刘明全，李国庆

(1．新疆医科大学，新疆　乌鲁木齐　830000;2．新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科，新疆　乌鲁木齐　830000)

房颤患者左心耳结构功能的改变与左心耳血栓形成的关系探讨

刘明全1，李国庆2

(1．新疆医科大学，新疆乌鲁木齐830000;2．新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科，新疆乌鲁木齐830000)

目的:探讨心房颤动(房颤)患者左心耳的形态结构，左心耳的功能改变与左心耳血栓形成的关系及临床意义。方法:采用经食管三维超声心动图检测114例房颤组患者及54例对照组的左心耳开口面积(LAA－O)、左心耳长径(LAA－L)、左心房容积(LA－V)、左心耳容积(LAA－V)、左心耳血流速度(LAA－v)及左心耳射血分数(LAA－EF)。进一步将房颤组分为无自发显影组(NSEC组)、自发显影组(SEC组)及血栓组(TH组)3个亚组。并将各指标与对照组进行比较，同时观察房颤各亚组之间指标变化，并进行统计学分析。结果:房颤患者的左心耳开口面积、左心耳长径、左心房容积、左心耳容积均高于非房颤患者。房颤患者的左心耳血流速度、左心耳射血分数低于非房颤患者。房颤组组内各观察指标有以下变化:TH组左心耳容积、左心耳开口面积及左心房容积大于NSEC组(P＜0.05);3组间左心耳长径、左心耳射血分数有显著性差异(P＜0.05);TH组及SEC组左心耳血流速度明显小于NSEC组(P＜0.05)。结论:房颤患者左心耳内血栓形成与左心耳的结构以及功能改变密切相关。

心房颤动;血栓形成;射血分数

优先数字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151228.1653.004．htm l

心房颤动(atrial fibrillation，AF)简称房颤，是目前临床上常见且危害严重的心律失常之一，其发病随年龄的增长而增高。随着我国人口老龄化，房颤的防治作为一个难题更加突出。左心耳是妊娠第3周形成的左心房原始胚胎芽的残余物，是左心房向右前下方延伸的突出部，是房颤患者心房内最易形成血栓的部位。许多研究表明栓塞性脑卒中的发生大多继发左心耳内血栓的形成及血栓的脱落。本研究利用经食管实时三维超声心动图(real－time three－dimensionaltransesophageal echocardiography，RT3D－TEE)从左心耳的形态结构及功能改变来对房颤患者血栓形成机理进行探讨，以期为房颤患者临床治疗进行指导提供依据。

1　对象与方法

1.1对象及分组选择2014年1—7月在新疆维吾尔自治区人民医院住院治疗、资料完整的房颤患者114例作为房颤组(AF组)，患者平均年龄61.1±10.9岁。所有患者经胸超声心动图排除瓣膜性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病和(或)心肌炎、肺心病、特发性心房颤动，均为非瓣膜性房颤患者。AF组进一步分为无自发显影组(NSEC组)、自发显影组(SEC组)和血栓组(TH组)，其中:NSEC组78例，SEC组21例，TH组15例。记录患者年龄、身高、体质量。患者在接受RT3D－TEE检查前均知情同意并签字。同期在新疆维吾尔自治区人民医院门诊及心内科体检排除房颤及瓣膜疾病的非房颤患者54例作为对照组，患者平均年龄54.8±13.7岁。

1.2仪器与方法采用Philips彩色多普勒超声诊断仪:X7－2t经食管矩阵实时三维探头，频率2.0～7.0 MHz;S5－1二维探头，频率1.0～5.0 MHz;配有分析QLab分析软件的超声工作站。所有患者TEE检查前均先接受胸超声心动图、常规心脏彩超及心功能检查。患者手术前禁饮禁食4 h，术前5～10 min口服利多卡因胶浆液局部麻醉。患者取左侧卧位，连接胸前三导联心电图，口腔放置咬口器，经食管插入探头距门齿约30～35 cm处，探头晶片旋转在0～180°之间，获得一个完整连续成像扫描，清晰显示左心房及左心耳。打开左心耳的实时三维图像，在QLab软件及3DQ插件下对其进行分析。在左心耳冠状面测量左心耳长径(left atrial appendage length，LAA－L)及左心耳血流速度(left atrial appendage velocity，LAA－v)，左心耳开口切面测量左心耳开口面积(left atrial appendage orifice area，LAA－O)，在冠状面、矢状面上描绘左心耳内膜，测得左心耳容积(left atrial appendage volume，LAAV)。使LAA被islice线完全分割成若干个间距相等横断面，描记每层横断面LAA的面积，测量每个横断面之间的间距，并最终计算出左心耳收缩末容积和舒张末期容积，由容积导出左心耳射血分数(left atrial appendage ejection fraction，LAA－EF)。以上测得的内径、面积及容积均用体表面积校正。

1.3统计学处理所得数据采用SPSS17.0统计软件包进行处理，采用Pearson进行相关分析，分别采用t检验及ANOVA检验。

2　结果

2.1AF组与对照组各参数比较结果详见表1。

表1　AF组与对照组各参数比较

房颤患者左心耳开口直径及左心耳长径均大于正常窦性心律者;左房容积较非房颤者扩大;随着左房压力的增加，左心房和左心耳均通过增大内径及增强主动收缩力来缓解压力，左心耳体积扩大、左心耳射血分数及最大排空血流速度的减低提示左心耳通过加强收缩以增强左心房排空难以实现。

2.2AF组各亚组各参数比较结果详见表2。

表2　AF组各亚组各参数比较

尽管房颤时左心耳的功能均受到损害，但程度不同。在已有血栓形成或有血栓形成倾向的患者中，左心耳功能的下降更为明显。

3　讨论

卒中是心房颤动患者致残、致死的主要并发症。流行病学资料显示，世界范围内每年约有1 500万人罹患卒中，其中15%～20%归因于房颤［1］。研究提示，非瓣膜性房颤中90%的心房血栓来自左心耳［2］。在正常窦性心律下，左心耳具有正常的收缩力，房颤时左心耳失去了有效的规律收缩，随之代替的是左心耳的纤颤，左心耳的内向运动难以引起足够的左心耳排空，左心耳较正常患者明显扩大，射血分数明显减少［3］。在这一过程中，血流速度及左心耳各壁运动速度均降低，左房与左心耳结构与功能变化呈线性负相关［4］。

左心耳功能减退以及左心耳特殊的解剖结构是左心耳血栓形成的重要诱因。心耳功能状态对房颤患者是否发生左心耳血栓及血栓栓塞有一定预测价值。

Mügge等［5］认为，左心耳血流速度＜25 cm/s的患者自发显影的发生率明显增高。严重的左心耳功能障碍使血栓的发生率明显增高。对脑梗死患者的左心耳功能分析结果显示与左心耳血流速度较高的患者相比，左心耳最大排空血流速度≤20 cm/s者发生脑梗死的危险系数将增加2.6倍［6］。

房颤患者左心耳血栓的形成是一个多因素参与的过程，随着医学科学水平的发展和对房颤研究的深入，近年来越来越多的证据表明房颤患者血栓的形成可能与心房重塑、炎症、血管内皮损伤、血小板激活、凝血酶增加等因素的共同参与有关［7］。房颤患者血液中C－反应蛋白(CRP)、血管性血友病因子(VWF)、血小板膜活化糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物，D－二聚体(D－dimer)等分子标志物水平均显著升高［8］。房颤患者发生血栓栓塞的病理生理学仍不十分明了，其形成机理复杂，有待进一步深入研究。

［1］AL－SAADY N M，OBEL O A，CAMM A J．Left atrial appendage:structure，function，and role in thromboembolism［J］．Heart，1999，82(5):547－554．

［2］SIEVERT H，LESH M D，TREPELS T，et al．Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in high－risk patients with atrial fibrillation:early clinical experience［J］．Circulation，2002，105(16):1887－1889．

［3］LEITH?USER B，PARK JW．Cardioembolic stroke in atrial fibrillation－rationale for preventive closure of the left atrial appendage［J］．Korean Circ J，2009，39(11):443－458．

［4］程仁力，王志荣，张澍，等．心房颤动患者左心房血栓形成机制的初步研究［J］．蚌埠医学院学报，2012，37(9):1053－1055，1058．

［5］MüGGE A，KüHN H，NIKUTTA P，et al．Assessment of left atrial appendage function by biplane transesophageal echocardiography in patients with nonrheumatic atrial fibrillation:identification of a subgroup of patients at increased embolic risk［J］．J Am Coll Cardiol，1994，23(3):599－607．

［6］ZABALGOITIA M，HALPERIN J L，PEARCE L A，et al．Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation．Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Investigators［J］．JAm Coll Cardiol，1998，31(7):1622－1626．

［7］MIHM M J，YU F S，CARNES C A，et al．Impaired myofibrillar energetics and oxidative injury during human atrial fibrillation［J］．Circulation，2001，104(2):174－180．

［8］KIECHL S．Stroke prevention in atrial fibrillation－－transfer of study results to the practice［J］．Wien Klin Wochenschr，2004，116(24):817－819．

Research on Thrombosis Princip le of Left Atrial Appendage in Patients w ith Atrial Fibrillation

LIU Mingquan1，LIGuoqing2
(1．Xinjiang Medical University，XinjiangWulumuqi 830000，China;2．Xinjiang Uygur Autonomous Region People＇s Hospital of Cardiovascular Internal Medicine，Xinjiang Wulumuqi 830000，China)

Objective:To investigate the relationship between left Atrial appendagemorphology and function changes of left atrial appendage(LAA)thrombosis in patients with atrial fibrillation(AF)．M ethods:114 patients with AF and 54 controls were examined with real－time three－dimensional transesophageal echocardiography(RT3D－TEE)．Left atrial appendage length (LAA－L)，orifice area(LAA－O)，volume(LAA－V)and left atrial appendage velocity(LAA－v)，left atrial volume(LAV)，left atrial appendage ejection fraction(LAA－EF)were observed and compared with those of the contral group．AF patients were divided into no spontaneous contrast subgroup(NSEC)，spontaneous subgroup(SEC)and thrombus subgroup(TH)．Thoses indicators were also observed between NSEC，SEC and TH subgroup．Date were calculated and analysised．Results:Values of LAA－L，LAA－0，LAA－V，LA－V were statistically higher in patientswith AF than in patientswith non－AF，but LAA－v，LAAEF were Lower in patients with AF than in patients with non－AF．LAA－O，LAA－v and LA－V in TH subgroub were higher than in NSEC subgroub(P＜0.05)．LAA－L and LAA－EF of the three subgroups were different from each other(P＜0.05)，LAA－v of TH and SEC subgroups were lower than that of NSEC subgroup(P＜0.05)．Conclusion:Thrombosis in AF is closely related with themorphology and function changes of LAA．

atrial fibrillation;thrombosis;ejection fraction

R541.7+5

A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.011

李国庆，Email:xjlqg@vip.163．com

2015－06－01)