服务于全科医生培养的基础医学课程改革与实践

2016-09-15马瑜红郭遂成刘荣志胡清茹夏西超

卫生职业教育 2016年17期

马瑜红，郭遂成，刘荣志，李　玲，胡清茹，夏西超

马瑜红，郭遂成，刘荣志，李玲，胡清茹，夏西超

（南阳医学高等专科学校，河南南阳 473003）

顺应新形势下我国医疗卫生体制改革要求，探索服务于全科医生培养的基础医学课程改革与实践。充分调研，把握全科医生岗位对知识、素质和能力的需求，制定全科医学人才培养方案，构建基于临床过程的基础医学课程体系；以“两个服务、一个融合”原则修订课程标准；构建实践教学体系，努力实现“三提高”；建立并推进自主见习制度，实现早临床、多临床；创新教材，服务全科医学人才培养；开展课证融合，改革考试制度；建设并及时更新基础医学课程网站，搭建学生学习及师生及时沟通的平台。通过以上措施，学生基础医学学习成绩和综合素质显著提高，为后续课程学习打下坚实基础。

全科医生；基础医学；课程改革

全科医生是居民健康的“守门人”［1］，是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。2011 年7月，国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》，对建立中国特色全科医生制度做出了全方位的顶层设计，要求“到2020年基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，基本适应群众基本医疗卫生服务需求”。因此，建立健全全科医生制度成为我国医药卫生体制改革的一项重要而紧迫的任务。发展社区医疗卫生是我国卫生事业发展的必然趋势，培养合格全科医生也成为医学教育模式变革的核心。2012年5月，教育部连续发布《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》（教高［2012］6号）和《关于实施卓越医生教育培养计划的意见》（教高［2012］7号），明确提出要围绕农村医疗卫生服务的基本要求，深化三年制专科临床医学专业人才培养模式改革，探索“3+2”（3年医学专科教育加两年毕业后全科医生培训）助理全科医生培养模式，推进医学基础课程与临床课程整合，实施早临床、多临床教学计划，探索全科医生人才培养模式，培养大批面向基层卫生院、服务农村医疗卫生需求的下得去、用得上、留得住的全科医生，为发展医药卫生事业和提高基层人民健康水平提供坚实的人才保障。顺应时代要求，课题组从基础医学教育着手，全方位、多层次开展改革和实践，有效实现“课证融合”，为后续专业课程学习服务，为基层输送高素质全科医生。

1　全科医学制度发展概况

20世纪60年代，被誉为“医学界翻天覆地的革命”的全科医学首先在美国建立，随后相继在西方国家推行，许多发达国家已建立了先进的全科医学制度。在美国，全科医生经过4年的医学预科，进入医学院校学习4年取得医学博士学位后，进行为期3年的以临床技能训练为主的全科医学住院医师培训，着重培养解决社区常见健康问题能力。培训后参加家庭医师协会的考试获得资格证书后，方可开业行医。开业后还有继续医学教育项目，要求每3年必须修够150学分，每隔6年需再认证。英国、德国的全科医学教育模式属于精英教育，澳大利亚是师承教育模式（学徒式），虽然培养模式有所不同，但均需较长时间的专科化过程，有严格的准入制度，重视能力培养及继续教育。这些国家的全科医学发展为我们提供了很好的借鉴。我国全科医学起步于20世纪80年代末，虽然国内一些医学院校相继设置了全科医学系或相关课程，但全科医师培养发展缓慢、数量少、质量低。我国全科医学执业（助理）医师只有2.5万（6万）名，仅占执业（助理）医师总数的1.6%（3.5%），远低于国际30%～60%的水平。

2　我国基础医学教育现状

在全科医生培养体系中，基础医学的重要性不言而喻，它是全科医学的基石。解剖学、生理学、病理学、药理学、生物化学、微生物与免疫学等基础医学课程不仅为后续内科、外科、妇产科、儿科等专业课程学习打下坚实基础，而且基础医学知识与技能也直接服务于临床实践。如病理科是医院重要的辅助科室，临床诊疗过程中药理学知识不可或缺，检验科日常工作中应用的多是生物化学知识。学生只有牢固掌握必备的基础医学知识，才能为专业课学习做好铺垫、打好基础，毕业后顺利考取执业资格证书，并通过职业成长有所创新，以胜任全科医生居民健康“守门人”的职责。

基础医学教育在全科医生培养中的地位举足轻重，但目前教学中存在一些问题，制约和影响着人才培养质量。（1）受本位思想影响，为后续课程服务、为临床服务的教育理念尚不深入；（2）培养目标不明确，难以突破以疾病为中心的专科医生培养理念和模式；（3）课程体系不合理，轻基础、重临床现象普遍，对预防医学的重视程度不够；（4）课程标准不完善，与基层全科工作岗位对知识、能力和技能的要求脱节，缺乏与全科医学专业课程的融合，不能为后续专业课程学习和全科岗位需求服务，助理执业医师考试通过率低；（5）基础医学实验多为基础性、验证性实验，缺乏综合性、设计性、创新性实验，不利于学生早期接触临床、动手能力培养和实验资源整合。鉴于以上情况，开展基础医学教学改革势在必行。

3　改革内容

3.1全视角解读全科医学教育现状

通过文献分析法，对国内外全科医生培养中基础医学教育现状进行调查和分析；召开由行业专家、临床专业课资深教师、基层社区卫生从业人员共同参与的研讨会、人才培养方案论证会、课程标准制定研讨会、实践课程体系改革研讨会等，充分调研、反复论证，把握后续课程对基础医学的需求，以及基层全科医生在医疗服务中对知识结构、培训和基础医学课程的要求；分析临床医学助理执业医师考试大纲，论证考纲对基础医学知识和技能的要求。

南阳医学高等专科学校是河南省全科医生转岗培训教学基地之一，自2011年起承担豫西南地区基层全科医生培训工作，掌握了大量第一手资料，积累了教学经验，为开展“3+2”全科医学人才培养奠定了基础。2012年课题组对156名培训对象进行问卷调查（回收有效问卷150份），其对知识的需求程度及排序见表1。

表1　基层全科医生对知识的需求程度及排序（n=150）

课题组对2011—2013年助理执业医师考试涉及的基础医学知识与分值进行分析，结果见表2。

表2　2011—2013年助理执业医师考试涉及的知识与分值分析（分）

3.2修订全科医学人才培养方案

我校每3～4年对人才培养方案进行重新论证和修订。2011版临床医学专业人才培养方案的问题突出表现在：没有充分考虑临床助理执业医师考试需求、未涉及全科医学理念、缺乏基层实用技术，尤其是个别基础医学课程学时偏少且实验课时少、少数选修课没有真正开设和实施。课题组通过检索、分析全科医学培养相关文献，邀请各科教师、行业专家召开专题论证会，分析省内外同类学校的人才培养方案，收集近年来助理执业医师考试题以及通过多种形式的沟通调研等，进行充分论证。以面向基层就业为导向，以社区卫生服务岗位需求为主线，按照人才培养规格对学生知识、能力、素质的要求，于2014年修订人才培养方案，强化全科医学教育理念，构建基于全科医生培养的基础医学课程体系。

为达到培养技能型全科人才的目标，我们适度增加基础医学课程实验课时，以强化实践技能操作，提高学生动手能力。随着生物化学和预防医学在执业医师考试中的重要性凸显，前者由72学时调整为90学时，后者由36学时调整为54学时，增幅分别为25%和50%（见表3）。在专业课模块中增加全科医学概要。同时开设医学遗传学、临床应用解剖（局部解剖和断层解剖）、临床药物应用等专业基础选修课，分别在第一、二、四学期开设，以拓展学生知识面，实现与基层医疗服务的无缝对接。

表3　三年制临床医学人才培养方案中基础医学课程设置比较

3.3根据“两个服务、一个融合”原则制定并优化基础医学课程标准

教育部《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》（教高［2006］16号）指出：“高等职业院校要积极与行业企业合作开发课程，根据技术领域和职业岗位（群）的任职要求，参照相关的职业资格标准，改革课程体系和教学内容。建立突出职业能力培养的课程标准，规范课程教学的基本要求，提高课程教学质量。”

依据人才培养方案和调研结果，紧密结合全科医生岗位对知识、能力和技能的需求，提出“两个服务、一个融合”原则，即服务于全科医学后续专业课程需求和服务于基层医疗岗位需求，有效实现“课证融合”。制定并优化服务于全科医生培养的基础医学课程标准，创新整合课程内容，融合职业要求的基本知识、技能和行业前沿知识、技术，以培养贴近职业实际要求的应用型人才，体现高职教育的职业性，突出、强调执业医师考试知识点，并将课程内容纳入自主见习，最终实现“双证书”（毕业证和全科医师证）制度，为基层输送合格的全科医生。

3.4构建实践教学体系，实现“三提高”

根据新制定的课程标准，筛选基础医学各课程实践教学内容，结合临床工作与执业助理医师考试大纲制定新的实验项目、操作标准及考核标准，努力实现“三提高”：提高学生对理论知识的融会贯通能力，提高学生综合素质和创新能力，提高学生技能操作水平。打破基础医学课程界限，将实验项目有机整合，开设综合性实验。如将生理学中动脉血压的神经调节、药理学中传出神经系统药物对动脉血压的影响、病理生理学中失血性休克实验有机整合，将生理学中影响尿液生成的因素等实验和药理学中呋塞米对家兔尿液生成的影响实验整合。综合性实验能加强课程之间的融会贯通，培养学生分析问题能力，实现实验资源整合。同时，制定科学、合理、可操作性强的技能考核标准，将技能考核成绩纳入学生期末总评成绩，促进基础与临床的接轨。

3.5建立并推进自主见习制度，实现早临床、多临床

第一学年的暑假和寒假，学生已经掌握了解剖学、生理学、病理学、药理学、生物化学等基础医学知识，在学校和临床医学系的帮助下，到乡镇医院、社区卫生服务站见习，对临床诊疗过程进行感性认识，应用基础医学课程所学的知识与技能，为后续专业课学习奠定基础。通过“早临床、多临床、反复临床”，学生增加了对医院临床工作、社区卫生工作的感性认识，强化了对基础知识的理解和掌握，激发了对后续课程的学习积极性，为提高后续课程学习效果做好铺垫。

3.6加强师资培训

3.6.1理论培训采取“送出去、引进来”的师资培训模式，加强师资队伍建设。通过选派骨干教师参加卫生主管部门举办的全科师资培训班、到经验丰富的培训基地取经、邀请全科医学专家举办讲座等多种途径，搭建师资交流互通的平台，使全科师资实时把握学科发展动向，增加授课的实用性，提高教学质量。临床师资培训应侧重于全科医学理念和知识，培养全科医学思维方式。鼓励临床带教教师轮流深入社区卫生服务中心，感悟其独特的服务模式，增强全科服务意识，提高带教针对性［2］。

3.6.2技能培训为培养技能型、实用型全科医学人才，应注重提升学生动手能力。因此，提高教师实践动手能力和带教能力至关重要。2014年，我校基础医学任课教师按照“强化培训、系部考核、抽考促进、技能竞赛”四步曲提高实验带教能力，要求人人参与、人人过关、人人争优。我校制定政策，鼓励专职教师参加临床实践，尤其是社区医疗实践，促进理论与临床实践紧密结合，培养双师型教师，提高教学质量。同时，每年选派骨干教师参加临床轮训，深入临床一线收集病例，把握学科最新进展，促进临床与教学的有机融合。

3.6.3加强现代教学技术应用能力培训部分教师现代教学技术应用能力相对较差，采取集中培训、课件比赛、讲座等多种形式，加强现代教学技术应用能力培训，以适应信息时代教学的需要。

3.7创新教材，服务全科人才培养

由于专科学制，学生在短短两年的在校学习时间内难以完成更多课程的学习，如临床药理学、局部解剖学等。因此，我们将本科内容进行重新梳理，选取学生在基层临床工作中特别是全科医学工作中应用的内容，以“必需、够用”为度，紧跟专业发展，编写《临床药物应用》《临床应用解剖》《临床病理学》《临床应用写作》等校本教材，其中《临床药物应用》和《临床应用解剖》被遴选为河南省“十二五”规划教材。基础医学实践教学改革系列校本教材也在紧锣密鼓地筹划和编写中，经校专家委员会论证，拟定于2015年出版。这些为临床医学专业学生量身定做的特色教材，为其学习提供了良好的知识载体。

3.8改革考试制度

为使学生在医学基础课程学习阶段就适应执业医师考试，提高考试通过率，加强“课证融合”，我们分析、凝练了近年来执业医师考试涉及的基础医学知识点，在课堂教学中强化讲解，并大刀阔斧地进行考试命题改革。基础医学课程和内、外、妇、儿等学科课程一样，参照助理执业医师考试题型，保留填空、名词解释、简答、论述、案例分析等传统题型，将单项选择题修改为A1型题（单句型最佳选择题）、A2型题（病例摘要型最佳选择题）、A3型题（病例组型最佳选择题）、A4型题（病例串型最佳选择题）、B1型题（标准配伍题）。开展符合全科医学教育、体现“课证融合”教学理念的试题库建设，进行随机组卷、教考分离，并在试用中不断修订、完善。

3.9加强基础医学课程网站建设和慕课建设，为在线学习提供帮助

随着信息技术的发展，互联网成为学生获取信息的重要途径。我校重视教学质量工程建设，人体解剖学和临床药物应用两门课程分别被评为2009年、2011年河南省高等学校精品课程，临床药物应用课程升级改造后被评为2012年河南省高等学校精品资源共享课。另有临床生理学、生物化学、微生物与免疫学等课程被评为校级精品课程。在网站设置“全科医生专栏”，供学生随时学习。推荐相关专业网站，满足学生随时随地学习和终身学习需求。如全科医学、医学新知及用药咨询栏目，国家食品药品监督管理总局官方网站的药品安全警示栏目，维普网、中国解剖网、37°医学空间等，以获取即时信息。课题组还研发了药理学习掌中乐安卓手机软件，学生可以充分利用碎片化时间，随时上网学习药理学知识，该软件荣获河南省移动MM大赛三等奖。我校重视慕课和微课建设，组织教师参加多种形式的培训和进修，学校也投入资金筹建硬件设施，注重素材积累，拍摄教学视频。