陈宇，杨林，吴煊

（深圳市罗湖区人民医院中医骨伤科，广东深圳　518001）

足阳明经筋型膝骨关节炎临床影像学研究

陈宇，杨林，吴煊

（深圳市罗湖区人民医院中医骨伤科，广东深圳518001）

【目的】探讨足阳明经筋型膝骨关节炎（KOA）的临床影像学特征，进一步完善经筋理论的科学内涵。【方法】选取足阳明经筋型KOA病例31例（31个膝关节）为足阳明经筋型KOA组（研究组），健康体检者31例（31个健康膝关节）为空白对照组（空白组），进行基于髌股关系的临床影像学回顾性研究。【结果】2组Insall指数及髌骨指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但2组髌股指数、髌股协调角与外侧髌骨角度比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。【结论】髌股关系紊乱是足阳明经筋型KOA的主要病变特征之一。

足阳明经筋；膝骨关节炎；髌股指数

笔者临床采用经筋疗法治疗膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）疗效显著［1］，进一步完善经筋疗法的客观内涵有助于进一步提高临床疗效及经筋诊治技术推广。本研究通过对足阳明经筋型KOA病例进行基于髌股关系的临床影像学回顾性研究，分析足阳明经筋病变的影像学特征，初步归纳该型经筋病变特点，现报道如下。

1　研究对象

1.1研究对象选取2015年6月至2016年3月在本院中医骨伤科门诊及住院部就诊的符合足阳明经筋型KOA病例31例（31个膝关节）为足阳明经筋型KOA组（研究组）；选取健康体检者31例（31个健康膝关节）为空白对照组（空白组）。

1.2诊断标准（1）西医诊断标准：参考《骨关节炎诊治指南》（2007年版）［2］KOA的诊断标准。（2）中医证候诊断标准：符合西医诊断标准基础上，进行经筋辨证［3］，临床以膝前疼痛，尤以髌韧带处压痛明显，屈伸困难，多伴有局部肤温升高等即可辨证为足阳明经筋型KOA。

1.3KOA疾病分期标准参照“国家中医药管理局‘十一·五'重点专科协作组膝痹病 ［膝关节骨性关节炎（KOA）］诊疗方案”［4］。

1.4纳入标准①符合西医诊断标准；②符合中医证候诊断标准；③同意进入临床观察者。

1.5排除标准①不符合上述诊断及纳入标准者；②并发病影响到膝关节者，如牛皮癣、梅毒性神经病、夏科氏关节病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等；③合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者；④继发性或创伤性KOA患者。

2　研究方法

2.1一般资料观察观测2组病例的一般资料、病史记录、体质量指数（BMI）等。

2.2足阳明经筋病灶检查在膝伸直位下放松后，以手指触按髌骨边缘。其周缘八个象限可触及痛点或痛性条索，可确定其结筋病灶点。髌上缘的鹤顶次，可在按压髌骨下极时，上缘向上翘起，更容易被触及。同样，按压髌骨上极使下极翘起，则易触及髌下缘的结筋病灶点，即髌下。向下再触摸胫骨结节处，注意有否结筋病灶，即胫骨结节。膝外侧疼痛重者常伴足少阳经筋损伤，应注意检查腓骨颈、腓骨小头、胫骨外骸粗隆的压痛和痛性结节，即结筋病灶点陵下次、腓骨小头、阳陵泉次。再向下触压胫骨前肌起点，其痛性结筋点，即足三里次。拇长伸肌起点的结筋点多在小腿中段近胖骨侧，即丰隆次。

2.3基于髌股关系的膝关节放射学检查（1）Insall-Salvati指数：屈膝30°侧位片，髌腱长度（LT）与髌骨长度（LP）之比（图1）。（2）髌股指数：屈膝45°轴位片，髌股关节内侧关节间隙最窄距离（EF）与外侧关节间隙最窄距离（GH）之比（图2）。（3）髌骨指数：屈膝45°轴位片，取髌骨关节面中央峭最低点R，分别连接髌骨外侧关节面边缘E和内侧关节面边缘I，RE与RI比值为髌骨指数（图3）。（4）髌股协调角（congruence angle）：屈膝45°轴位片，ABC为滑车沟角，用一条中立的参考线BO将滑车沟角平分，沿髌骨中央峭的最低点与滑车凹的最低点做一条线BX，BO与BX的夹角（图4）。（5）外侧髌骨角：屈膝45°轴位片，股骨内外髁最高点连线与髌骨外侧面切线延长线的夹角（图5）。（6）髌骨外移度：伸膝正位片，正常人膝关节在伸直位时髌骨被动外移的范围不超过它自身宽度的1/2，按髌骨可向外侧移动的程度分为3度（图6）。

2.4测量方法（1）投照条件：为保证临床研究的准确性，所有的X线片均由本院放射科同一名医师和同一台X线机完成投照。（2）投照方法：在膝侧位投照时，患者侧卧于检查台上，受检膝侧卧位，受检膝屈曲约25°～30°，中心线垂直指向膝的内侧面，并向头侧倾角5°～7°；髌骨轴位投照时，患者仰卧于检查床上，膝于床边屈曲约45°，并采用装置保持膝关节处于该角度并把持片匣，中心线指向足侧，通过髌骨，相对于垂直线成角。

2.5测量参数所有数据均由关节活动尺测得，由笔者对同一参数重复测量3次，取其平均值。

图1　Insall-Salvati指数检测Figure 1　Detection of Insall-Salvati index

图2　髌股指数检测Figure 2　Detection of patellofemoral index

图3　髌骨指数检测Figure 3　Detection of patellar index

图4　髌股协调角检测Figure 4　Detection of patellofemoral congruence angle

图5　外侧髌骨角检测Figure 5　Detection of lateral patellar angle

图6　髌骨外移度检测Figure 6　Detection of external transmigration of patella

2.6统计方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计处理，计量资料数据用均数 ±标准差（±s）表示，运用t检验分析足阳明经筋型KOA的影像学特征，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3　结果

3.1基线资料比较足阳明经筋型KOA病例31例，男性14例，女性17例；年龄最小38岁，最大55岁，平均年龄（49.80±6.47）岁；病程最短1个月，最长32个月，平均病程（7.78±9.59）个月；BMI为（23.8±2.98）kg/m2。空白对照病例31例，男性13例，女性18例；年龄最小35岁，最大55岁，平均年龄（45.12±6.68）岁；BMI为（24.5±2.68）kg/m2。2组性别、年龄、BMI等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3.2足阳明经筋型KOA临床病史12个膝关节有近期外伤史，5个膝关节有肿胀体征，5个膝关节浮髌试验阳性，6个膝关节过伸试验阳性，15个膝关节过屈试验阳性。髌骨活动度：Ⅰ度20例，Ⅱ度9例，Ⅲ度2例。膝关节影像学病情分级情况：0级5例，Ⅰ级16例，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例，Ⅳ级0例。髌骨外移度：Ⅰ度20例，Ⅱ度8例，Ⅲ度3例。3.3足阳明经筋型KOA组与空白组影像学指标比较表1结果显示：2组Insall指数及髌骨指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；2组髌股协调角、外侧髌骨角及髌股指数比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表1　2组髌股关系影像学指标比较Table 1　Comparison of imaging parameters of patellofemoral relationship in the two groups　（±s）

表1　2组髌股关系影像学指标比较Table 1　Comparison of imaging parameters of patellofemoral relationship in the two groups　（±s）

①P＜0.001，与空白组比较

组别研究组空白组Insall指数1.26±1.67 0.96±0.76髌股指数1.50±0.24①1.03±0.19髌骨指数1.39±0.48 1.41±0.58髌股协调角5.65±3.78①2.31±2.90外侧髌骨角6.31±1.58①9.11±1.78

4　讨论

髌股关节由股骨滑车、髌骨、髌周支持带、股四头肌等结构组成，其中任何结构的异常均可能导致髌股关系紊乱的发生，这种关系紊乱在临床上表现为髌周疼痛、膝关节屈伸困难、上下楼梯无力等一系列临床症状。足阳明经筋的循行路线从足走胸，其病灶分布基本处于胫骨前肌、髌周支持带、股四头肌各个肌腱起止点，其临床症状亦与上述基本接近。

本研究选择的影像学参数：（1）Insall指数亦称为髌腱指数，其正常值接近1∶1，若大于1.2，则认为有高位髌骨。马秀山等［5］研究认为，高位髌骨易出现髌骨力线不正，破坏了髌股间的对应关系，使髌股关节负荷加大，加速髌股关节退变。（2）髌股指数反映髌股关节内外侧间隙的比值，其值大于1时，表明外侧间隙变窄，髌骨外移，提示髌股关节外侧间隙压力过大。（3）髌骨指数反映髌骨外、内侧关节面的宽度比值，其值越大表明内侧关节面越窄，髌骨稳定性越差。（4）髌股协调角表明髌骨与股骨滑车沟的对位关系，是判断髌骨位于中央和（或）半脱位的很好标准，髌股协调角正值越大，髌骨向外移位越大。（5）外侧髌股角：正常人外侧髌股角开口向外侧，当此角消失或开口向内表明髌骨倾斜或半脱位。本研究结果发现，2组间影像学参数髌股指数、髌股协调角、外侧髌股角差异有统计学意义，说明足阳明经筋型KOA影像学出现髌股关节排列紊乱。

值得注意的是，本次研究发现绝大部分患者有不同程度的髌骨活动度变差（21/31），查体可发现内外推髌骨困难、髌周围韧带挛缩等改变；但部分患膝关节正位片上并未发现髌骨移位，特别是年轻患者，其影像学一般无明显退行性改变，这提示膝关节影像学检查未能完全反映膝关节病变全部。现代研究表明，支持带、髌腱、骨膜、脂肪垫、髌周滑囊内的神经能够传递疼痛，但透明软骨没有神经纤维，因此，软骨表面的损伤并不直接引起疼痛，但是关节软骨的丢失破坏了关节面的完整性及内应力传导的平衡性，从而把更大的压力传给神经末梢更为丰富的“筋肉”组织。人体足阳明经筋出现病变，导致该筋线上的生物力学传导异常，膝关节内外侧肌群力量平衡失调，加速了髌股关节面软骨的磨损退变，诱发出现了膝关节疼痛、屈伸受限、无力等症状。膝关节病变并不仅是“骨”的问题，早期更多是周围“筋”的病变。

综上所述，髌股关系紊乱是足阳明经筋病变特征之一。笔者认为早中期膝骨关节炎可从“筋”论治，在经筋理论指导下，采用电针、贴敷、推拿手法等配合物理治疗（肌力训练、本体感觉训练等）可以有效缓解患膝疼痛，改善膝关节运动功能，大量的临床研究也证实了此疗法的有效性和科学性。

［1］陈宇.经筋疗法治疗阳明经筋型膝骨关节炎60例疗效观察［J］.广州中医药大学学报，2013，30（1）：16.

［2］骨关节炎诊治指南（2007年版）［J］.中国临床医生，2008（1）：28.

［3］黄旭东，韩清民，陈小勇.95例膝骨关节炎六经筋辨证分布规律的临床研究［J］.辽宁中医杂志，2010，37（11）：2187.

［4］董宝强，韩煜，管宏钟.长圆针解结法治疗膝骨关节炎的随机、单盲、多中心临床研究［J］.中华中医药杂志，2011 （8）：883.

［5］马秀山，王中伟，徐英杰，等.髌骨不稳定所致髌股关节撞击的影像学改变［J］.吉林医学，2011（1）：44.

【责任编辑：陈建宏】

Retrospective Study on Clinical and Imaging Features of Foot-Yangming Meridian-muscle Syndrome of Knee Osteoarthritis

CHEN Yu，YANG Lin，WU Xuan
（Traditional Chinese Medicine Orthopedics and Traumatolgoy Dept.，Luohu People's Hospital，Shenzhen 518001 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the clinical and imaging features of Foot-Yangming meridian-muscle syndrome of knee osteoarthritis（KOA）so as to promote the normalization and standardization of the meridianmuscle therapies.Methods A total of 31 KOA cases（involving 31 knees）of Foot-Yangming meridian-muscle syndrome were included into the study group，and 31 healthy volunteers（involving 31 knees）served as the control group.A retrospective research of patellofemoral relationship was carried out based on the clinical andimaging features.Results The differences of Insall index and patella index between the study group and control group were insignificant（P＞0.05），but the differences of patellofemoral index，patellofemoral congruence angle，and external patellar angle between the study group and control group were significant（P＜0.01）. Conclusion The patellofemoral relationship disorder is one of main lesions in Foot-Yangming meridian-muscle syndrome of KOA.

Foot-Yangming meridian-muscle syndrome；knee osteoarthritis；patellofemoral index

R274.9；R684.3

A

1007-3213（2016）05-0658-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.05.010

2016-03-30

陈宇（1984-），男，医学博士，主治医师；E-mail:chenyumaster@163.com

广东省深圳市卫生计生系统科研项目（编号:201402142）