闫虎维, 李 德, 段毓玮, 王秀根

(太原市中心医院普通外科二组，太原 030001； *通讯作者，E-mail：rootwxg@163.com)



Dubin-Johnson综合征1例报道并文献复习

闫虎维, 李 德, 段毓玮, 王秀根

(太原市中心医院普通外科二组，太原 030001；*通讯作者，E-mail：rootwxg@163.com)

Dubin-Johnson综合征; 高胆红素血症; 黄疸

Dubin-Johnson综合征(DJS)又称慢性特发性黄疸，由Dubin和Johnson于1954年首先报道[1]，是一种少见的以慢性持续性或间歇性黄疸为临床特点的常染色体隐性遗传病[2]。单纯DJS临床表现症状轻微，预后良好。DJS发病率低，临床少见，相关文献报道较少，现笔者将临床所见1例DJS病例进行报道并对相关文献进行复习，以指导临床。

1 病例资料

患者，女性，27岁，已婚，汉族。主因“间断上腹部不适，伴腰背部酸困3年”入院。患者于2012年(24岁)始无明显诱因出现上腹部不适，伴腰背部酸困不适，不伴发热、乏力，不伴反酸、呃逆，不伴腹痛、腹泻、便秘，无陶土便及瘙痒等，曾行腹部超声检查，诊断“胆囊结石”，间断口服“金胆片，3次/d，5片/次”。2015年11月始出现间断右上腹绞痛，向肩胛间区放射，伴恶心，不伴发热、寒战，不伴腹胀及腹泻，近期无体重减轻，为求诊治入住我院。入院体格检查：生命体征平稳，全身浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤色泽正常，双侧巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，下腹部可见一长约20 cm横行手术瘢痕(既往剖宫产手术史)，腹软，右上腹轻度压痛，未及肌紧张及反跳痛，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，未触及包块，肠鸣音正常。余未及异常。

入院后完善相关辅助检查，实验室检查示：血、尿、便常规均无异常；ALT 13.7 U/L，AST 13.8 U/L，GGT 16 U/L，ALP 21 U/L，TBIL 64.2 μmol/L，DBIL 41.6 μmol/L，IBIL 22.6 μmol/L，HBsAb(+)，HBsAg、anti-HBc、anti-HCV、梅毒抗体、艾滋抗体均阴性。腹部彩超示：胆囊形态正常，大小约7.8 cm×1.5 cm，壁毛糙增厚，囊内可探及数个团状强回声，较大者直径约1.7 cm，后方伴声影，移动不明显，胆总管不宽。核磁共振胰胆管造影(MRCP)：管道系统走形自然，肝内、外胆管未见扩张，胆总管直径约0.6 cm，胆囊体积缩小，壁增厚，腔内见结节样充盈缺损影。

患者胆囊结石诊断明确，符合胆囊切除手术适应证，完善术前准备后，行腹腔镜下胆囊切除术。术中见(见图1)：胆囊大小约7 cm×3 cm×2 cm，张力不高，胆囊壁增厚，表面明显充血水肿，胆囊与周围组织无明显粘连，胆囊管宽约为0.2 cm，胆总管约为0.7 cm。肝脏呈棕黑色，质软，表面光滑。术中于肝尾叶留取一大小约1 cm×1 cm×0.5 cm的肝脏标本送病理检查。术后解剖见胆囊内数枚黄绿色结石。

图1 患者术中腹腔镜下可见肝脏呈棕黑色

术后追问病史，患者诉自幼双侧巩膜轻度黄染，无皮肤瘙痒等症状，否认肝炎等传染病史，否认毒物接触史。其父母、兄长及儿子均无相似病史及症状，其父母及兄长追查肝功，均未见异常。病理回报：肝小叶中央部肝细胞内可见粗大棕褐色颗粒沉积(见图2)。结合患者病史、实验室检查及病理检查考虑诊断Dubin-Johnson综合征(DJS)、胆囊结石。

患者术后恢复好，无发热，正常饮食后未诉腹部不适，术后第5日复查肝功：ALT 32.9 U/L，AST19.8 U/L，GGT 22 U/L，ALP 16 U/L，TBIL 53.3 μmol/L，DBIL 58.0 μmol/L，IBIL 15.3 μmol/L。随访3月，患者除双侧巩膜仍轻度黄染外无特殊不适。

图2 患者术后病理组织切片

2 讨论

自1954年Dubin和Johnson首先报道DJS以来，该病被陆续报道，目前认为DJS是一种常染色体隐性遗传病，与多元耐药相关蛋白(MRP2)/小管多元特异性有机阴离子蛋白(cMOAT)基因突变有关。迄今已报道的Dubin-Johnson综合征相关的MRP2基因突变多达20余种，突变类型繁杂，位点各异[2]。患者常染色体位于10q24的MRP2基因发生突变导致肝细胞中结合胆红素及其他非胆汁酸有机阴离子向毛细胆管排泄障碍[3-5]，结合胆红素返流入血，从而引起血清结合胆红素增高[6]，临床表现为黄疸。该病症状轻微，以持续性或间歇性轻中度皮肤、巩膜、小便发黄为主，可伴有腹痛、乏力、纳差，肝脾肿大少见，无皮肤瘙痒。DJS患者实验室检查：①肝功：结合胆红素轻度增高；②磺溴酞钠(BSP)试验：45 min的滞留量正常或者轻度增高，但90 min和120 min的滞留量高于45 min时的数值；③肝内粪卟啉代谢异常，尿粪卟啉第Ⅰ和第Ⅲ异构体比例倒置；④口服胆囊造影剂胆囊不显影或显影很淡。肝脏活检是诊断DJS的重要而有效的方法[7]。亦有学者倾向于无创检查，Strassburg[8]不推荐肝活检用于诊断，可以依据尿粪卟啉异构体测定和肝酶正常的胆红素特点诊断。该病病理表现为：半数患者肝脏肿大，肝脏呈暗黑色或墨绿色，肝组织结构正常，肝细胞胞质内出现大量棕褐色色素颗粒沉着，以小叶中央区居多[9]。色素颗粒被认为可能是脂褐素或黑色素。临床上，DJS诊断需要与病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝炎、肝含铁血红素沉着症、良性家族性复发性胆汁淤积症及Rotor综合征等疾病鉴别。对于单纯DJS，并不需要特殊治疗，预后良好，有报道称口服避孕药、妊娠、并发其他疾病、手术、饮酒及劳累可诱发DJS患者症状加重。DJS与胆囊结石之间相互作用尚无报道，亦难以确定。

本例患者以胆囊结石收住入院，入院检查排除病毒性肝炎、溶血性黄疸及肝内外梗阻引起的淤积性黄疸。评估患者一般情况及明确手术指征后行胆囊切除术，术中探查发现肝脏呈棕黑色，结合患者症状、体征、高胆红素血症、胆管无明显扩张及病理结果，考虑诊断DJS。患者曾间断口服金胆片治疗，金胆片用于胆石症的临床治疗[10]，鲜见引起药物性肝损害的报道，根据药物性肝损伤发病特点及病理特点可以排除金胆片引起药物性肝损伤。病理结果回报符合DJS疾病特点。临床工作中，对于反复以结合胆红素升高为主而转氨酶正常，又无胆管阻塞及其他肝病的情况应及时肝脏穿刺活检以确定是否为DJS[11]，考虑到肝穿刺活检为有创检查，可以先行胆囊造影、尿粪卟啉异构体检测以排除诊断。

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闫虎维，男，1986-02生，硕士，住院医师，E-mail：huhuhuweiweiwei@163.com

2016-05-18

R596.1

B

1007-6611(2016)09-0877-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.024