王丽慧　陈朝辉

[摘要]冠心病好发于老年人。老年患者除心脏病外，其代谢系统和生命器官功能也可见不同程度的衰退，且常合并高血压、糖尿病、血管硬化等老年退行性疾病，而冠状动脉病变支数及严重性也随年龄增大而增加。因此即使是常见的术后并发症，对老人而言，冠状动脉旁路移植术（CABG）的危险性也很大。

[关键词]冠心病；冠状动脉旁路移植术；呼吸道管理

我们总结了2015年6-11月75岁以上高龄患者行冠状动脉旁路移植术49例，于围手术期加强呼吸道管理，尽管患者术前心肺功能明显减退，并存在长时间体外转流，术后机械通气等多种易致呼吸系统并发症的不利因素，但均取得了满意效果。现将护理体会报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组49例，男32例，女17例，最大年龄84岁，最小年龄75岁，平均年龄78.2岁。心功能Ⅱ级8例，Ⅲ级17例，Ⅳ级5例。术前均由心脏彩超多普勒超声和冠状动脉造影确诊。术前合并慢性疾病5例，其中肺气肿1例，慢性支气管炎3例，陈旧性肺结核1例，有吸烟史8例。合并高血压10例，糖尿病10例。

1.2方法及结果

41例行非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB），8例行体外循环下冠状动脉旁路移植术，移植血管1-3支，其中同期行二尖瓣置换术4例，主动脉瓣置换术2例。二尖瓣及主动脉瓣置换术1例。本组2例拔管后发生低氧血症，于拔管24h后再次行气管插管及呼吸机辅助通气，经过20d的精心护理后顺利拔管；2例出现肺不张，经纤维支气管镜吸痰、吹气球等护理后康复。本组死亡1例，死亡原因肾功能衰竭。余48例均未发生呼吸道并发症，痊愈出院。

2.护理

2.1术前护理

（1）心理護理。手术前针对患者进行心理诱导，稳定患者情绪，使患者了解术前准备的意义。>70岁是体外循环心脏手术后出现严重并发症的危险因素。术前1d责任护士巡视患者，做术前访视，使患者得到心理安慰，从而解除思想顾虑。

（2）术前戒烟。加强患者入院宣教，要求患者必须戒烟。吸烟是冠心病患者增加手术后肺部并发症的主要危险因素，香烟中的一氧化碳与血红蛋白的亲和能力强，使吸烟者血液中的携氧容量下降15%；香烟中有毒成分尼古丁可使肾上腺素和去甲肾上腺素释放，使血压、心率及心肌耗氧增加。

（3）术前要治愈和严格控制上呼吸道感染。术前要特别注意患者有无慢性哮喘、咳嗽以及有长期吸烟习惯，有呼吸道感染的患者，要给予抗生素及雾化吸入治疗以控制感染。改善患者术前的呼吸功能，预防术后低氧血症的发生。

（4）呼吸功能锻炼。患者入院后即给予健康教育，重点教会患者深呼吸、有效咳嗽、翻身及起床等运动以预防和减少肺部并发症。方法如下：①深呼吸训练：指导患者取坐位和仰卧位，屈膝以放松腹部肌肉，双手放在腹部中的外侧。经鼻吸气使上腹部向外膨胀，由嘴呼气并收缩腹肌将气体排出，5-10次/h。②咳嗽训练：患者取坐位或半卧位，上身稍向前倾，双手手指交叉以靠枕辅助按在胸壁伤口部位，快速深呼吸后用力的咳嗽1-2次。③吹气球训练：每次3-5个气球，3-5次/d。④翻身和起床：翻身可预防肺部并发症的发生。

2.2术后护理

（1）血流动力学监测。术毕后入住ICU，本组均给予呼吸机辅助呼吸，FiO245%-55%，R12次/min，潮气量kg×8，根据血气分析结果随时调整呼吸机参数。持续心电监护及氧饱和度监测，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，保持引流管通畅，控制输液速度及量，维持水电解质、酸碱平衡，监测尿量。

（2）使用呼吸机的护理：①保证有效通气。患者返ICU后立即连接呼吸机，用寸带加强固定气管插管，记录气管插管的长度，防止插管上下移动，损伤气管粘膜及脱出，每班接班时必须测量插管距门齿的距离并准确记录在特护记录上。②避免导管移位：带气管插管时避免患者头部大幅度活动时将导管拔出。合理使用约束带，注意约束带的松紧度，向神志清醒的患者反复强调气管插管的重要性及脱出的严重性，使患者积极主动配合治疗。

（3）机械通气患者的护理吸痰是机械通气中保持呼吸道通畅的一项重要的护理操作。由于机械通气患者呼吸道分泌物增多、黏稠，加之患者咳嗽无力，痰液不易咳出，出现不同程度梗阻。通过正确吸痰可清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅改善通气。吸痰指征：呼吸机气道压增高，肺部听诊可闻及痰鸣音，动脉血氧饱和度降低。气道雾化，肺部物理治疗后等情况下吸痰。神志清醒患者自述有痰，提示大量痰液淤积在上呼吸道，需立即吸痰。每次吸痰前后给予纯氧2min以补偿氧耗，痰液粘稠不易吸出者可给予气管插管内注入生理盐水，使痰液稀释易于吸出。

3.小结

老年患者呼吸储备功能明显减退，如有长期吸烟史、慢性支气管炎，则肺的通气和换气功能下降更明显，术前动脉血氧分压多处于临界水平，经麻醉、手术、特别是体外循环后易患低氧血症甚至ARDS。因此，对高龄患者围手术期呼吸道护理的重点在于术前做好心理护理及呼吸道的准备；术后密切观察生命体征、肺部情况，认真做好呼吸道管理，可有效预防并发症发生，促进患者早日康复。