血液透析充分性的评价

2016-09-25戴兵梅长林

现代实用医学 2016年4期

戴兵，梅长林

血液透析充分性的评价

戴兵，梅长林

自从开展透析以来，尿毒症患者长期生存成为可能。为了提高维持性血液透析（HD）患者的生存质量，必须做到透析充分。如何判断HD充分与否，是近来研究的热门课题。在20世纪六七十年代，判断HD的充分性全凭临床经验，即若HD能够保证患者体内毒素的有效清除和水、电解质平衡，并减少长期并发症，可判为充分透析。但在临床实践中很快发现这一观念存在较大局限性，透析工作者对于透析充分性的临床评价和患者转归之间的相关性较差，并且无法进行透析质量的评价及指导透析处方的调整。20世纪80年代初期，美国透析研究协作组（NCDS）提出尿素动力学模型（UKM），并开始用尿素清除指数（Kt/V）来量化透析剂量，制定HD治疗方案。1993年美国肾脏医师协会（RPA）制定了第一个血液透析充分性的临床指南。随着透析技术的发展和研究不断深入，美国肾脏病基金会（K/DOQI）分别于1997年、2000年、2006年和2015年制定、修订和补充了血液透析充分性的临床实践指南。欧洲和澳大利亚分别在2002年和2005年也推出血透充分性的临床实践指南。

近年来一项大型的国际性、多中心血液透析研究（HEMO study）的数据显示：终末期肾脏病（ESRD）患者接受充分的血液透析治疗可降低并发症的发病率和死亡率，但临床症状和体征并不是判断血液透析充分性的可靠指标。为了确保ESRD患者得到充分的血透治疗和最佳的转归，应该使用精确的透析充分性测定方法定期监测并及时调整血液透析剂量。本文针对这一重要问题进行阐述。

1　概念

血液透析充分性是指与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。

2　尿毒症毒素及测定的代表物

尿毒症出现全身各系统症状与体内一些代谢物质的潴留密切相关，这种尿毒症患者体内异常升高的对机体正常生理功能有确定或潜在危害的物质可定义为尿毒症毒素。要合理制定透析量，必须了解尿毒症的毒素组成。目前已知的尿毒症毒素组成分类见表1、2。透析的目的就是清除体内毒素，使其维持在一定水平，保持身体最佳状态。那么清除多少才是最佳？由于不可能常规测定所有尿毒症毒素，所以，目前公认以测定尿素（UN）及2微球蛋白（2-MG）变化来反映体内毒素清除情况。UN是一种小分子毒素，分子量60，占含氮产物90%，具有在体内分布均匀、转运迅速、易于透析清除及测定方便等特点，故NCDS和DOQI指南均将其作为衡量透析充分与否的溶质清除指标；而2-MG是一种中分子毒素，分子量11818，测定方便，可以反映大、中分子清除情况。

3　血液透析充分性测定方法

3.1尿素清除率测定（1）通过测定血液UN浓度变化计算尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率（URR）。目前已有一系列相对简单的公式来计算Kt/V。在所有这些公式中，由Daugirdas提供的方式是较为精确而广泛使用，其公式如下。Kt/V=－ln（R －0.008t）+（4－3.5R）UF/W。式中ln为自然对数；R为透析后BUN浓度/透析前BUN浓度；t为透析时间（h）；0.008t为透析过程中UN生成量对Kt/V的影响；UF为超滤量（L）；W为透析后体质量（kg）。URR与Kt/V之间存在密切关系。URR计算公式：URR=100×（1－C1/C0）。式中C1为透析后BUN浓度，C0为透析前BUN浓度。（2）通过测定透析液尿素清除量计算Kt/V。测定透析液尿素清除量有两种方法：一是收集透析液总量或部分透析液，测定UN含量；二是利用紫外光谱在线检测透析液中的尿素清除量。

3.22-MG下降率测定2-MG流清除大于弥散清除，2-MG下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。

4　影响血液透析充分性的因素

4.1蛋白分解率（PCR） HD患者nPCR变化依赖于Kt/V的变化，Kt/V的增加将有效地清除尿毒症毒素，从而改善食欲，提高DPI和nPCR，减少并发症及死亡率，并提高患者的生存质量。

4.2残余肾功能（RKF）几乎所有慢性肾衰竭（CRF）患者，开始透析时都存在一定的RKF。近年研究发现RKF对于HD患者具有重要意义，通过合理的预防和干预可保护HD患者RKF，见表3。

4.3透析频率每周透析次数直接影响Kt/V，见表4。2015年K/DOQI推荐每周3次透析患者单次血液透析单室Kt/V（spKt/V）目标值为1.4，最小spKt/V值为1.2。对于不是每周3次透析患者，建议其每周总Kt/V目标值为2.3，最小值应为2.1。

4.4透析器复用透析器总血室容积（TCV）少于基础值80%时，尿素清除率会下降10%，应不再复用。

4.5血管通路再循环（AR） AR是指静脉端已透析过的血液沿血管通路逆流至动脉端，再次进入体外循环的过程。由于存在AR，已透析过的血液未经体循环而进入透析器，造成无效透析，降低HD效果。高效短时透析20%患者会出现AR，降低透析效率。

表1　肾衰竭时在体内积蓄的物质

表2　尿毒症毒素的分类及其理化特性

4.6透析后尿素反跳（PDUR）及双室模型效应Kt/V和R值的计算均是根据透析前后的BUN浓度比值求得的，特别是透析后的BUN值应力求准确，否则会使Kt/V和R值明显偏离实际值，导致错误的判断。近年来，持续监测HD过程中UN浓度的变化发现，透析结束前30min与结束后30min采血所测的BUN浓度密切相关（=0.996），其分别计算的Kt/V值也高度相关（=0.93），因此，应在透析结束前30min采血测定血尿素氮浓度。

4.7透析处方包括：（1）血流量及透析液流量：血流量不足将影响充分性，一般要求每分钟血流量至少达体质量的4倍。透析液流量一般常规为500ml/min，透析液流量增加，清除率也相应升高，高通量透析时将透析液流量增加至 800 ml/min，清除率可增加10%。（2）透析器的效率。（3）透析器的生物相容性。（4）透析方式。（5）超滤量。（6）透析时间。（7）透析频率等。

4.8容量及血压控制血液透析充分性临床实践指南要求采取以下措施控制容量负荷和血压达标：（1）优化超滤，寻找合适的干体质量。（2）限制水钠摄入：每天钠盐摄入量应限制氯化钠≤5.0 g（钠≤2.0 g或85mmol）。（3）使用利尿剂：当RKF存在，每天尿量超过100 ml，可使用大剂量袢利尿剂促进透析患者水钠排泄。使用时应注意利尿剂的耳毒性。（4）调整透析处方：如传统每周3次，每次4 h透析超滤仍不能达到理想的容量和血压水平，应增加透析时间和频率，改为延长每次透析时间、每日短时透析、夜间透析，这些治疗都可以很好地控制血压。

4.9其他因素包括透析时机、患者依从性差及透析质量等，可采取下列措施：（1）适时透析；（2）提高患者依从性；（3）严格控制透析质量；（4）对特殊人群实行个体化透析治疗。

表3　残余肾功能的损害因素和保护措施

表4　透析频率所对应最低Kt/V值

5　血标本采集方法

分别在血透前后采集血样本，所有标本一起送检，同批测定。

6　血液透析充分性评价频率

至少每月评价1次。出现下列情况，应增加评价次数。（1）患者对血液透析治疗顺应性差（迟到、早退或中断透析）；（2）透析中不断出现问题（如血流量不足或低血压、心绞痛发作提前中断透析），而原血液透析剂量未改变；（3）透析方案未变时，尿素动力学模型的结果出现较大变化；（4）调整了血液透析方案。

7　血液透析充分性的标准

（1）患者自我感觉良好；（2）适当的肌肉组织（肌酐产生率至少125 mmol·kg－1·d－1）；（3）血压得到良好控制［＜140/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）］；（4）没有明显的液体负荷（＜3%体质量）；（5）轻微酸中毒（血HCO3－≥22 mmol/L）；（6）血清白蛋白≥40 g/L；（7）血红蛋白＞110 g/L，但＜130 g/L；（8）轻微肾性骨病；（9）周围神经传导速度和脑电图正常；（10）Kt/V≥1.4，URR≥70%，nPCR＞1.0g· kg－1·d－1。

8　现有血透充分性评价方法的不足

首先，血透充分性的评价均选择小分子毒素尿素氮Kt/V作为主要衡量指标，事实上中、大分子毒素，血磷水平及水分清除对于评价透析充分性和提高长期生存率同样非常重要。尽管临床实践指南已开始重视非小分子毒素在透析充分性评价的地位，但目前尚未找到可以量化的理想指标。其次，传统血液透析充分性评价都是建立在稳态的尿素动力学模型上，即尿素氮的产生和清除相平衡。但是对于急性肾衰竭和出现合并症（感染、高分解代谢、消化道出血）的患者，这一稳态尿素动力学模型被打破，需要更为复杂的动力学模型加以计算评估。此外，虽然一些新的透析技术如高通量透析、每天短时透析和夜间透析已被证明可改善患者的临床预后，但受经济和技术条件所限并未得到广泛开展，其长期疗效和安全性尚需要大样本、多中心的随机对照试验（RCT）加以证明。最后，一些新的简便的透析充分性评价方法如在线测定法已经开始应用，广大透析工作者还需要更多简便易行的新技术、新方法，比如干体质量评价方法，以使得他们对血透充分性的评价更为科学全面。