何东杰， 周苏娜， 张琰君， 常 浩， 崔耀友， 梁 军

(第四军医大学第二附属医院放射治疗科，西安 710038；*通讯作者，E-mail：liangjun1964@126.com)



三维适形治疗视网膜母细胞瘤2例报告

何东杰， 周苏娜， 张琰君， 常 浩， 崔耀友， 梁 军

(第四军医大学第二附属医院放射治疗科，西安 710038；*通讯作者，E-mail：liangjun1964@126.com)

视网膜母细胞瘤； 适形放射治疗

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是一种儿童最常见的眼内恶性肿瘤，病因仍难以确定，其发生可能与肿瘤抑制基因RB等位基因的失活有关。目前多样化的临床治疗可以提高患者的生存率及局部控制率，治疗的优先顺序是预防转移，减少长期的二次肿瘤的风险，保护眼睛，保存视力。对于RB晚期患者，三维适形放射治疗(three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)作为一种可选择性的外照射治疗手段，其主要的目的是消除肿瘤并减少正常组织的损伤，提高患者的生活质量。在此我们报道2例选择三维适形外照射治疗的视网膜母细胞瘤患者，以提高我们对适形放射治疗该病的认识。

1 病例报告

例1，患者，女性，4岁，2014年1月在北京某医院经病理确诊为“双眼视网膜母细胞瘤”。2014-03-11在该院行双眼视网膜母细胞瘤经导管眼动脉灌注化疗术，术程顺利，术后恢复较好。2014年4月和9月在我院行全身静脉化疗2次，方案：长春新碱+卡铂+依托泊苷，化疗顺利，病情稳定。2014-05～2014-12在我院行多次双眼视网膜母细胞瘤动脉化疗术，术程顺利，术后恢复较好。2015年6月患者出现双眼肿胀，复查双眼眶MRI示：双侧眼球内占位性病变，考虑视网膜母细胞瘤，右眼球病变侵犯右侧眼环、右侧外直肌、下直肌及上直肌，左侧晶状体改变，考虑左眼球肿瘤侵犯。患者家属未在意，遂在我院眼科给予滴眼液抗炎治疗，治疗后肿胀好转。2015年10月患者再次出现右眼肿胀，并逐渐增大，2016年1月1日在我院复查眼眶MRI示：右侧眼球改变与2015年6月24日比较肿块明显较前增大，累及范围扩大，左侧眼球较前缩小。于2016-01-06～2016-02-03在我科行双眼眶病灶适形照射，放疗处方剂量为DT40 Gy/20次，5次/周。放疗结束时病灶缩小，放疗后1月病灶基本消失(见图1)，患者拒绝行影像学检查。放疗结束5月余，电话随访患者一般情况可，患儿家属诉局部病灶未见复发，未再进一步检查及治疗。

图1 患者1放射治疗前后肿块变化

例2，患者，女，5岁，2014年1月因左眼球肿瘤在西安市医院行左眼肿瘤切除术，术后病理示：

视网膜母细胞瘤。2014年5月发现左耳后花生大小肿块，2014年12月行左侧颈部包括切除+左眼内肿瘤切除术，术后病理示：颈部包块及左眼眶切除组织均为视网膜母细胞瘤。2015-01～2016-02行8周期化疗，方案：长春新碱+卡铂+依托泊苷，化疗顺利。2016年2月因颈部淋巴结肿大，再次复查颈部MRI示：左侧头颈外侧及双侧颈部淋巴结较前增大、增多，左眼眶外侧壁病变较前增大，考虑肿瘤复发、进展。2016-03-01～2016-04-05在我科行眼眶病灶及颈部淋巴结转移病灶适形放射治疗，放疗处方剂量为DT 50 Gy/25次，5次/周，放疗结束时病灶明显缩小(见图2，3)。放疗后3月余患者来科复查，颈部包块基本消失，但是未进行影像学检查。

图2 患者2放射治疗前后外观对比

图3 患者2放射治疗前后CT对比

2 讨论

视网膜母细胞瘤全世界每年新增病例为7 000-8 000例[1]，在美国视网膜母细胞瘤的5年生存率为97%[2]，早期诊断、早期治疗可以提高生存率与局部控制率，根据肿瘤的部位、分期等进行治疗，诸如摘除术，化疗，局部病灶的治疗，外照射等可以达到良好的治疗效果[3,4]。

手术主要目的是去除肿瘤并预防肿瘤侵入眼眶，切除的肿瘤组织用于病理学诊断评估，术后对于高风险的视网膜母细胞瘤需要进行辅助化疗[5]。

视网膜母细胞瘤的化疗方式主要包括：静脉注射、动脉内注射、眼周注射等[6]，静脉化疗主要的用药方案是长春新碱/依托泊苷/顺铂，其主要的毒副作用是神经毒性、低钠血症、肾毒性、耳毒性、继发白血病，静脉化疗可能因为血-视网膜屏障阻碍药物进入病灶从而降低疗效[7]；动脉内注射左旋苯丙氨酸氮芥也是一种有效的治疗视网膜母细胞瘤的方法，这种方法完全缓解率在实体肿瘤、视网膜下种植、玻璃体种植分别为94%,95%,87%[4,8]，但是这种方法的治疗费用偏高；眼周注射方法中化疗药物到达玻璃体里的浓度高于静脉化疗的6-10倍，对肿瘤有较好的局控率[9]，因此被推荐使用。

局部治疗主要包括：经瞳孔的温热疗法、激光凝固疗法、冷冻疗法，近距离疗法在视网膜母细瘤的治疗中也有重要的作用[3]。

外照射能够有效治疗晚期视网膜母细胞瘤，达到较好的局部控制率和生存率，治疗相关毒性及二次恶性肿瘤的发生率较低，传统的放疗剂量在40-50 Gy，化疗的应用可以降低放疗的剂量至24-36 Gy，对于Ⅰ-Ⅱ期、Ⅲ-Ⅳ期RB患者的局部控制率分别为78.5%和20%，化学减容法与放疗联合作为一种挽救性治疗Ⅰ-Ⅳ期、Ⅴ期RB患者的成功率分别为85%，36%[10,11]，可见外照射对于局部晚期患者是有必要的。研究发现，质子治疗对于保存眼睛的患者有效率为60%，并且照射野内没有继发的肿瘤，疗效较好[12]。我们治疗的病例中可以看到适形放疗对晚期患者有较好的疗效，但是长期的疗效及并发症还需要更多的病例及长时间的随访支持。目前视网膜母细胞瘤仍以摘除术为主，静脉化疗与选择性动脉化疗也有较快的发展，但外照射作为一种可选择性治疗手段，仍具有其不可替代的优势。

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何东杰，男，1984-11生，本科，住院医师，E-mail：hedongjie20031129@163.com

2016-06-16

R739.7

B

1007-6611(2016)09-0874-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.023