A型肉毒素注射联合针灸治疗脑卒中后上肢肌张力增高的临床分析

2016-09-25潘华舫

现代实用医学 2016年4期

潘华舫

潘华舫

目的探讨A型肉毒素注射联合针灸治疗脑卒中后上肢肌张力增高的疗效和安全性。方法按照随机数字法将80例脑卒中后上肢肌张力增高患者分为观察组和对照组，各40例。对照组给予患者针灸配合康复训练进行治疗，观察组在对照组基础上给予A型肉毒素注射进行治疗。于治疗前和治疗 2、6、12周后分别采用改良Barthel指数（MBI）、简易Fugl-Meyer量表（FMA）、改良Ashworth量表（MAS）对上肢肢体痉挛程度、肌力、肢体活动能力变化情况进行评价。结果治疗后，两组患者MAS、MBI评分均较治疗前低（均＜0.05），且观察组治疗后各个时间点MAS、MBI评分均低于对照组（均＜0.05）；两组MBI和FMI评分均较治疗前高（均＜0.05），且观察组治疗后各个时间点MBI和FMI评分均高于对照组（均＜0.05）。结论A型肉毒素注射联合针灸治疗脑卒中后上肢肌张力增高，不仅能缓解患者肌痉挛、提高日常生活活动能力及肢体运功功能，且药效可持续至治疗12周后，安全性高，值得临床推广。

A型肉毒素注射；针灸；脑血管意外；上肢肌张力增高

肌张力增高是脑卒中后常见的并发症，主要临床表现包括肌群肌张力增高、肌肉运动协调异常［1］，也有学者认为肌张力增高是脑卒中后中枢神经系统恢复的必然阶段［2］。但持续的高肌张力状态不利于建立正常的运动模式，且可阻碍患者肢体运动机能的恢复；因此，如何降低脑卒中肌张力水平以减少对患者康复及生活质量提高的影响一直是临床研究的热点［3］。本研究采用A型肉毒素注射联合针灸治疗脑卒中后上肢肌张力增高，取得良好的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年6月至2015年6月浙江慈爱康复医院收治的脑卒中后上肢肌张力增高患者80例，均符合1995年全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准［3］，初次发病，单侧病灶，经CT或MRI确诊；改良Ashworth痉挛量表（MAS）≥2级；无严重认知障碍，可以理解并配合治疗；近2周内未服用抗痉挛药物及应用氨基糖苷类药物。排除合并严重心、肝、肾疾病及存在感染等；注射部位有感染者；既往有BTX-A治疗史或口服全身骨骼肌松弛剂如巴氯酚等药物者；目标肢体曾有神经损伤或进行过手术治疗（如神经阻滞等）者。按照随机数字法分为两组，各40例。对照组男25例，女15例；年龄35～65岁，平均（48.3±5.4）岁；病程15～60 d，平均（35.5±7.4）d；脑梗死患者28例，脑出血12例。观察组男27例，女13例；年龄35～65岁，平均（49.7±6.1）岁；病程15 ～60d，平均（35.8±6.9）d；脑梗死患者27例，脑出血13例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法对照组患者采用针灸联合康复训练进行治疗。针灸疗法：患者取仰卧位，上肢患侧主穴取肩、曲池、合谷、手三里、外关，配穴取肩、阳池；针灸治疗每天1次，4周为1个疗程。康复训练采用以神经肌肉促进技术（PNF技术）为主的运动疗法，由专业的康复治疗师进行康复治疗，每天1次（40 min/次），4周为1个疗程，其余时间由家属帮助训练。观察组在对照组基础上采用肉毒素注射，具体方法参考《肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南（2010）》，患者取仰卧位，嘱其将患侧肘关节及前臂置于身体一侧，常规注射部位消毒后由助手将患者肢体摆放成痉挛最突出姿势，根据痉挛部位选取肱二头肌、桡侧腕屈肌、肱肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌及旋前圆肌进行注射，每次选择1～5块肌肉，每块肌肉选择4～6个注射点，每个位点注射25～75U，总注射剂量小于400U，药物剂量个体化。注射时需注意观察患者有无过敏反应，同时应避免刺入血管、脂肪、筋膜及皮下等组织，注射后6 h内忌擦洗及按摩注射部位。

1.3评定方法康复医师分别于治疗前，治疗后2、6及12周分别评估患者。采用改良Barthel指数（MBI）和日常生活活动能力（ADL）评定患者上肢运动有关的项目，采用简易 Fugl-Meyer量表（FMA）中上肢部分评定患者上肢运动功能，采用改良Ashworth量表（MAS）评定患者肌痉挛程度。

1.4统计方法采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗前后MAS评分比较治疗前，两组MAS评分差异无统计学意义（＞0.05）。观察组治疗2周后 MAS评分显著下降，于第6周时下降达到峰值，治疗且12周时仍保持较低水平，与治疗前差异均有统计学意义（≥22.58，均＜0.05）；对照组治疗2、6、12周MAS分亦均低于治疗前（≥16.53，均＜0.05）；观察组治疗后2、6、12周MAS评分均低于对照组（均＜0.05）。见表1。

2.2两组治疗前后MBI评分比较治疗前，两组MBI评分差异无统计学意义（＞0.05）。观察组治疗后随着治疗后时间的延长，MBI评分也逐渐增加，与治疗前差异均有统计学意义（≥5.65，＜0.05）；对照组治疗后2、6、12周MBI分也显著高于治疗前（≥1.76，＜0.05）；观察组治疗后2、6、12周MBI评分均低于对照组（＜0.05）。见表2。

2.3两组治疗前后FMI评分比较治疗前，两组FMI评分差异无统计学意义（＞0.05）。观察组治疗后2、6、12周FBI评分均高于治疗前（≥13.35，均＜0.05）；对照组治疗2、6、12周FMI评分也高于治疗前（≥6.82，均＜0.05）；观察组治疗2、6、12周FMI评分均高于对照组（均＜0.05）。见表3。

表1　两组治疗前后MAS评分比较　　分

表2　两组治疗前后MBI评分比较　　分

表3　两组治疗前后FMI评分比较　　分

3　讨论

脑卒中后肢体屈肌痉挛发病机制为患者易发生上运动神经元综合征，脊髓反射孤不完整的情况下机体正常肌张力消失并易发生肌痉挛［4］。目前临床上治疗方法主要包括电刺激、针灸及注射肉毒素或联合康复疗法［5-6］。

A型肉毒素是一种细菌外毒素，注射到组织中后，可与位于胆碱能神经末梢的糖蛋白高选择性结合，将乙酰胆碱囊泡从细胞内转移到突触间隙，迅速、有效降低其作用肌的张力及肌力［7-9］。本研究采用A型肉毒素注射联合针灸治疗脑卒中后上肢肌张力增高，结果显示：治疗后患者MAS评分在治疗2～3 d后即开始显著下降，于第6周时MAS评分减至最低，并持续12周以上，说明肉毒毒素注射可以有效持续的降低肌张力，改善痉挛状态。且治疗后患者MBI评分显著提高，提示随着痉挛的减轻，为肢体康复创造良好的条件，日常生活活动能力得以提高。同时研究还发现治后FMI评分显著提高，表明该综合疗法对患肢运动功能具有良好促进作用。有研究报道患侧肢体FMI评分与患侧手肌、前臂肌及上肢带肌的肌力呈正相关，与肌张力呈负相关，提示上肢局部运动功能改善不仅取决于肌痉挛的缓解，同时也取决于患侧肢体肌力的恢复情况［10］。本研究每例患者平均注射肉毒素180 U，除部分患者感觉局部注射部位疼痛外，有3例患者出现类感冒样症状，其他患者均无明显不良反应。

［1］王志.超声引导联合电刺激定位肉毒毒素注射治疗脑卒中后下肢肌痉挛［D］.苏州大学，2013.

［2］陈庆梅.电刺激定位肉毒素注射的临床价值［D］.苏州大学，2012.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.019

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