陶言言，吴晓飞，伍德生，陆国玉



·临床医学·

恙虫病17例临床特征分析

陶言言，吴晓飞，伍德生，陆国玉

目的：分析恙虫病的临床特点，为临床诊断与治疗提供依据。方法：对2012年10-11月17例恙虫病住院患者进行回顾性分析。结果：17例患者均有接触草地、林地等野外活动史(其中16例职业为农民，1例为工人)。17例(100.00%)均有不同程度发热，9例(52.94%)皮肤溃疡或焦痂，12例(70.59%)皮疹，14例(82.35%)肝损害，8例(47.06%)肾损害，2例(11.76%)脾脏肿大，2例(11.76%)淋巴结肿大。误诊率47.06%。经阿奇霉素和/或左氧氟沙星治疗后17例均治愈。结论：恙虫病临床表现复杂多样，误诊率高，大环内酯类及喹诺酮类抗生素是治疗恙虫病的有效药物，皖北地区存在恙虫病疫源地。

恙虫病；临床表现

恙虫病是由恙虫病立克次体引起的急性自然疫源性传染病，表现为急性起病，体温迅速上升，达38.0～40.5 ℃，呈弛张热、稽留热以及不规则热[1]。本病的基本病变为全身小血管炎、血管周围炎，各脏器可发生充血、水肿及灶性坏死，临床表现多种多样，如发热、毒血症、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹等，易发生多脏器衰竭[2]，危及患者生命，常易漏诊、误诊。现将2012年10-11月我科收治并确诊的恙虫病17例患者临床资料作一分析。

1　临床资料

1.1一般资料本组男5例，女12例；年龄25～84岁；农民16例，工人1例；均来自皖北地区，其中蚌埠市辖区8例，阜阳市辖区3例，亳州市辖区4例，宿州市辖区2例；均符合以下诊断标准[1]：(1)夏秋季节，发病前1～3周有户外工作、林地草地接触史；(2)突发寒战、高热，伴特异性焦痂、溃疡；(3) 皮疹，肝脾肿大，局部淋巴结肿大；(4)变形杆菌(外斐试验)OXK凝集试验阳性，凝集效价>1∶80。具备上述4条中3条即可诊断。

1.2临床表现本组所有病例就诊时均有发热，体温最高达40.8 ℃，热型呈弛张热或者稽留热。其中伴有畏寒寒战14例；头疼、全身酸痛11例；咽痛咳嗽12例；乏力、食欲减退12例；皮肤巩膜黄染4例；恶心呕吐2例。

1.3体征(1)皮肤焦痂或者溃疡9例(52.94%)，焦痂外观呈圆形或椭圆形，痂皮为褐色或黑色，大小不一，直径3～15 mm，边缘稍隆起，周围有红晕。痂皮脱落后形成小溃疡，底部为淡红色肉芽组织，无脓液(见图1、2)。焦痂或溃疡多无明显痛、痒感，其中病变部位腹股沟3例，臀部2例，腹部、腘窝、肘窝、腋前各1例。(2)皮疹12例(70.59%)，常见于发病后2～6 d，多为充血性斑丘疹，直径2～4 mm。主要分布在胸腹部，偶发生于颈部及四肢。(3)淋巴结肿大：本组仅2例(11.76%)发生，均为腹股沟淋巴结肿大，直径约1.5 cm，质软，轻度压痛，活动度尚可。(4)脾肿大2例(11.76%)，均为上腹部超声发现，体检肋下未触及。

1.4实验室检查血常规：白细胞计数正常11例，减少1例，升高5例，血小板降低5例(29.41%)，红细胞及血红蛋白降低2例(11.76%)；尿蛋白阳性7例(41.18%)，肌酐升高者1例；丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高者14例(82.35%)，最高达388 u/L；外斐试验阳性者(效价>1∶80)8例(47.06%)。

1.5并发症肝功能损害14例，主要为ALT升高；血液系统损害6例：表现为血小板减少、白细胞降低；肾脏损害8例：尿蛋白1+7例，肌酐升高1例。

1.6误诊情况17例患者中有8例初诊时误诊为上呼吸道感染、败血症，经头孢菌素治疗后无明显疗效。后经积极检查治疗，均在入院后1周内明确诊断，误诊率47.06%。

1.7治疗及转归采用阿奇霉素0.5 g/d，左氧氟沙星0.3 g/d，1次/天，24 h体温降至正常13例，48 h内降至正常2例，>48 h体温降至正常2例；病情较重，伴有脏器损害等并发症者予以保肝等对症支持治疗，17例均治愈出院。

2　讨论

恙虫病亦称丛林斑疹伤寒，是由东方立克次体引起的急性自然疫源性传染病。人在疫区被恙虫幼虫叮咬后病原体先在局部繁殖，继经淋巴系统进入血循环而产生东方立克次体血症，随后病原体死后释放出的毒素导致一系列病变以及毒血症症状。本病多见于我国南方地区，我省被划为恙虫病个别病例疫区(低流行区)，皖北地区报道更是少见。2007年10-11月，安徽省曾出现1起恙虫病暴发[3]，正式报告在皖北地区存在恙虫病疫源地。有报道[4]我国恙虫病主要分布在长江以南地区，发病高峰7-8月份，而长江以北地区发病高峰在10-11月份，长江以南为夏季型，长江以北为秋冬型。本次小规模爆发再次证明皖北地区存在恙虫病疫源地，时间集中在当年10-11月，提示在皖北地区尤其是秋冬季节应对本病保持警惕，减少误诊。近年国内文献报道误诊率在34.8%～88.43%[5-7]，本组误诊率47.06%(8/17)，分析主要原因可能有：(1)我院病源主要来自皖北地区，部分医务人员对恙虫病警惕性不够，缺乏认识，经验不足。(2)被有些突出症状和体征误导，如高热误诊为败血症，咽痛咳嗽伴白细胞计数正常误诊为病毒性上呼吸道感染。(3)体格检查不够仔细，对腹股沟、臀部、会阴等焦痂常见部位忽略。

本组17例成人患者全部治愈出院，其中24 h体温降至正常13例，48 h内降至正常2例，>48 h时体温降至正常2例。恙虫病总体预后较好，但在合并多脏器功能损伤时病情较重，本组病例显示最易受损的器官依次为肝(14例)、肾(8例)，部分病例出现较严重的损害。有报道[8]恙虫病患者病死率与受损器官数目及器官功能不全的持续时间有关，受损器官越多，持续的时间越长，预后越差。因此，在使用抗生素积极治疗的同时，及时发现器官功能的早期障碍并针对性治疗，可较好改善预后。恙虫病治疗抗生素可选用氯霉素、四环素族、大环内酯类以及氟喹诺酮类药物，而青霉素及头孢菌素类药物对本病无效，孕妇和儿童恙虫病用药时应谨慎，禁用氯霉素、四环素及氟喹诺酮类药物，可将大环内酯类作为治疗药物的首选，有研究发现单独使用阿奇霉素500 mg/d治疗1周治愈率可达100%[9]。本组病例采用阿奇霉素和/或左氧氟沙星治疗，17例患者均治愈出院。

总之，恙虫病极易误诊，详细询问病史、严格体格检查、提高对此病的认识可减少误诊，早期正确诊断和及时治疗是影响本病预后的关键，尤其是我省医务人员，应提高对本病的诊断意识，争取早期明确诊断，同时积极合理治疗减少严重并发症的发生，提高治愈率。

[1]杨绍基.传染病学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:142.

[2]曾诚,张剑锋,黄英华.广西恙虫病并多脏器损害168例临床特征分析[J].中华灾害救援医学,2015,3(3):133.

[3]于乐成,汪茂荣,何长伦，等.安徽省一起恙虫病爆发的流行病学特点及临床特征分析[J].中华传染病杂志,2009,27( 5):277.

[4]方益荣,张丽杰,李群.中国2009年恙虫病疫情分析[J].中国公共卫生,2014,30(1):127.

[5]杨庆红.恙虫病16例误诊原因探讨[J].临床误诊误治,2014,27(5):7.

[6]左日宜,杨立群,朱建秋,等.恙虫病36例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2014,28(12):1241.

[7]曾诚,张剑锋,黄英华.广西壮族自治区恙虫病191例误诊原因分析[J].临床误诊误治,2015,28(4):5.

[8]张国丽,苏慧勇,杨磊.恙虫病并发多脏器损害87例临床分析[J].临床荟萃,2014,29(6):713.

[9]KIM YS,YUN HJ.A comparative trial of a single dose of azithromycin versus doxycycline for the treatment of mild scrub typhus[J].Clin Infect Dis,2004,39(9):1329-1335.

(本文编辑刘璐)

Clinical feature analysis of 17 cases with tsutsugamushi

TAO Yan-yan,WU Xiao-fei,WU De-sheng,LU Guo-yu

(DepartmentofEmergencyMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

Objective:To investigate the clinical features and diagnosis of tsutsugamushi to provide the basis of treatment.Methods:The clinical data of 17 patients with tsutsugamushi were from October to November 2012 retrospectively analyzed.Results:Seventeen patients(including 16 farmers and 1 worker) had a history of contact with grassland and woodland.The varying degrees fever in 17 cases(100.00%),skin ulcers or eschar in 9 cases(52.94%),skin rash in 12 cases(70.59),liver injury in 14 cases(82.35%),renal injury in 8 cases(47.06%),splenomegaly in 2 cases(11.76%) and lymphadenovarix in 2 cases(11.76%) were found.The misdiagnosis rate was 47.06%.All patients cured after the treatment with azithromycin and/or levofloxacin.Conclusions:The clinical manifestations of tsutsugamushi is complex and diverse,and its misdiagnosis rate is high.Macrolides and quinolones are the most effective drugs in the treatment tsutsugamushi.The epidemic focus is founded in northern Anhui province.

tsutsugamushi;clinical manifestation

2015-05-18

单位] 蚌埠医学院第一附属医院 急诊内科，安徽 蚌埠 233004

[作者简介] 陶言言(1981-)，男，硕士，主治医师.

1000-2200(2016)05-0598-03

R 513.2

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.013