袁毅，严松，黄兰，熊曼，舒从科，徐平，汪国友，扶世杰

(1．四川医科大学附属中医医院骨科，四川　泸州　646000; 2．铜仁市思南县人民医院，贵州　铜仁　565100)

10例肩袖钙化性肌腱炎的关节镜治疗体会

袁毅1，严松2，黄兰1，熊曼1，舒从科1，徐平1，汪国友1，扶世杰1

(1．四川医科大学附属中医医院骨科，四川泸州646000; 2．铜仁市思南县人民医院，贵州铜仁565100)

目的:探讨关节镜治疗肩袖钙化性肌腱炎的手术方法和临床效果。方法:对10例肩袖钙化性肌腱炎患者行关节镜下钙化灶清理术。术前均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片，10例患者均行MRI检查。所有患者均行关节镜下钙化清理术，3例行肩峰成形术，1例行肩袖修复术。分别在术前和最终随访时采用VAS疼痛评分、Constant－Murley评分进行疗效评价。结果:随访时间1～4年，平均32个月，10例术后病情均显著缓解，VAS疼痛评分由术前8.2±0.8分降至术后末次随访时1.4±0.6分(P＜0.01)，Constant－Murley评分由术前41±10.5分增加至末次随访时91±5.5分(P＜0.01)。所有患者均未发生严重并发症。术后X线片显示1例患者钙化灶有少量残留，但症状消失，12个月后残留钙化物吸收。结论:关节镜下钙化灶清理术有较多优点，是治疗肩袖钙化性肌腱炎的有效方法。

肩袖肌腱炎;钙化性;关节镜

优先数字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151113.1236.012．htm l

肩袖钙化性肌腱炎是引起肩关节疼痛的常见疾病，其发病率为20%～27%，约90%发生在冈上肌腱，好发于40～50岁从事轻微劳动的人群。慢性发病者症状较轻微，仅感肩关节局部活动时轻度针刺感;急性发病者临床症状较重，肩部疼痛剧烈，功能受限，严重影响患者日常生活和工作。多数患者通过使用非甾体抗炎药止痛，痛点局部封闭及物理治疗可获得较满意的效果。对于保守治疗无效的患者手术清除肩袖钙化灶是有效的治疗方法。以往多采用开放手术清除病灶，随着关节镜技术的不断发展，近年来我们采用肩关节镜清除肩袖钙化灶，取得较满意的疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共10例，其中:男2例，女8例;年龄35～67岁，平均48岁;左侧3例，右侧7例，涉及优势侧7例。患者肩关节疼痛3个月至3年，平均12个月;患肩均有疼痛，6例疼痛剧烈，夜间影响睡眠，肩峰下滑囊、肩袖部位压痛明显;肩关节外展、前屈、后伸及旋转均明显受限。术前均行肩关节正位、冈上肌出口位X线片及MRI检查，影像学检查根据Bigliani肩峰分型标准显示，Ⅰ型6例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例;肩部X线片检查显示肩峰下或偏外侧的滑囊内肩袖区域有一个或数个椭圆形或长条形的高密度云雾状钙化影; MRI检查提示均无明显肩袖撕裂。钙化灶位于冈上肌腱内4例，冈上肌腱表面4例，冈上、冈下肌腱交界处1例，冈下肌腱内1例。所有患者均在术前口服非甾体类抗炎药、局部封闭、理疗等保守治疗1～3个月无明显缓解。肩关节疼痛采用视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)评分，肩关节活动度及肩关节功能采用Constant－Murley评分标准评分。

1.2手术方法全身麻醉，采用“沙滩椅”半坐卧位，手术台头侧抬高约60°。建立后侧关节镜入路，探查盂肱关节:关节镜由后方入路进入(肩峰后外角下方2 cm，内侧1 cm)。建立前方入路(肩峰前外角下方2 cm)，检查肱二头肌腱长头、盂唇、关节软骨有无合并损伤;探查肩袖关节面，观察有无色泽改变，肩袖钙化性肌腱炎通常在受累关节面存在“草莓斑”状炎性充血点，本组10例均以此判断钙化灶的位置。用硬膜外针在钙化灶处穿刺，通过针芯穿入PDS－Ⅱ线标记。探查肩峰下间隙，使用刨削器彻底清除增生滑膜组织，顺标记线确定钙化灶的位置。用较小直径的刨削器清除钙化灶。大多数情况下不需修补肩袖，但对于钙化灶巨大、清理过程中造成肩袖破损大于1～1.5 cm的需行肩袖修补术。本组中1例患者进行肩袖修补。对术前X线片提示Ⅱ型、Ⅲ型肩峰，术中发现肩峰下狭窄、骨赘、有肩峰撞击征象的行肩峰成形术。

1.3术后处理术后复查X线片，局部冰敷，口服非甾体类抗炎药止痛，指导患者早期开始被动活动锻炼，可在健肢的帮助下被动外展上举、内收、后伸、内外旋，并逐渐加大活动范围，锻炼时要求弧度大，动作慢。术后3 d局部肿胀消退即开始主动活动，术后2周内争取达到正常范围。行肩袖修补术的患者，在术后4周开始主动活动。患肢肩袖和三角肌渐进性力量训练需持续2～3月，行肩峰成形术患者锻炼中避免形成肩峰撞击的角度。

1.4统计学处理分别记录患者术前及术后疼痛、日常生活活动水平、肩关节各方向活动范围、肌力，并行VAS疼痛评分及Constant－Murley评分。对术前、术后数据行配对t检验。

2　结果

2.1术中所见关节镜检查示冈上肌腱内4例，冈上肌腱表面4例，冈上、冈下肌腱交界处1例，冈下肌腱内1例。

2.2疗效本组10例患者术后疼痛即明显好转或消失，住院时间5～10 d，平均7 d。所有患者均未发生严重并发症。术后随访1～4年，平均32个月，术后全部获得随访。术后X线片显示10例中9例钙化点完全消失，1例钙化点少许残存，术后12个月复查X线片显示残留钙化物消失，经随访该患者最终结果良好。所有病例均在治疗前及最后1次随访时进行VAS疼痛评分、Constant－Murley评分，结果详见表1。

表1　手术前后肩关节疼痛、功能评分比较

术后VAS评分和Constant－Murley评分与术前比较都具有显著性差异。

3　讨论

肩袖钙化性肌腱炎是导致肩关节疼痛的常见疾病，其发病机理尚不清楚［1］。术前完善影像学检查是必不可少的，X线片表现与临床症状不一定呈正相关。有的患者X线片显示严重，但不一定产生疼痛等症状。对出现症状的肩袖钙化性肌腱炎的治疗，常用的方法有非甾体抗炎药止痛、局部理疗、痛点封闭。非手术治疗无效或疼痛剧烈者常需手术治疗。近年来，辅助超声引导下穿刺治疗、冲击波治疗等新治疗方法也取得一定的疗效。如Sabeti等［2］进行的一项前瞻性研究显示，在关节镜清理术中辅助超声波定位较传统关节镜手术定位更准确，且可减少电离辐射，缩短手术时间，减少传统手术的穿刺次数。Kachewar等［1］指出，当保守疗法不能有效减轻疼痛和其他症状时，使用体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)治疗，可有效缓解疼痛和改善功能，有时甚至可获得外科手术相似的疗效。但关于体外冲击波疗法治疗的疗效尚存争议，如Lorbach等［3］对1997—2004年行关节镜手术的65例患者行回顾性研究显示，术前行体外冲击波治疗的24例患者术后疗效与未行体外冲击波治疗的患者无显著性差异。大多数患者采用保守治疗可取得较满意疗效，但是仍有约10%的患者疗效较差。Wittenberg等［4］对100例肩袖钙化性冈上肌腱炎的患者，分别行手术治疗和保守治疗，发现手术治疗组比保守治疗组具有更好的中期疗效，且保守治疗组患者主观不适和功能障碍持续更长的时间才能缓解。开放手术或关节镜下清理术是可供选择的方式，可使患者的临床症状改善达80%～100%［5］。

我们以往对肩袖钙化性肌腱炎多采用口服药物、理疗、封闭等治疗，部分患者取得了较满意效果。对采用上述保守治疗无效的患者，曾采用开放手术清除病灶，术后患者疼痛、功能受限等明显改善，但开放手术切口长度常大于5～7 cm，且术中需切开三角肌、关节囊等软组织。术中对肩关节的观察范围有限，常规手术器械对组织破坏较大，术后炎症反应重，患者难以耐受疼痛，部分患者不愿遵循术后康复指导手册行有效的康复训练，无效或延迟康复训练可使患者术后并发粘连性肩关节囊炎，难以达到预期的临床效果。因此近年来肩关节镜微创手术因可有效清除病灶，又对患者损伤小、利于患者康复而备受青睐。

在行关节镜手术前，需充分术前准备以确定钙化区域的位置、大小。术前应拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片，有条件者行MRI检查进一步明确其位置，了解有无肩袖损伤，全面评估肩关节病变情况。

本组1例患者术后遗留少量钙化斑，术后患者功能恢复尚可，至术后12个月钙化灶在X线片上已不显示，提示钙化灶可能缓慢吸收，但这并不意味着术者可以刻意保留少许钙化灶。笔者认为对于可以清除的钙化灶应尽量清除。对于是否行肩峰成形目前仍有争论。在这次临床研究中，采用的方法是术中观察肩峰下表面有无撞击表现，如存在毛糙、纤维化等撞击表现，术前冈上肌出口位X线片Ⅱ型、Ⅲ型肩峰者，则行肩峰成形术。

肩关节镜是一项近年来发展迅速的微创技术，术者通过关节镜可直接观察肩峰下间隙有无增生退变、肩峰下滑囊有无炎性改变及有无肩袖撕裂等，可在明确诊断的同时行手术治疗。肩关节镜手术只需在肩关节前后各取长约0.5 cm切口即可穿刺进入肱盂关节及肩峰下滑囊，对三角肌、关节囊等各层组织损伤小，术后可早期愈合。而且关节镜可放大病灶数倍，有利于清楚观察病灶，清除钙化灶的同时尽可能减少对周围组织的损伤。术后患者整体VAS评分较开放手术低，患者在口服非甾体类抗炎药止痛的情况下即可耐受功能锻炼，有效地防止术后患者因疼痛拒动，减少粘

连性肩关节囊炎的发生。关节镜治疗肩袖钙化性肌腱炎因其损伤小，康复快，临床效果满意，已逐步取代开放手术成为首选治疗方案。

［1］KACHEWAR SG，KULKARNI DS．Calcific tendinitis of the rotator cuff:a review［J］．J Clin Diagn Res，2013，7(7): 1482－1485．

［2］SABETIM，SCHMIDT M，ZIAIP，et al．The intraoperative use of ultrasound facilitates significantly the arthroscopic debridement of calcific rotator cuff tendinitis［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2014，134(5):651－656．

［3］LORBACH O，KUSMA M，PAPE D，et al．Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical results of arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulder［J］．Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2008，16(5):516－521．

［4］WITTENBERG RH，RUBENTHALER F，WOLK T，et al．Surgical or conservative treatment for chronic rotator cuff calcifying tendinitis—amatched－pair analysis of 100 patients［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2001，121(1/2):56－59．

［5］LOUWERENS JK，SIEREVELT IN，VAN NOORT AA．Evidence forminimally invasive therapies in themanagementof chronic calcific tendinopathy of the rotator cuff:a systematic review and meta－analysis［J］．Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2014，23(8):1240－1249．

R686.1

B

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.021

扶世杰，270483309@qq．com

2015－03－09)