陈 智， 徐新保， 赵 刚， 吴 丹， 张洪义

(1安徽医科大学空军临床学院肝胆外科，北京 100142；2中国人民解放军空军总医院肝胆外科； 3中国人民解放军空军总医院麻醉科；*通讯作者，E-mail：zhhyiyi1487@163.com)



微波辅助肝切除在治疗肝原发恶性肿瘤中的临床应用

陈 智， 徐新保， 赵 刚， 吴 丹， 张洪义

(1安徽医科大学空军临床学院肝胆外科，北京 100142；2中国人民解放军空军总医院肝胆外科；3中国人民解放军空军总医院麻醉科；*通讯作者，E-mail：zhhyiyi1487@163.com)

目的 探讨微波消融(MWA)辅助肝切除在治疗肝原发恶性肿瘤中的临床应用。 方法 对2014-01～2016-01来我院行肝部分切除的58例肝原发恶性肿瘤患者进行回顾性分析，微波组是微波辅助肝切除患者37例，对照组是非微波辅助肝切除患者21例。其中微波组腔镜手术7例，开腹手术30例；对照组腔镜手术4例，开腹手术17例。微波组术前在超声引导下或腹腔镜直视下、开腹直视下行微波消融，使肝切缘凝固化，减少肝切除时肝创面出血。记录手术方式、术中出血、术中及术后并发症、手术时间、腹腔引流管拔出时间、术后住院时间、有无阻断肝门情况等。 结果 腹腔镜手术均顺利，无中转开腹，术后无明显胆漏及出血，腹腔镜微波组较腹腔镜对照组出血较少(P=0.004)，住院时间短(P=0.000)，二者手术时间无差异(P=0.821)；开腹手术患者中1例术后因继发胸腹水，肝功能衰竭死亡，开腹微波组较开腹对照组出血较少(P=0.037)，手术时间短(P=0.042)，二者术后住院时间无差异(P=0.927)。 结论 微波辅助肝切除可有效地减少出血，减少腹腔镜手术中转开腹的可能，增加腹腔镜肝切除的安全性，尤其对合并肝硬化的患者，能有效控制出血，减少手术时间，降低患者围手术期的并发症。

微波消融； 肝切除； 肝原发恶性肿瘤

目前手术切除仍是治疗原发性肝癌最有效的治疗方法，而手术出血是肝切除手术主要的问题，尤其合并肝硬化的病例。近些年来，随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜肝切除被越来越多的医院推崇，然而我们要面对的现实是中国原发性肝癌患者往往合并肝硬化，术中出血较多且难以控制，是腔镜手术失败的重要原因，同时对病人生命安全产生巨大危害。如何有效地控制肝断面出血，是腹腔镜肝切除和开腹肝切除的最重要组成部分。研究证明微波消融能使肝断面上肝组织凝固坏死，凝固闭合血管，减少肝创面出血，同时消灭切缘病灶，减少了肿瘤的复发率[1]。大量临床数据也表明微波可以安全、有效的应用[2]。我们对58例肝原发恶性肿瘤患者进行回顾性分析，现将疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014-01～2016-01在我院行肝切除58例肝原发恶性肿瘤临床病例，入选标准：①CT或MRI高度怀疑肝原发性恶性肿瘤，根据影像学检查结果初步判断可以根治切除或姑息性切除，而无远处转移者；②肝功能Child A级或肝功能B级，经保守治疗后肝功能达A级；③无其他手术禁忌证：包括心、肺功能较差，不耐受手术等；④家庭经济较好，愿意接受手术治疗者。微波组所有患者平均年龄55.5(38-73)岁，男性29例，女性8例。对照组所有患者平均年龄54.8(36-80)岁，男性20例，女性1例 。术前两组患者一般状况比较见表1、2，微波组与对照组在年龄、肝硬化比例、肿瘤直径上无明显差异；以Couinaud 分段，肿瘤具体位置见表3、4。两组患者均签署了知情同意书，并通过了空军总医院伦理委员会的批准。

表1 微波组与对照组腔镜手术术前状况比较

组别 n年龄(岁)肝硬化[例(%)]肿瘤直径(cm)微波组759.4±11.46(85.7)4.5±2.0实验组458.1±9.7 2(50.0)3.6±0.8 t/χ20.660.670.64 P0.530.420.54

表2 微波组与对照组开腹手术术前状况比较

组别 n年龄(岁)肝硬化[例(%)]肿瘤直径(cm)微波组3054.9±9.920(66.7)6.9±2.5实验组1754.9±12.914(82.4)5.6±2.5 t/χ20.060.331.33 P0.960.570.19

表3 微波组与对照组腔镜手术肿瘤位置比较

(例)

组别ⅡⅢⅤⅥⅦⅥ+ⅦⅡ+Ⅲ微波组0111211对照组1210000

表4 微波组与对照组开腹手术肿瘤位置比较

(例)

组别ⅠⅡ+ⅢⅡ+Ⅲ+ⅣⅣⅤⅤ+ⅥⅥⅥ+ⅦⅦⅦ+ⅧⅢ微波组25314245220对照组03132003212

1.2 仪器设备

微波消融针(ECO-100C)产自南京亿高医疗设备有限公司，双片机控制、双数码管显示、双微波源，微波频率(2450±10)MHz，输出功率0-100 W，输出方式分为连续微波与脉冲微波。超声采用国产M7便携式彩色多普勒超声仪。

1.3 手术操作方法

术前均按大手术准备，包括肝功能的调整，胃肠道准备，术前备血，心理准备等。体位应根据具体肿瘤位置调整，肝右叶肿瘤常需右侧垫高，肝左叶肿瘤可取平卧位，以充分暴露手术区域为准则。麻醉采用气管插管全身麻醉。开腹手术切口多采用右肋缘下切口，必要时可向左肋缘下延长切口，呈人字形切口，同样以充分暴露手术区域为准则。

腹腔镜手术取脐下缘切口长约1.0 cm，以气腹针穿刺充CO2气，行人工气腹，腹压压力设置为12 mmHg，流速设置为5.0 L/min，在脐部置入腹腔镜直视下，行剑突下、右腋前线、剑突与脐之间正中线分别置入Trocar，置入电钩、吸引器及抓钳。初步探查腹腔，观察肿瘤的部位及有无肝内、腹腔转移，判断手术切除范围，游离韧带，控制进肝及出肝血流，可通过小网膜孔放置乳胶管以备第一肝门短暂血流阻断，或在肝门处结扎相关血管。术中超声确定手术切除范围后，用电刀电凝出预切线，于预切线处超声引导下插入微波消融针，避开大的血管及胆道，每次插入点间隔3-4 cm，采用输出功率60-80 W、2 450 MHz,微波固化3-5 min，微波针常规扎入4 cm左右，不能扎入太深，逐渐拔出，减少针道出血，拔出微波消融针后，可用电刀电凝穿刺点，止血效果更佳。沿着预切除线形成的微波固化带，用电刀、超声刀或超吸刀沿凝固带切除肝组织，在切除侧用粗线缝扎打结，牵引用。腹腔镜术中遇有直径>0.3 cm的管道结构予以钛夹或不可吸收塑料夹钳闭，开腹手术可用丝线结扎，较大血管可用3-0或4-0血管线缝合。对于肿瘤局部切除者，可在距肝肿瘤边缘1.0-2.0cm周围正常肝组织行微波消融。病灶或肝叶切除后，检查肝断面有无出血或胆汁渗漏，可疑之处给予钛夹夹闭或血管线缝合。然后设计肝断面如何覆盖，如无张力，可行肝断面对合封闭，如无法对合，可用带蒂网膜覆盖或用纤维蛋白胶、止血纱布。对照组手术方法相同。腹腔镜手术常规不放置引流管，开腹手术常规放置1-2个引流管。术后给予抗炎、保肝、止血、营养支持、对症等治疗，注意观察患者生命体征，腹腔引流及尿量情况。

1.4 观察指标

观察记录手术方式、术中出血量，手术时间、术中及术后并发症，有无阻断肝门情况、术后病理结果，术后腹腔引流时间，术后住院时间。

1.5 统计学分析

采用SPSS17．0统计软件进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

58例手术均顺利切下病灶，腹腔镜手术均未中转开腹，微波开腹组其中1例术中行左半肝切除，术后出现胸腹水，继发感染导致多器官功能衰竭死亡。

腹腔镜手术均为局部肿瘤切除，均未阻断肝门，其中微波组术后病理证实均为肝细胞肝癌，切缘均为阴性，4例无腹腔引流管，其余3-4 d内拔出引流管。7例手术患者肝功能均出现肝转氨酶明显升高，经保肝治疗后，肝功能恢复正常。其中1例合并肝硬化患者术后出现腹水，经保守治疗后恢复；对照组术后病理证实均为肝细胞肝癌，切缘均为阴性,4例患者术后肝转氨酶轻微升高，经治疗后恢复正常。腔镜手术微波组较对照组出血少，差异有统计学意义；两组手术时间无差异；术后住院时间微波组比较短，差异有统计学意义(见表5)。

表5 微波组与对照组腔镜手术效果比较

组别n合并肝硬化(例)术中出血(ml)手术时间(min)术后住院时间(d)微波组7688.5±96.2214.1±65.67.4±2.0对照组42412.5±193.1222.5±35.014.8±1.7t-3.79-0.23-6.15P 0.004 0.821 0.000

开腹手术为肿瘤所在的肝叶及肝段规则及部分不规则切除。微波组：7例阻断肝门，术后病理证实22例肝细胞肝癌(合并肝硬化20例)，7例肝胆管细胞癌(均不合并肝硬化)，1例未分化肉瘤(不合并肝硬化)，均以中分化为主，切缘均为阴性。3例无腹腔引流管，其余4-15 d拔出腹腔引流管。所有患者术后均出现肝转氨酶明显升高，6例肝硬化患者术后出现腹水，2例非肝硬化患者术后出现腹水，经对症治疗后肝功能恢复正常，腹水消退；对照组6例阻断肝门，术后病理证实14例肝细胞肝癌(均合并肝硬化)，3例肝胆管细胞癌(均不合并肝硬化)，以中分化为主，切缘均为阴性。2例无腹腔引流管，其余5-15 d拔出腹腔引流管。所有患者术后均出现肝转氨酶轻微升高，5例患者术后出现腹水，1例患者术后出现肺部感染，经治疗后症状好转。术中出血微波组较少，差异有统计学意义；手术时间微波组较短，差异有统计学意义；两组术后住院时间无差异(见表6)。

表6 微波组与对照组开腹手术效果比较

组别n合并肝硬化(例)术中出血(ml)手术时间(min)术后住院时间(d)微波组3020473.3±193.3211.9±30.913.7±2.8对照组1714591.2±154.3236.5±49.613.6±2.8t2.152.09-0.09P0.0370.042 0.927

3 讨论

微波辅助肝切除作为一种新的手术方式，因控制出血效果好，被越来越多的临床医生所认可，同时还可以灵活应用于手术过程中，肝原发恶性肿瘤往往并非一个病灶，当无法同时切除多个病灶时，可切除较大病灶，小病灶可术中超声引导下微波消融，一定程度扩大了手术适应证，如果术前或术中发现肝内可疑病灶或合并血管瘤时，可一并处理，避免不必要手术纠纷。本文重点研究了微波消融在肝切除手术中的作用，按手术方式不同，分成开腹手术与腹腔镜手术，研究微波分别对两种手术方式的影响。腔镜手术因微波消融止血明显，无需放置引流管，术后住院时间也短，但也因腔镜操作下微波较繁琐，并未明显减少手术时间。开腹手术却不太相同，因止血效果好，减少止血时间，加快了手术进程，但未明显降低手术创伤，因此住院时间没显著差异。

射频与微波是最常见的两种热消融方式，但是达到相同的效果，微波所需时间更短[3]。与射频相比，微波理论上具有更多优势，如受干燥及炭化的影响小、持续高温度时间长、不需要电极回路等[4]。目前最常用微波频率是2 450 MHz，理论上915 MHz消融范围更广，但尚未证实[5]。同时应用多根微波消融针消融，其消融的长度、宽度和深度及所能闭合血管直径比单根微波效果强，可减少消融的时间[6]，一定程度上增快了手术进程，但是我们还必须考虑患者经济承受能力。微波原先主要用于无法肝切除手术的小肝癌，超声引导下微波消融可使局部肿瘤凝固性坏死，但本质上还属于一种姑息性手术。但是在临床应用过程中，临床医生发现微波消融因使局部组织凝固性坏死，封闭肝组织的小血管从而减少局部肝组织出血，同时热消融还有杀灭肿瘤作用。微波可闭塞直径≤0.3 mm的血管，对胆管只有短暂闭合作用，而无永久凝固闭合作用[7]。有研究显示微波辅助肝切除可以减少术中切肝时间、出血量和术中输血量。另外微波可凝固闭合≤0.5 cm直径的管道，减少缝扎或结扎肝断面的血管及胆管，也增快手术进程[8]。以往单纯腹腔镜肝切除手术切除V、Ⅵ、Ⅶ段时出血难以控制，看作腹腔镜肝切除手术相对禁忌证[9]，而微波消融的应用，扩大了腔镜手术的手术适应证，对Ⅴ、Ⅵ段且直径≤5.0 cm浅表肿瘤，及部分位于Ⅶ段且直径<3.0 cm浅表肿瘤也可局部切除[10]。而肿瘤直径>5.0 cm、或肿瘤毗邻第一、二肝门仍是腹腔镜肝切除的禁忌证[11]。

关于如何避免微波针刺破大的血管，笔者认为首先术前根据影像结果，判断肿瘤与周围大的管道毗邻关系，位置特殊者术中依据超声再次确定肿瘤与周围管道毗邻关系，电凝出预切肝线。同时对操作者要求有一定的操作经验，尤其肝规则性切除，一次进针深度不能太深，浅层一般无大的管道，浅层进针一般不超过4 cm，要感受到进针过程中感觉，分层逐步消融，避开大的管道，靠近较大血管时，使用超吸刀，可逐步分离出大的管道，如不慎损伤，必要时使用血管线缝合。行肝深层消融时，需充分暴露消融部位，暴露不明显部位，可用湿纱垫隔开，避免微波针损伤肝外组织。有研究认为增加微波消融的精准性和可靠性，改善引导方法，使显像系统、计算机辅助导航系统及三位多模态系统相结合，用于对肿瘤进行术前及术中精准定位与术后准确评估[12]，笔者认为该方法同样可以用于微波辅助肝切除，更加精准避开肝脏内较大管道(动静脉、胆道)，实现真正意义上的无血肝切除，提高肝恶性肿瘤阴性切缘率，推动精准医学的进步。

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首都卫生发展科研专项基金资助项目(2011-2041-02);“十二五”全军后勤科研计划项目(BWS12J029)

陈智，男，1992-04生，硕士，住院医师，E-mail:270959890@qq.com

2016-04-19

R735.7

A

1007-6611(2016)09-0799-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.004