何 莉 唐晶晶

广州市第一人民医院（广州510180）

右旋美托咪啶联合低浓度罗哌卡因腹横肌膜神经阻滞在老年患者阴式子宫切除术中的应用

何 莉 唐晶晶

广州市第一人民医院（广州510180）

目的 研究右旋美托咪啶联合低浓度罗哌卡因腹横肌膜神经阻滞在老年患者阴式子宫切除术中应用的有效性及安全性。方法 选择择期行阴式子宫切除术患者40例（ASAⅠ～Ⅱ级），随机分成两组，选择硬腰联合麻醉下手术，麻醉平面固定后以超声引导给予患者双侧腹横肌膜神经阻滞，Ⅰ组患者选用0.5μg/kg右旋美托咪啶+0.2%罗哌卡因，每侧20 mL，Ⅱ组以相同方法给予同量生理盐水。记录麻醉前（T0）、麻醉平面确定后（T1）、手术开始（T2）、牵拉子宫（T3）、术毕（T4）患者的HR、MAP、SpO2及NTI评分；评价并记录牵拉反应、术后认知功能障碍及谵妄的发生及患者舒适度及满意度。结果 两组患者一般情况无显著性差异（P＞0.05）；与I组相比，Ⅱ组HR在T3时刻有显著性降低，差异有统计学意义（P＜0.05），牵拉反应评价Ⅰ组评为优的患者个数明显多于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ组舒适度及满意度评定为优的患者个数明显多于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 右旋美托咪啶联合低浓度罗哌卡因腹横肌膜神经阻滞在老年患者阴式子宫切除术中应用是安全有效的。

右旋美托咪啶 腹横肌膜神经阻滞 阴式子宫切除术

硬腰联合麻醉下行阴式子宫切除术，术者通过阴道在盆腔深部操作，除了充分镇痛，还要求会阴部肌肉及子宫各韧带松弛，麻醉效果不完善时不仅影响手术操作，牵拉子宫及韧带时还可引起牵拉反应，往往给患者带来不同程度的痛苦体验，甚至心跳骤停，本研究拟观察应用右旋美托咪啶联合低浓度罗哌卡因腹横肌膜神经阻滞在老年患者阴式子宫切除术中应用的有效性及安全性，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究符合本院人体实验伦理委员会标准，选择2015年1月—2015年6月于我院择期行阴式子宫切除术患者40例（ASAⅠ～Ⅱ级），患者本人签署知情同意书。入选患者术前肝肾功能、凝血功能检查正常，无椎管内麻醉禁忌症，近期内未服用阿片类或苯二氮卓类药物且无药物滥用史，无窦性心动过缓或病窦综合征，年龄55～65岁，体重BMI指数＜30，随机分成两组，每组20人。

1.2 方法 所有患者均不给予术前药物，患者入手术室后常规进行心电监测，清洁额头皮肤后粘贴Narcotrend专用电极并连接监测仪，采用单通道模式，开放静脉通道，持续静脉滴注乳酸林格氏液，鼻导管低流量（2 L/min）吸氧（必要时面罩通气）。

麻醉选择L2-3腰硬联合麻醉，腰麻用药0.5%罗哌卡因2.5 mL，硬膜外用药：2%利多卡因，采用体表针刺法测定麻醉痛觉阻滞平面，调节并固定平面于T8左右。麻醉平面固定后，采用超声引导TAP阻滞，定位髂嵴、肋缘和腋中线水平，碘伏消毒局部皮肤，超声探头涂抹超声耦合剂后进行扫描，获得满意的TAP超声图像后使用20 G局麻针采用平面内技术进针，当穿刺针到达腹内斜肌和腹横肌间隙时回抽无血后，Ⅰ组患者注入0.5μg/kg右旋美托咪啶+ 0.2%罗哌卡因20 mL，并用同样方法进行对侧TAP阻滞；Ⅱ组以相同方法给予同量生理盐水。

Narcotrend监测仪通过采集分析即时脑电信号并自动分析后，将病人的麻醉/意识深度状态以0～100的NTI指数显示出来，并将NTI指数划分为6个阶段15个级别作为量化指标，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1，阶段A表示清醒状态；B是浅镇静状态；C是常规镇静状态；D是常规麻醉状态；E是深度麻醉状态；F阶段过度麻醉（爆发抑制），脑电活动逐渐消失。可以比较敏感的反应术中麻醉镇静深度的变化。

记录麻醉前（T0）、麻醉平面确定后（T1）、手术开始（T2）、牵拉子宫（T3）、术毕（T4）患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（ETCO2）及NTI评分（麻醉意识深度指数，0～ 100）。

评价并记录患者牵拉反应，牵拉反应评价：用Wong-Baker面部表情量表行牵拉反应评价，优：无牵拉，患者表情平静；良：有轻度牵拉，患者稍有皱眉及体动，有轻微上腹部不适反应或鼓肠；差：有明显牵拉痛，患者表情痛苦，大声呻吟，体动剧烈，有明显的恶心呕吐等上腹部反应及鼓肠，难以忍受。患者出现难以忍受的牵拉反应时予以静注芬太尼0.05 mg并观察效果，必要时予以丙泊酚静脉全麻。

术后24 h随访患者术后认知功能障碍及谵妄的发生，评定舒适度及满意度（以优、良、差三个等级来评定）。

1.3 统计方法 所有计量数据以均数±标准差（¯x±s）表示，用SPSS for windows 11.0软件包对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 两组患者年龄、体重、手术时间、出血量、补液量及硬膜外用药量组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般情况比较（¯x±s）

2.2 两组患者术中情况的比较 与Ⅰ组相比，Ⅱ组HR在T3时刻有显著性降低，差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅰ组NTI评分在T2及T3时刻低于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），其它数据的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术中情况的比较（¯x±s）

2.3 两组患者牵拉反应、舒适度及满意度的比较 两组患者牵拉反应评价I组评为优的患者个数明显多于II组，评为良的患者个数明显少于II组，其中I组没有牵拉反应评定为差的患者，此差异有统计学意义（P＜0.05）；I组舒适度及满意度评定为优的患者个数明显多于II组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 其他 两组患者均可在手术结束时唤醒送返病房；牵拉子宫时II组有2例患者出现恶心及上腹部不适，1例患者呕吐，1例患者出现心率降至50 bpm，静注阿托品后改善；术后两组患者均未发生术后认知障碍及谵妄。

3 讨 论

阴式全子宫切除术创伤小、出血少，术后恢复好，目前临床上多采用硬腰联合麻醉，既有腰麻阻滞完善、起效快的优势，又可以通过硬膜外导管连续给药，延长作用时间，同时满足术后镇痛的需要。但阴式全子宫切除术多应用于老年女性患者，老年患者多数合并有心血管疾病，而为了减少术中牵拉子宫时引起的会阴及腹部的不适感，常需要加大局麻药用量或者给予辅助用药如镇静药物、镇痛药物，对术中患者呼吸、循环系统干扰较大，且会增加术后苏醒延迟、术后认知功能障碍及谵妄的发生率［1-2］，因此，如何在保证安全的前提下达到理想的麻醉效果，是临床麻醉医生一直探讨的重点。

表3 两组患者各评价指标情况（χ2）

研究发现，超声引导下TAB阻滞，最大痛觉阻滞范围可达T4～L4，近年来，TAB技术逐渐推广应用于多种手术，如子宫切除术、剖宫产术、疝气手术、腹腔镜手术等及术后镇痛。而TAP联合椎管内麻醉不仅可以提供满意的麻醉及镇痛效果，并可最大程度地减少单一麻醉方法对心血管系统及呼吸系统的影响，减少并发症发生［3-4］。

右旋美托嘧啶（Dexmedetomidine）是一种高选择a2肾上腺素能受体激动剂，与可乐定相比有不少优点，实验证明，给予小剂量DEX维持泵注，术中出现低血压、心动过缓事件少，无恶心、呕吐发生，患者满意度高。另有试验发现，Dex可以降低围术期患者心肌损伤细胞因子的水平，减少冠状动脉的收缩，起到心脏保护的作用［5-7］。亦有多项研究证明DEX可以减少脑组织缺血缺氧性损伤，提高患者的认知分数，有效降低老年患者术后认知功能障碍和谵妄的发生［8-9］，同时术中应用右美托咪定可改善局麻药外周神经阻滞及椎管内镇痛效果［10］。总而言之，Dex可使患者达到良好的镇静且易于唤醒，有镇痛作用又不抑制患者的呼吸，维持血流动力学稳定，预防心肌损害，对患者术后早期恢复认知功能及预防谵妄均有积极的影响。

因此，本临床实验通过在Narcotrend监测下观察对比右旋美托咪啶联合低浓度罗哌卡因腹横肌膜神经阻滞在老年患者阴式子宫切除术中应用对牵拉反应的影响，从而评价其有效性及安全性。

由我们的研究结果可以看出，Ⅰ组患者没有出现明显的牵拉反应，术中心率、血压趋于稳定，波动较小，术中监测患者NTI指数稍低于Ⅱ组，舒适度及满意度高于II组，术后未发生认知障碍及谵妄。

相比其他辅助用药，研究显示咪达唑仑对呼吸有一定的抑制作用，丙泊酚对老年患者具有一定的呼吸、循环抑制作用，芬太尼会引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影响通气，同时研究认为阿片类镇痛药、丙泊酚、苯二氮卓类药物是术后谵妄的诱发因素［11-12］，其他还有哌替啶、异丙嗪等虽然都具有催眠、镇痛、镇吐作用，但同样也存在一定的呼吸抑制作用，相比之下，神经阻滞相对于全身静脉用药的优势就更为突出。

另外右旋美托咪啶持续输注一段时间后可引起心率减慢，在我们试验中对牵拉反应引起的心动过缓提高了警惕，但研究中并未出现严重的心动过缓，我们认为这Dex对牵拉反应很好的抑制作用及Dex的循环稳定作用都有关系。术后没有患者出现认知障碍及谵妄，与以往的研究结果相符，但由于我们的样本量较小，尚需进一步探讨研究。

总之，右旋美托咪啶联合低浓度罗哌卡因腹横肌膜神经阻滞在老年患者阴式子宫切除术中应用是安全有效的。

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Effect of ultrasound-guided subcostal transverses abdom inis p lane block w ith dexmedetom idine and low-concentration ropivacaine in elder vaginal hysterectomy

He Li，Tang Jingjing.Guangzhou First People's Hospital，Guangzhou 510180，China

Objective To observe the effectiveness and safety of ultrasound-guided subcostal transverses abdominis plane block with dexmedetomidine and low-concentration ropivacaine in elder vaginal hysterectomy. M ethods Forty scheduled for vaginal hysterectomy（ASAⅠ～Ⅱ）were randomly assigned to 2 groups.All patients

spinal anesthesia，and ultrasound-guided subcostal transverses abdominis plane block then，GroupⅠ：0.5μg/kg dexmedetomidine and 0.2%ropivacaine 20 mL for each side，and saline was used for GroupⅡ.HR、MAPSpO2and NTIscale were recorded at the time points of preanesthesia（T0），confirmation of anesthesia plane（T1），beginning of surgery（T2），pulling uterus（T3），surgery end（T4）. Effect of dragging reaction，POCD and delirious and degree of comfort and degree of satisfaction of patientswere valuated. Results The general condition did not differ between the two groups（P＞0.05）.Compared to GroupⅠ，HR of GroupⅡat the time point of T3 was significant lower（P＜0.05），number of patients with excellent dragging reaction of GroupⅠwas significant higher（P＜0.05）and patients of GroupⅠweremore comfortable and satisfied than patinents of GroupⅡ（P＜0.05）. Conclusion Ultrasound-guided subcostal transverses abdominis plane block with dexmedetomidine and low-concentration ropivacaine is effective and safe for vaginal hysterectomy in elderly female.

Dexmedetomidine；Transverses abdominis plane block；Vaginal hysterectomy

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.012

2016-02-19）