陆志前，余　翔，张　敏，曹　镭，诸晓艳



·影像医学·

MSCTA、3D-TOF MRA在颅内动脉瘤诊断中的价值

陆志前，余翔，张敏，曹镭，诸晓艳

目的：探讨多层螺旋CT血管造影(MSCTA)、3D-TOF磁共振血管成像(MRA)在颅内动脉瘤诊断中的价值。方法：对经选择性数字减影血管造影(DSA)或动脉瘤夹闭术证实，并行MSCTA或3D-TOF MRA 检查的15例颅内动脉瘤病例进行回顾性分析。 结果：15例16个动脉瘤中，前交通动脉7个，后交通动脉4个，右侧颈内动脉2个，大脑中动脉3个；MSCTA及3D-TOF MRA检出其中15个，漏诊1个左侧大脑中动脉微小动脉瘤，敏感性为93.75%；MSCTA、3D-TOF MRA能较好显示动脉瘤形态、大小、位置、瘤颈及其与载瘤动脉、颅底骨结构的关系；13例MSCTA或3D-TOF MRA测量的瘤体大小与DSA及术中测量基本一致。结论：MSCTA、3D-TOF MRA能准确诊断颅内动脉瘤，可以作为对高危人群进行颅内动脉瘤早期筛查的常规方法。

动脉瘤；血管造影；断层摄影术，X线计算机；磁共振成像

颅内动脉瘤是指脑动脉的局限性异常扩大造成动脉壁的瘤样突起，好发于颅底，凭借无创、操作简易已经成为颅内动脉瘤诊断的主要手段之一。本文主要分析颅内动脉瘤的多层螺旋CT血管成像(MSCTA)、磁共振血管成像(MRA)表现，探讨其优缺点及诊断价值，促进临床工作中合理选择相关影像检查。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾我院2012年4月至2015年7月由CTA或MRA检查提示动脉瘤共计42例，经数字减影血管造影(DSA)(n=13)和手术(n=2)证实，共15例颅内动脉瘤患者的CTA或MRA影像资料，其中有12例行CTA检查,3例行MRA检查。15例中男5例，女10例；年龄45～68岁。临床主要表现为头痛、头晕、呕吐等症状，CT平扫提示蛛网膜下腔出血。

1.2影像检查方法CTA：采用Philips Brilliance 16排螺旋CT机，使用高压注射器经肘静脉注入碘海醇(350 mg/mL)60～80 mL，注射速率4.0 mL/s，对比剂注射完追加20 mL 0.9%氯化钠注射液。于主动脉弓水平设定阈值，达阈值后自动触发扫描，扫描参数为电压120 kV，电流250 mAs，旋转速度0.5～0.7 s，重建层厚0.8～1.0 mm，扫描范围从颅底至颅顶，足头方向扫描。EBW V4.5工作站进行三维后处理，主要含多平面重组(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)和容积再现(VR)。

MRA：使用SIEMENS Symphony-p型1.5T超导磁共振成像仪，3D-TOF序列：TR 39 ms，TE 7.22 ms，矩阵384×384，1次信号采集，FOV 330×330。采集层数104层,层厚1 mm，采集时间6 min。后处理主要使用最大密度投影(MIP)。

同时将原始数据传入浙江格林蓝德信息技术有限公司的PACS工作站进行MPR、MIP等处理。

2　结果

本组15例动脉瘤患者在MSCTA、3D-TOF MRA检查中，共检出瘤体15个，DSA和手术发现16个，诊断敏感性为93.75%。其中前交通动脉瘤7个，后交通动脉瘤4个，右侧颈内动脉2个，大脑中动脉动脉瘤3个，其中1例MSCTA发现1个左后交通动脉瘤(见图1)，DSA术中发现左后交通和左大脑中动脉各1个动脉瘤(见图2)；瘤体大小0.3 cm×0.2 cm至1.4 cm×1.0 cm。

11例MSCTA、3例3D-TOF MRA图像显示动脉瘤瘤体呈结节样或囊状，边缘清晰或毛糙，与DSA所显示形态大体相仿，1例MSCTA显示右侧大脑中动脉动脉瘤瘤体呈葫芦样，之后未行DSA检查直接开颅行动脉瘤显微夹闭术治疗。10例对瘤颈形态显示较满意，显示不满意的5例瘤体长径≤0.5 cm。

15例瘤体大小的测量均结合3D-TOF MRA、MSCTA的原始图像及MPR重建图像，13例与DSA及术中测量基本一致；1例3D-TOF MRA及1例MSCTA测量瘤体大小与DSA所测值存在一定差异：(1)3D-TOF MRA 0.8 cm×0.6 cm，DSA 1.0 cm×1.2 cm；(2)MSCTA 1.4 cm×1.0 cm，DSA 1.6 cm×1.2 cm。

3　讨论

DSA仍是目前诊断颅内动脉瘤的“金标准”，其对动脉瘤诊断敏感性及特异性极高[3]。但DSA作为有创检查，其操作过程复杂、操作时间漫长，肝素等抗凝药物的使用、医源性血管损伤存在诱发动脉瘤再次破裂出血、脑梗死等神经系统并发症及穿刺部位血肿等导管并发症的风险，并不适用于病情危重及年长患者的诊断，目前已逐步减少作为纯诊断目的使用。各种无创的影像学设备更新换代增快，无创检查技术尤其CTA、MRA发展迅速，目前在诊断颅内动脉瘤中的应用日渐广泛，正确认识各种影像学检查，根据需要合理选择是正确评价及治疗颅内动脉瘤的基础。

MSCTA是向人体注射对比剂后，预期靶血管处于动脉期时利用螺旋CT在患者靶血管区域进行原始影像学数据的采集，然后应用VR、MIP、MPR重建患者的三维血管立体影像。对比DSA，MSCTA采集图像、数据重建快捷，辐射剂量低，可用于病情危重患者脑动脉瘤的筛选诊断和动态观察，重建图像(VR、MIP、MPR)可以清晰显示动脉瘤的形态、大小、位置、瘤颈及载瘤动脉的关系，以及动脉瘤与颅底骨结构的关系，为临床医生制定治疗方案提供了重要信息[4]，尤其对于变异较多的前交通动脉瘤手术治疗中更加明显[5]。本组12例MSCTA中有2例行“经右侧翼点大脑中动脉瘤夹闭术”，未进行DSA检查，其保留颅底骨的VR图像为临床选择手术入路提供重要参考信息。

MSCTA还不受局部血流状态如涡流的影响，较少受局部软化灶、水肿及血肿的影响，可以无创、快速、直观地显示动脉瘤，适应范围广泛。但CTA图像质量容易受颅底海绵窦的影响，增加误诊的可能性；只能观察血管解剖结构而不能了解血流动力学情况，对大脑末梢血管的显示不如DSA。王正盛等[2]报道27例脑动脉瘤合并蛛网膜下腔出血的病例，有2例CTA未能发现动脉瘤，认为可能和动脉瘤较小、瘤内血栓形成、动脉瘤破裂、重建阈值的选择有关；本组中1例MSCTA只发现1个后交通动脉瘤，但DSA又发现1个左侧大脑中动脉的小动脉瘤。另外，血管襻、动脉圆锥也是CTA导致假阳性和假阴性的常见原因[6]。因此，在实际工作中，选择合理的扫描方法、适当的对比剂浓度和注射速率，避免脑静脉显影，选择合适的阈值重建对于保证图像质量具有重要的意义；另外，学会辨识正常血管变异也是避免误诊、漏诊的措施之一。本组病例均在术前得到正确诊断。

3D-TOF是常用的MRA序列，是基于饱和效应、流入增强效应、流动去相位效应等原理，将预饱和带置于3D层块的头端以饱和静脉血流，反向流动的动脉血液进入3D层块，因未被饱和从而产生MR信号[4]。与DSA相比，MRA是一种非侵入性血管成像技术，常规不使用对比剂、无辐射，操作简便；MRA图像可以自由旋转，结合后处理技术MIP和MPR，有利于三维立体了解动脉瘤的位置、大小、瘤体及瘤颈形态、与载瘤动脉的关系[7]，本组3例MRA瘤体均显示，2例因为动脉瘤瘤体较小瘤颈显示不满意。MRA的2种后处理技术MIP与MPR，单用MIP或MPR对颅内动脉瘤的诊断敏感度无明显差异，但两者结合可明显提高敏感度，应强调两种技术的联合应用[7]。同时MRA利用预饱和带技术以饱和静脉血流，避免静脉显影对动脉显影造成的干扰，有利于观察病变。

MRA也存在诸多不足之处，其空间分辨率相对较低，对瘤体较小的动脉瘤及动脉末端动脉瘤容易漏诊，或者瘤颈显示不清。常规MRA远端小血管容易饱和而使末梢血管信号缺失，严重影响观察，背景抑制效果差[7]。移动伪影、出血掩盖、血栓化动脉瘤及动脉涡流等因素均可导致动脉瘤的漏诊。MRA检查要求患者绝对配合，对于临床症状较危急或夜间急诊患者MRA不作为颅内动脉瘤早期诊断的首选[8]。

本组动脉瘤虽然病例数不多，但仍然提示CTA、MRA可以很好地显示瘤体，与DSA显示基本相仿；联合原始图像及MPR图像所测动脉瘤大小，与DSA所测病灶大小比较11例病灶的符合性较好，有1例MRA及1例CTA与DSA所测瘤体大小存在较大差异，分析原因主要有以下几方面:(1)人工所测动脉瘤的大小存在一定的误差，所取瘤体的长短径方位存在区别；(2)动脉瘤破裂萎陷、DSA血管刺激引起动脉痉挛等均可引起瘤体大小的改变；(3)MRA或CTA与DSA检查存在时间差，由于病情变化，动脉瘤的真实大小有所变化[1]；(4)设备性能及成像技术的差异。MRA的空间分辨率稍差，对血流速度、方向和流量很敏感；对于近颅底的动脉瘤CTA受颅骨的干扰；从理论上说，DSA只能显示瘤体有血液流动的内心部分,故所测大小比实际体积小[9]，但是本组病例相反，推测受人工测量误差、检查时间差等因素影响可能性较大，需要更大样本量并规范测量标准来证实。此外，DSA对于瘤颈的显示，优于MRA、CTA检查。

颅内动脉瘤的早期诊断和及时处理十分重要，结合文献及本组病例经验，我们认为，CTA、MRA可以较好地显示动脉瘤形态、大小、位置、瘤颈及载瘤动脉的关系，以及动脉瘤与颅底骨结构的关系；可以对高危人群进行颅内动脉瘤早期筛查；对于动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的患者可以使用CTA作为诊断依据，而对于碘过敏者或者心肾功能较差者首选MRA检查。如临床高度怀疑颅内动脉瘤者，MRA或CTA表现为阴性者，应行DSA进一步明确病因。另外，MRA和DSA还可以作为颅内动脉瘤随访的检查手段。DSA与CTA或MRA相结合能提高颅内动脉瘤诊断的敏感性。

[1]林伟，李文波，钱树森，等.3D-TOF MRA和CTA对颅内动脉瘤的诊断价值[J].实用放射学杂志,2013,29(4)：527.

[2]王正盛,罗永军,赵建洪,等.64排CTA在脑动脉瘤合并自发性蛛网膜下腔出血的临床应用[J].中国伤残医学，2014,22(7)：22.

[3]黄峰，戚乐，吴最新，等.PC-MRA与CTA、3D-DSA在脑血管疾病诊断中的比较[J].实用放射学杂志，2009，25(12)：1800.

[4]毛海英，陈志仁，梁妍，等.MRA和CTA应用于颅内动脉瘤诊断中的比较[J].中国老年学杂志，2006，26(11)：1465.

[5]高鹏.CT血管成像对颅内动脉瘤的诊断价值探讨[J].河南科技大学学报(医学版)，2014，32(1)：16.

[6]张龙江，卢光明.全身CT血管成像诊断学[M].北京：人民军医出版社，2012：66.

[7]刘献伟，肖朝伟，刘文，等.3D TOF MRA在颅内动脉瘤诊断中的价值[J].临床神经外科杂志.2010，7(2)：102.

[8]SAILER AM,GRUTTERS JP,WILDBERGER JE,etal.Cost-effectiveness of CTA,MRA and DSA in patients with non-traumatic subarachnoid haemorrhage[J].Insights Imaging，2013，4(4):499.

[9]韩新巍，马骥，吴刚.颅外颈动脉瘤的临床与影像学诊断[J].山东医学，2008，48(9)：131.

[10]贾喆，纪文军，田波，等.3D-CTA在颅内动脉瘤诊断与治疗中的应用断[J].中国CT和MRI杂志，2014，12(3)：29.

(本文编辑刘璐)

Diagnostic value of MSCTA and 3D-TOF MRA for intracranial aneurysm

LU Zhi-qian,YU Xiang,ZHANG Min,CAO Lei,ZHU Xiao-yan

(DepartmentofImaging,ThePeople′sHospitalofXuancheng,XuanchengAnhui242000,China)

Objective:To investigate the value of multislice spiral computed tomography angiography(MSCTA) and three-dimensional time of fligt magnetic resornance angiography(3D-TOF MRA) in the diagnosis of intracranial aneurysm.Methods:Fifteen patients with intracranial aneurysm identified by selective digital subtraction angiography(DSA) or aneurysm clipping were examined using MSCTA or 3D-TOF MRA,and the clinical data were retrospectively analyzed.Results:Sixteen aneurysms in 15 patients included 7 aneurysms in ACoA,4 aneurysms in PCoA,2 aneurysms in right internal carotid artery and 3 aneurysms in MCA.Fifteen aneurysms were checked out by MSCTA and 3D-TOF MRA,one aneurysm in the left MCA was missed,the sensitivity of which was 93.75%.MSCTA and 3D-TOF MRA could better display the morphology,size,location and neck of aneurysm,and the relationship between tumor and skull base.Tumor sizes of 13 cases detected by MSCTA or 3D-TOF MRA were coincidence to the results of DSA and operation.Tumor size of 1 case detected by MSCTA and 1 case detected by 3D-TOF MRA were not coincidence to the results of DSA.Tumor morphology of 12 cases detected by MSCTA and 3 cases detected by 3D-TOF MRA were similar to the results of DSA and operation.Conclusions:MSCTA and 3D-TOF MRA can accurately identified the intracranial aneurysm,which can used as a routine metheod in early screening of intracranial aneurysms in high risk population.

aneurysm;angiography;tomography,X-ray computed;magnetic resornance imaging

2015-11-09

单位] 安徽省宣城市人民医院 影像科，242000

[作者简介] 陆志前(1978-)，男，主治医师.

1000-2200(2016)05-0652-03

R 543.16

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.033