沈 飒, 林 强, 赵 洁, 吴增斌, 于 洋, 杨 敏

(上海交通大学医学院附属新华医院急救中心,上海 200092；通讯作者，E-mail：yangminlolo@126.com)



甲状腺激素对于早期诊断急性重度胰腺炎临床价值

沈 飒, 林 强, 赵 洁, 吴增斌, 于 洋, 杨 敏

(上海交通大学医学院附属新华医院急救中心,上海 200092；通讯作者，E-mail：yangminlolo@126.com)

目的 探讨甲状腺激素对胰腺炎疾病严重程度早期评判的价值。 方法 回顾收集112例急性胰腺炎患者的临床资料，疾病严重程度根据2013年亚特兰大标准分为31例重度和81例轻中度急性胰腺炎。检测入院时患者的甲状腺激素水平(FT3、FT4、TT3、TT4、TSH、rT3)，进行APACHEⅡ评分及Balthazar CT分级，分析甲状腺激素水平与APACHE Ⅱ评分及Balthazar CT分级等临床资料的关系，比较重度组与轻中度组指标差异，并采用受试者工作特征(ROC)曲线评价各指标预测疾病严重程度是否有意义。 结果 重度组血清FT3,TT3和TT4水平明显低于轻中度组(P<0.05)；而FT4和TSH水平组间差异无统计学意义(P>0.05)。TT3,FT3,Balthazar CT分级，FT4，rT3，APACHEⅡ评分ROC曲线下面积(AUC)依次为0.687,0.682,0.672，0.655,0.625,0.566。 结论 血清甲状腺激素水平可以作为早期评判急性胰腺炎严重程度的辅助指标。

急性胰腺炎； 甲状腺激素； 诊断

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一种常见的急腹症。早期判断急性胰腺炎的类型对于患者的治疗策略和预后判断有重要的意义[1]。2012修订版的亚特兰大胰腺炎指南对于胰腺炎的严重程度重新进行了定义：根据患者的器官功能衰竭是否48 h内恢复，局部并发症的发生以及患者的预后将胰腺炎分为预后较好的轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)；可能存在重度倾向的中重度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)；临床病情凶险，病死率高的重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)[2]。最新的胰腺炎的诊断分级更加准确，但由于需要动态观察48 h的器官功能不全和并发症的发生，故难以早期判断对急性胰腺炎分级，可能造成治疗及预后评估的困难。亚特兰大胰腺炎指南建议APACHEⅡ评分和Balthazar CT分级系统早期评判疾病严重程度的标准[3]，但较为繁琐。我们之前的研究发现危重症患者血清甲状腺激素水平发生改变，并与患者的预后及APACHEⅡ评分相关[4]。本研究分析急性胰腺炎患者甲状腺激素水平与APACHE Ⅱ评分及Balthazar CT分级的关系，并采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线进行有效性评价，旨在探讨甲状腺激素对急性胰腺炎疾病严重程度的判定。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集2011-01～2015-06入住本院急诊内科、急诊ICU的112例急性胰腺炎患者，根据2012亚特兰大修订诊断标准[2],由两位临床主治医生共同诊断，其中31例为重度急性胰腺炎患者(SAP)，81例为轻中度(MSAP和MAP)患者。患者纳入标准：①符合2012年亚特兰大和2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的胰腺炎临床诊断及分型标准[2,5]；②均排除甲状腺功能亢进或减退的相关疾病，排除妊娠、手术及肾病综合征、肿瘤等相关疾病，近期亦未使用糖皮素激素等可能影响甲状腺激素分泌代谢的药物；③入院24 h内进行APACHEⅡ评分，48-72 h内进行CT平扫或增强扫描。

1.2 检测方法

TSH,TT3,FT3,TT4与FT4通过ADVIA Centaur免疫分析系统检测(Siemens Health care Diagnostics Inc,Tarrytown,NY,USA)，rT3使用Maglumi1000分析仪化学发光免疫分析系统检测(SNIBE Co,Ltd,广东,中国)，实验室的血清正常范围值如下：FT3 3.5-6.5 pmol/L;TT3 0.60-1.81 ng/ml;FT4 11.5-22.7 pmol/L;TT4 45-109 ng/ml;TSH 0.35-5.50 mIU/L;rT3 0.16-0.95 ng/ml。变异系数的范围：FT3 2.35%-3.08%;TT3 1.45%-3.18%;FT4 2.23%-3.33%;TT4 1.19%-3.15%;TSH 2.1%-3.8%;rT3 4.52%。

同时检测并记录患者的急性生理评分、年龄评分和慢生健康评分等项目用于APACHEⅡ评分。胰腺CT扫描结果根据Bahhazar严重度分级标准分为A-E 5级[3]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者临床资料的比较

112例患者的平均年龄(52.87±17.27)岁，男性患者(70.54%)多见，最常见病因为胆源性疾病(32.14%)及饮食及饮酒相关(39.29%),合并高血压者占45.54%，糖尿病25.89%，高脂血症16.97%。患者年龄、性别、病因和合并症的组间差异无统计学意义(P>0.05)，而FT3、TT3、TT4、rT3，APACHEⅡ评分和 Bahhazar CT分级(以大于C级患者数表示)，组间差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。SAP组较非SAP组患者有更高的APACHEⅡ评分和 Bahhazar CT分级，而甲状腺激素FT3、TT3、TT4、rT3的水平都明显降低。

表1 重度组与轻中度组间患者临床资料、甲状腺激素比较

Table 1 Comparison of clinical data and thyroid hormones between the two groups

组别n男性年龄(岁)病因合并症胆源性酒精性及饮食性其他高血压糖尿病高脂血症全部患者1127952.87±17.27364432512919 重度组312650.84±19.8210101116107 轻中度组815353.64±16.26263421351912 χ2/t0.7670.000.8881.0040.6380.9050.960 P0.4450.5870.3930.3540.5250.3460.4

组别nFT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)TT3(ng/ml)TT4(ng/ml)rT3(ng/ml)APACHEⅡ评分CT评分(>C级)全部患者1123.19±0.5914.11±2.660.48±0.470.91±0.3586.77±25.840.47±0.179.43±0.5548 重度组312.91±0.4314.08±2.940.46±0.510.75±0.2975.60±25.400.42±0.1511.42±8.7621 轻中度组533.29±0.6114.12±2.570.49±0.460.97±0.3691.10±24.830.49±0.178.67±3.4427 χ2/t-3.199-0.059-0.274-3.045-2.931-2.0442.39710.839 P 0.002 0.953 0.784 0.003 0.004 0.0430.0180.001

CT评分表示 Bahhazar CT分级

2.2 血清甲状腺激素水平与APACHEⅡ评分和Balthazar CT分级的关系

相关性分析显示，TSH、TT3及TT4水平与APACHEⅡ评分呈弱相关(分别为r=0.397，P<0.01;r=-0.231，P<0.05及r=-0.271，P<0.01)，而FT3、TT3、TT4及rT3水平与Balthazar CT分级也呈弱相关(分别为r=-0.332，P<0.01;r=-0.400，P<0.01；r=-0.394，P<0.01；r=-0.202，P<0.05，见表2)。在SAP组相关分析显示TSH与APACHEⅡ呈强相关(r=0.722，P<0.01),rT3与APACHEⅡ呈中度相关(r=0.498，P<0.01)，TT4与APACHEⅡ呈弱相关(r=-0.395，P<0.05)。

表2 甲状腺素与CT评分、APACHEⅡ 评分的相关性分析

Table 2 Correlation between thyroxine and CT grading, APACHEⅡ scores

组别统计指标FT3FT4TSHTT3TT4rT3AP全组(n=112) CT评分r-0.332**0.007-0.049-0.400**-0.394**-0.202*P0.0000.9420.6090.0000.0000.034 APACHEⅡr-0.118-0.0440.397**-0.231*-0.271**0.109P0.2140.6440.0000.0140.0040.256SAP组(n=31) CT评分r0.0440.2100.159-0.239-0.273-0.078P0.8160.2560.3940.1950.1370.678 APACHEⅡr0.153-0.0300.722**-0.216-0.395*0.498**P0.4110.8720.0000.2430.0280.004非SAP组(n=81) CT评分r-0.358**-0.075-0.124-0.385**-0.372**-0.185P0.0010.508 0.2690.0000.0010.101 APACHEⅡr-0.219* -0.067 0.162-0.205 -0.104 -0.105 P0.0500.554 0.1490.0680.3570.354

*P<0.05,**P<0.01； CT评分表示Bahhazar CT分级

2.3 各指标评估疾病严重程度的ROC分析

在ROC曲线下面积(AUC)的大小，最高为TT3(0.687)，而后依次排序为FT3(0.682),Balthazar CT分级(0.672)，FT4(0.655),rT3(0.625),APACHEⅡ评分(0.566)，见图1。各指标临界值及敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表3，FT3临界值取3.435 pmol/L，有较高的特异性93.5%，阴性预测值94.3%。

3 讨论

2012亚特兰大修订了急性胰腺炎新的诊断标准和分级，尽管新的指南有利于临床医生更准确地评估患者的预后，但诊断重点和难点即早期识别SAP患者依然存在。本研究回顾性分析了112例胰腺炎患者，分析了患者的甲状腺功能水平，发现患者的急诊CT及入院APACHEⅡ评分对于早期判定SAP作用有限，FT3、TT3、TT4和rT3对于早期识别SAP有一定的辅助价值。

本研究发现SAP患者的FT3及TT3,TT4,rT3较非SAP患者明显下降。血液中的甲状腺激素水平主要受下丘脑、腺垂体、甲状腺功能轴、自身调节及自主神经等方面的调节。机体病变时的特殊病理状态常常会影响甲状腺激素水平，研究发现重症患者机体往往处于应激状态，体内儿茶酚胺及糖皮质激素升高，可使下丘脑、垂体功能减退，TRH、TSH分泌减低，进一步导致T4、T3下降,血清甲状腺激CT SCORE表示Bahhazar CT分级素水平异常,可出现“正常甲状腺病态综合征”或“非甲状腺疾病综合征”[6-10]，其水平的降低往往预示病情较重和预后较差[11,12]。我们既往在危重病患者的前瞻性研究中亦发现FT3是危重症患者的独立危险因素[4]。SAP作为急性危重症，伴有全身炎症反应综合征，同时有感染因素的存在，故易导致非甲状腺疾病的甲状腺水平的异常。谢伶俐等[13]在研究一个较小样本(n=52)的急性胰腺炎人群中,检测了患者的血清激素FT3、FT4、rT3也发现FT3对于鉴别SAP的辅助价值(AUC=0.875)。 其FT3的AUC较我们的实验要明显高，我们考虑原因如下：患者的样本量和基本临床情况存在差异，同时我们选取判定SAP的标准不同可能导致了实验结果的差异。

图1 APACHEⅡ评分，Bahhazar CT分级及各甲状腺激素对于SAP早期诊断的ROC曲线图Figure 1 ROC curve analysis of APACHEⅡ scores,CT grading,and thyroid hormone for early diagnosing SAP

表3 临床指标及甲状腺素对胰腺炎严重程度预测的比较

Table 3 Prediction of clinical indicators and thyroxine for pancreatitis severity

指标AUCROC(95%CI)P临界值敏感性(%)特异性(%)阳性预测值阴性预测值APACHEⅡ0.566(0.436-0.696)0.28312.50.2580.9140.5330.763CTSCORE0.682(0.570-0.795)0.0033.50.6770.6670.4380.844FT3(pmol/L)0.672(0.569-0.776)0.0053.4350.4070.9350.3680.943TT3(ng/ml)0.687(0.574-0.800)0.0020.5350.9500.3550.7330.792TT4(ng/ml)0.655(0.54-0.766) 0.01292.590.4880.7740.3690.848rT3(ng/ml)0.625(0.511-0.740)0.0410.4750.5500.7100.1700.621

在2012亚特兰大修订诊断中推荐评估疾病严重程度的工具是APACHEⅡ评分及Balthazar CT分级，但在本研究中早期判定SAP的价值较低，特别是APACHEⅡ对于判定SAP的ROC曲线显示无显著差异。考虑原因如下：新指南的SAP判定需要动态观察48 h以上，故单次入院当天APACHEⅡ评分和入院腹部CT无法及时准确地判定SAP；另外APACHEⅡ评分的建立是以评估危重患者的死亡率为目的，故对于评判早期SAP不够准确。

在本研究中，甲状腺素早期区分SAP组和非SAP组的ROC曲线中，其诊断价值总体优于APACHEⅡ评分及Balthazar CT分级。在取最优临界值，FT3有较高特异性与阴性预测值，TT3则有较高的敏感性。因此，甲状腺激素水平可以在一定程度上反映急性胰腺炎严重程度，可作为SAP诊断的辅助工具。但SAP疾病进展迅速，故较难由单一指标预测判定SAP，需要联合APACEⅡ和CT分级，综合判定SAP的诊断。

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Value of serum thyroid hormones in early diagnosis of severe acute pancreatitis

SHEN Sa, LIN Qiang, ZHAO Jie, WU Zengbin, YU Yang, YANG Min*

(DepartmentofEmergency,XinhuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China;*Correspondingauthor,E-mail：yangminlolo@126.com)

ObjectiveTo explore the value of serum thyroid hormones in early assessing the severity of acute pancreatitis．MethodsOne hundred and twelve patients with acute pancreatitis were included in this retrospective study．Patients were classified as severe(n=31), mild-moderate acute pancreatitis(n=81)according to the 2012 Atlanta revised criteria．Serum levels of thyroid hormones，including FT4，FT3，TT3,TT4,rT3 and TSH，were measured and compared at admission between two groups．The relationship between thyroid hormone level and APACHE Ⅱ score and Balthazar CT grading was analyzed. Effectiveness of thyroid hormone for the prediction of disease severity was evaluated by receiver operating characteristic(ROC)curve analysis．ResultsSerum FT3,TT3 and TT4 levels in severe group were significantly lower than those in mild-moderate group(P<0.05), while serum FT4 and TSH levels showed no significant difference between the two groups(P>0.05). The area of ROC(AUC) was 0.687 for TT3,0.682 for FT3,0.672 for Balthazar CT grading,0.655 for FT4,0.625 for rT3,and 0.566 for APACHEⅡ score.ConclusionThe serum levels of thyroid hormone can be used as assisted markers to identify the severity of acute pancreatitis.

acute pancreatitis; thyroid hormone; diagnosis

沈飒，女，1974-05生，硕士，主治医师

2016-05-06

R657.51

A

1007-6611(2016)09-0856-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.018