杜晓龙， 宋 涛， 欧学海， 熊咏民， 张文韬， 刘亚飞

(1西安交通大学医学部附属红会医院骨显微修复外科，西安 710054; 2西安交通大学医学部地方病研究所;*通讯作者,E-mail:st0325@126.com)



动脉化静脉皮瓣修复血管缺损创面的临床应用

杜晓龙， 宋 涛， 欧学海， 熊咏民， 张文韬， 刘亚飞

(1西安交通大学医学部附属红会医院骨显微修复外科，西安 710054;2西安交通大学医学部地方病研究所;*通讯作者,E-mail:st0325@126.com)

目的 探讨动脉化静脉皮瓣在血管缺损创面中的临床应用。 方法 回顾分析2014～01-2016～01在我科住院行动脉化静脉皮瓣移植的患者，其中男性7例，女性4例，随访6-18个月，平均12个月，对皮瓣色泽，质地，两点辨别觉进行评价，并使用多普勒探测远端血管通畅情况。 结果 除1例皮瓣因过大(12 cm×6 cm)部分坏死，给予换药、植皮后创面愈合，其余皮瓣均成活。但皮瓣早期颜色青紫，一般7 d后颜色逐渐红润。3个月后皮瓣色泽同正常皮肤，质地柔软，6个月时两点辨别觉6-10 mm，多普勒提示：所有静脉皮瓣远端血流通畅。 结论 静脉皮瓣不仅可以修复软组织缺损，而且可以桥接动脉，并为血管提供软组织覆盖，临床效果良好，但皮瓣不宜超过12 cm×6 cm。

静脉皮瓣； 血管缺损； 创面； 显微手术

动脉化静脉皮瓣最初由Nakayama提出，他通过实验证明通过静脉途径的动脉血可以营养皮瓣，使皮瓣成活。不少学者进行了相关的实验研究，静脉皮瓣的成活率逐渐提高[1,2]。随着显微外科的发展，游离皮瓣越来越受到人们的亲睐。传统的游离穿支皮瓣(生理皮瓣)需要固定的动脉及静脉，术中需要深层的解剖、术后产生供区美观方面相对较差及受区需多次手术治疗(皮瓣修薄、功能重建等)，进而人们提出了动脉化静脉皮瓣，与正常生理性皮瓣相比，动脉化静脉皮瓣的主要优点在于摆脱了动脉血管分布区域对传统轴型皮瓣的供区与受区限制，由于静脉分布广泛，扩大了皮瓣的供区与受区范围,加之静脉易解剖、切取、吻合，皮瓣可以切得很薄，因此具有广泛的应用前景。我科近2年来，使用动脉化静脉皮瓣修复动脉缺损创面的患者，取得了良好的疗效，积累了一定的经验。在动脉化静脉皮瓣的切取范围方面提供了可靠的依据，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例全部来自2014-01～2016-01在我科住院行动脉化静脉皮瓣移植的患者，其中男7例，女4例；年龄5-41岁，平均27岁；致伤原因：重物压砸伤4例，机器碾轧伤4例，车祸伤3例。所有创面均伴有动脉缺损，足背及小腿缺损4例，面积4 cm×2 cm-12 cm×6 cm；手部及前臂缺损7例，面积4 cm×2 cm-1 cm×0.5 cm。静脉皮瓣的供区包括全部浅静脉走形区，供区全部直接缝合。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣的设计 在浅静脉走形区根据皮肤缺损的形状设计皮瓣，皮瓣的长轴与静脉走行相一致，长宽比例不超过2∶1，设计皮瓣时要比皮肤缺损面积大10%，可以从一侧切开，探查静脉的位置，根据静脉的位置调整皮瓣的位置。

1.2.2 手术方法 在全身麻醉或者神经阻滞麻醉下进行，创面彻底清创后解剖受区需要吻合的动脉并在显微镜下分离备用，测量动脉缺损的长度，创面缺损的形状和面积。在静脉血管走形区设计皮瓣，在皮瓣一侧切开皮肤、皮下组织，探查静脉所在位置，解剖分离静脉两端，切断静脉，在深筋膜浅层分离，切下皮瓣。因静脉血管有静脉瓣的缘故，将皮瓣近端血管与创面远端动脉相吻合，皮瓣远端血管与创面近端血管在显微镜下相吻合，供区直接缝合。

1.2.3 术后处理 术后常规抗炎、抗凝、抗血管痉挛、补液、消肿等治疗，留观察窗观察皮瓣血运情况，创面加强清洁换药。术后需要卧床7 d，注意防褥疮护理，预防坠积性肺炎产生。术后2周拆线，拆线后可进行皮瓣按摩，并适当行功能锻炼。

1.3 评价方法及标准

术后2周内每天观察皮瓣血运，皮瓣无发黑，判定皮瓣成活。术后2周时使用多普勒探查皮瓣远端动脉通畅情况。

术后每3个月随访患者皮瓣颜色，与正常肤色相近为优，反之为差；质地，柔软为优，质地坚韧为差；并检查皮瓣两点辨别觉。

2 结果

2.1 成活及动脉通畅情况

术后2周时，10例皮瓣成活，1例皮瓣因过大(12 cm×6 cm)部分发黑、坏死，皮瓣修复腘窝后侧腘动脉缺损创面，皮瓣周缘部分坏死，给予换药、清创、植皮后创面愈合。术后2周时，多普勒提示：所有动脉化静脉皮瓣远端血流通畅。

2.2 颜色、质地、感觉

术后7 d内，11例皮瓣颜色青紫，7 d后颜色逐渐红润，术后2周时10例皮瓣颜色正常，1例皮瓣周缘发黑。术后3个月时10例皮瓣色泽同正常皮肤，质地柔软，1例皮瓣质地坚韧；术后6个月时11例皮瓣两点辨别觉6-10 mm，术后供区线性瘢痕。

2.3 典型病例

患者，男性，5岁，以“车轮碾压致左足疼痛、流血、活动受限6 h”之主诉入院。查体：左足背及足底可见15 cm×10 cm不规则伤口，可见皮肤大面积剥脱，挫伤严重，跖跗关节开放性脱位，肌腱、关节骨质外露(见图1)。清创探查后见足背动脉缺损，足背皮肤缺损，肌腱外露，复位、固定骨折脱位(见图2)。于同侧大隐静脉走形区切取与皮肤缺损大小一致的动脉化大隐静脉游离皮瓣，移植于足背缺损区(见图3，4)。术后皮瓣成活良好，术后3个月去除内固定，术后6个月患足功能良好，供区可见线性瘢痕(见图5-7)。

图1 创面外观照Figure 1 Appearance of the wound

图2 清创后外观照 Figure 2 Appearance of the wound after debridement

3 讨论

3.1 静脉皮瓣的定义

静脉皮瓣根据管道内血液的性质可分为动脉化静脉皮瓣及静脉血营养的静脉皮瓣。静脉皮瓣摒弃了组织的营养必须通过动脉管道由动脉血供养这一传统观念，大胆地设想以静脉管道，甚至静脉血来满足组织生存的基本需求。20世纪80年代初期，Nakayama等[1]首先报道了该皮瓣的研究成果，认为利用静脉管道对皮瓣进行灌注是可行的。

图3 设计皮瓣 Figure3 Designoftheflap图4 切下皮瓣 Figure4 Thecut-offflap 图5 动脉化静脉皮瓣修复创面后外观照Figure5 Appearanceaftertheflaptransplantation图6 术后7d皮瓣外观照Figure6 Appearanceoftheflapat7dafteroperation图7 术后3月时皮瓣外观照Figure7 Appearanceoftheflapat3monthafteropera-tion

近年来，李瑞华等[2]通过动物实验证明了逆静脉瓣供血、顺静脉瓣回流的动脉化静脉皮瓣的成活率和成活质量较高。

3.2 静脉皮瓣在血管缺损创面中的应用

在损伤严重的手足部创面中，皮肤、血管常常同时存在缺损，为了重建血供，常常需要进行血管移植，桥接动脉，但是血管的覆盖常常成为困扰我们的问题。静脉皮瓣作为桥接血管和覆盖血管的供体，手术方法简单，效果良好，在面积较小的组织缺损区可以取得良好的治疗效果，可以最大程度地恢复患肢的功能[3]。

3.3 静脉皮瓣的优缺点

优点：由于静脉皮瓣具有不需牺牲一条主干动脉，不切取深筋膜，因而供区损伤小；供区不受部位的限制，供区广泛，随意性大；动脉化静脉皮瓣不携带深筋膜及肌肉组织，可制作成超薄皮瓣，外观较好，不臃肿。

缺点：虽然通过对其成活机制的研究，在多方面已证实了其存活的可能性，经过静脉管道的动脉血可以供养皮瓣。动脉化静脉皮瓣逐渐推广到临床，使其得到了广泛的应用。但另一方面，由于静脉皮瓣内存在一种非生理性血液循环，早期皮瓣青紫，并可见张力性水疱。尤其是静脉血营养的静脉皮瓣由低氧、低压的静脉血供养，血液在皮瓣微循环内往往灌注不到毛细血管水平，甚至微血管和小血管都达不到，其所能提供的生存条件极为有限，只能维持一种较低的代谢水平，这不论是对于皮瓣的存活率还是存活质量，都有较大的影响，因而皮瓣不能过大。

3.4 术中术后注意事项

静脉皮瓣萎缩性较其他皮瓣大，故在术前设计切取皮瓣应适当增加皮瓣面积。皮瓣若要同时桥接两条血管，可设计两条浅静脉或静脉Y形分叉的静脉皮瓣，术中解剖清楚，操作仔细，动作轻柔，保护皮瓣蒂全长不受损伤。供、受区严密止血[4-8]。防止因局部出血产生血肿、感染等导致手术失败，皮瓣不必携带深筋膜。以利于受区新生的血管长入并减少对供区的破坏。静脉皮瓣利用静脉血管系统供血，无回流系统。早期血流状态不稳定，多数在术后3 d内会发生肿胀，出现水疱，皮色紫红，甚至暗紫。7 d后逐渐好转变红润，3 d后开始有血管自基床长入皮瓣，随时间推移 皮瓣重新建立新的生理性动、静脉供血系统。皮瓣的血供逐渐恢复到正常状态。因此，术后定时观察皮瓣血循环，积极对症处理，精心护理非常重要，静脉皮瓣切取范围不能过大，根据我们的经验，皮瓣不宜大于12 cm×6 cm，否则不易成活。静脉皮瓣成活的机制及其切取范围的量化有待进一步基础和临床研究。

[1] Nakayama Y,Soeda S,Kasai Y.Flaps nourished by arterial in flow through the venous system:an experiment investigation[J].Plast Reconstr Surg,1981,67(3)：328-334.

[2] 李瑞华，阚世廉，许效坤，等．动脉化静脉皮瓣的两种灌流方式比较的实验研究及临床应用[J]．中华手外科杂志，2006，22(4)：242-244．

[3] 李瑞华，阚世廉，宫可同，等.桥接血管的游离皮瓣一期修复肢(指)皮肤伴血管缺损[J].中华显微外科杂志，2015，11(2)：151-152.

[4] 陈禄，黄文柱，杨俊贵，等.前臂动脉化静脉皮瓣解剖分型、特点及临床应用[J].中华显微外科杂志，2015,38(6):574-578.

[5] 伍美艺,徐亚非,梁伟强,等.带掌长肌腱的改进双干型动脉化静脉皮瓣的应用[J].中华显微外科杂志，2012，35(4):330-331.

[6] 熊懿,李征,周望高,陈国荣,等.调节动脉化静脉皮瓣前负荷的实验研究[J].中华手外科杂志，2014，30(6)：461-463.

[7] 谢振荣,肖军波,雷彦文,等.提高动脉化静脉皮瓣成活的几个关键问题[J].中华显微外科杂志，2011，34(4)：347-349.

[8] 杨俊贵,陈禄,崔建德,等.控制动脉化静脉血管皮肤穿支的动脉化静脉皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2015，38(5)：381-384.

Application of arterialized venous flap in repair of the artery defect wound

DU Xiaolong1，SONG Tao1*，OU Xuehai1，XIONG Yongmin2，ZHANG Wentao1，LIU Yafei1

(1DepartmentofBoneMicrosurgery，Xi’anHonghuiHospital，Xi’anJiaotongUniversity,Xi’an710054,China;2InstituteforEndemicDiseaseControlandResearch,Xi’anJiaotongUniversitySchoolofMedicine;*Correspondingauthor,E-mail:st0325@126.com)

ObjectiveTo investigate the clinical application of arterialized venous flap for the artery defect wound.MethodsThe clinical data of the patients undergoing arterialized venous flap transplantation in our department from January 2014 to January 2016 were reviewed, including 7 males and 4 females. The patients were followed up for 6-18 months with an average of 12 months. The color and texture of the flaps, and the two point discrimination were evaluated. The patency of the distal artery was detected by Doppler.ResultsAll flaps survived except one large flap(12 cm×6 cm),which was found part of necrosis, and the wound healed after debridement and skin grafting. At the early days, the flaps’ color were cyanochroia, and then gradually became rosy at 7 d after surgery. At 3 month, the skin flaps became normal skin color, and the texture became soft. At 6 month, the two point discrimination was 6-10 mm.Doppler revealed that all the blood vessel of the arterial venous skin flaps flowed well.ConclusionArterialized venous flap can not only repair the soft tissue defection, but also bridge the artery. It can provide soft tissue coverage and the clinical effect is well，but the flap should not be larger than 12 cm×6 cm.

arterialized venous flap; artery defect; wound; microsurgery

杜晓龙,男,1982-08生,博士，主治医师，E-mail:youyou03521@qq.com

2016-06-08

R622

A

1007-6611(2016)09-0860-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.019