多层螺旋CT多期扫描对透明细胞肾癌的诊断价值
2016-09-02王震寰袁玉山许传义马婉颖
张 磊,王震寰,袁玉山,许传义,马婉颖,宋 斌
·影像医学·
多层螺旋CT多期扫描对透明细胞肾癌的诊断价值
张磊1,王震寰2,袁玉山1,许传义1,马婉颖1,宋斌1
目的：探讨透明细胞肾癌的螺旋 CT 三期扫描表现及 CT 分期的价值。方法：对14例经手术病理证实的透明细胞肾癌患者 CT 三期扫描图像进行分析。结果：CT 平扫混杂密度12例，等密度者2例;增强扫描2例强化峰值80.94 Hu；12例强化峰值>105 Hu；患者皮髓交界早期强化程度明显高于肾实质期(P<0.01)；CT分期与病理分期相比，具有较高的准确率。结论：螺旋 CT 三期扫描可对透明细胞肾癌作出明确诊断,CT 分期对术前方案制定有一定指导意义。
肾肿瘤；透明细胞；多层螺旋CT
透明细胞肾癌是肾癌中最常见的病理类型，CT是目前对其诊断最有效的检查方法，但是对于皮髓交界早期的延迟扫描时间及其对于透明细胞肾癌的诊断价值一直存有争议。本研究应用4 mL/s注射流率，对肾皮髓交界早期及实质期扫描进行深入研究，期望对透明细胞型肾细胞癌的诊断具有指导意义。现作报道。
1 资料与方法
1.1一般资料收集2012年10月至2015年4月经手术病理证实的透明细胞肾癌14例，其中男9例，女5例，年龄43～73岁。3例无临床症状；11例有不同程度腰部酸胀、腰痛症状，其中有4例可触及腹部包块，4例伴有血尿。
1.2检查仪器采用64排Siemens SOMATOM Definition AS型螺旋CT扫描;采用 300～350 mAs,管电压 120 kV，增强时使用高压注射器，经肘正中静脉注入碘克沙醇(320 mg/mL)，注药速度4 mL/s,药量为1.5 mL/kg。
[7]ZHANG J，KANG SK，WANG L，etal.Distribution of renal tumor growth rates determined by using serial volumetric CT measurements[J].Radiology，2009，250(1)：137.
[8]ROY C，GENGLER L，SAUER B，etal.Role of contrast enhanced US in the evaluation of renal tumors [J].Radiol，2008，89(11 Pt 1):1735.
[9]王海屹，叶慧义，袁静，等.乏脂肪肾脏血管平滑肌脂肪瘤的MR表现[J].中华放射学杂志，2010，44(12)：1268.
[10]许守利，马永华，孙建刚，等.肾嗜酸细胞瘤的CT、MR表现[J].实用放射学杂志，2010,26(12):1845.
[11]马周鹏，周建军，刘学玲，等.双能CT双期增强扫描结合虚拟平扫对肾脏透明细胞癌的诊断价值[J].中华放射学杂志，2012，46(4)：687.
(本文编辑刘梦楠)
1.3检查方法全部病例均行平扫和皮髓交界早期、肾实质期三期扫描，皮髓交界早期行团注自动跟踪法，将感兴趣区域(ROI)放在肾动脉起始水平的腹主动脉内，阈值设为120 Hu，扫描层面从膈肌表面至肾脏下缘，肾实质期根据国外标准,肾实质期：皮质和髓质密度相等，平均90 s(70～120 s)，扫描层面从膈肌表面至盆腔上缘，层厚5 mm，螺距1。选取病灶内强化程度最大的实性部分，三期扫描的ROI为同一层面的同一部分，面积为0.2～0.4 cm2。所有病例CT图像均由2名高年资医生在不了解具体手术结果的情况下阅片，分别记录病变的最大径值、形态、浸润范围和记录三期ROI的CT值。
1.4CT分期在2位医生均不了解患者手术病理组织学结果的情况下对图像回顾性分析，对肿瘤的分期参照2010年美国癌症联合会(AJCC)制定的肾细胞癌TNM分期标准[1]：T1期最大径≤7 cm，肿瘤局限于肾脏；T2期肿瘤最大径>7 cm，局限于肾脏(7 cm
1.5统计学方法采用配对t检验。
2 结果
2.1CT表现本组14例透明细胞肾癌均为单发病灶，位于左肾8例，右肾6例，肿瘤最大直径为2.6～9.2 cm，其中2例3 cm以下病例为圆形，密度呈均一稍高密度，其余12例为3 cm以上，病灶形态欠规则，呈分叶状，密度呈混杂低密度，其内见更低坏死密度影，有1例病灶内出现结节状钙化。
2.3CT分期14例中，CT在皮髓交界早期测量肿瘤最大值(6.27±1.72)cm；病理科测量的肿瘤最大值(5.02±1.42)cm；病理结果为T1期5例，T2期8例，T3期1例；CT分期为T1期4例，T2期9例，T3期1例；其中CT分期将2例T1期病例诊断为T2期，将1例T2期病例诊断为T1期，准确率为78%。
3 讨论
3.1皮髓交界早期的意义透明细胞肾癌起源于肾近曲小管，不具有正常的肾单位，实性成分中纤维间质小梁为丰富血管的纤维间质，理论上肿瘤血管基膜不完整，相邻血管内皮细胞间隙较大，造影剂在肿瘤组织中较正常组织更易于从血管进入组织间隙中[2]，由于动脉血管的增强依赖于注射速率，即注射速率越快，达到峰值时间越短，峰值越高[3]，肾实质期，对比剂已通过肾小球进入亨氏襻，此时癌灶会强化值会进一步降低，二期会形成明显的密度差异。本研究中14例透明细胞肾癌的实性成分在皮髓交界早期明显强化，实质期强化程度明显下降，皮髓交界早期ROI值(109.27±1.14)Hu，实质期ROI值(73.67±1.02)Hu，利用每个病例的皮髓交界早期ROI值减去平扫值与实质期ROI值减去平扫值，结果显示2期差异有统计学意义(P<0.01)，以具体数值的形势及分析结果印证了透明细胞肾癌的病理学特点及CT增强扫描“快进快出”血流动力学特点。
众所周知,ROI的造影剂增强是与患者的相关因素、对比剂注射参数和CT扫描参数相关的，团注自动跟踪法是根据患者的相关因素所制定的个性化扫描方案，较固定延迟扫描时间更能体现个体的血流变化特点，更不会因为扫描时间的固定而错过病灶的强化峰值，较对比剂团注测试使患者吸收更少的对比剂，而且可以减少正式增强前少量对比剂对病灶的增强影响[4]。本研究中对比剂注射参数和CT扫描参数是完全一样的，皮髓交界早期延迟时间为21 s(17～25 s)，较YOUNG等[5-6]利用团注自动跟踪法皮髓质期要早，可能与注射速率较低、使用不同螺旋CT机器及其扫描参数不一致而得出平均值有关，与周建军等[7]得出的延迟时间相似；其中12例透明细胞肾癌内癌实质强化程度明显高于肾皮质强化，2例透明细胞肾癌内癌实质强化程度与肾皮质强化大致相同,这与YOUNG等[5-6]得出透明细胞肾癌强化峰值出现在皮髓质期观点是一致的。但是本研究得出实性成分增强的CT值为(109.27±1.14)Hu，高于其研究所得的CT值，可能与YOUNG所用的皮髓质期扫描时间为40～55 s，注药速度为3 mL/s有关，从而说明2例透明细胞肾癌在皮髓交界早期强化已经达到峰值，其实质强化程度与肾皮质强化大致相同，可能与JINZAKI等[8]提出肿瘤强化程度与其内血管的密度分布有关，即肿瘤内血管密度越多强化越明显，同时此2例均为T1期病例，也与其提出肿瘤级别低,其内血管密度较级别高的少观点是相同的。
3.2CT分期本研究中测得肿瘤最大径平均值较病理科测得肿瘤最大径平均值大，但本研究中将2例T1期病例诊断为T2期，这可能与肿瘤在切除后经过了甲醛浸泡后体积缩小或肿瘤在切除后血管内血液流失使得体积缩小有关，但较其得出的差值大，也可能与本研究的例数较少相关；CT分期将1例T2期病例诊断为T1期，分析认为不能单单以肿瘤的大小进行分期，这与EL-HEFNAWY等[9]提出的CT测量肿瘤大小进行透明细胞肾癌术前分期是不精准的。本研究的分期错误不会影响手术的选择[10]。本研究也存在一定不足之处，由于病例数较少，不能够将每个CT分期的肿瘤大小与病理测得的大小利用卡方检验进行相关性分析，从而详细分析影响透
明细胞肾癌CT分期的因素，获得更加准确的结论来指导术前手术方式的选择。
综上所述，螺旋 CT 三期扫描尤其是皮髓交界早期能够很好反映透明细胞肾癌的强化特点，不需要像BIRD等[11]提出四期扫描来诊断肾癌，就能够提供精确数值信息及病理分期，明显提高术前诊断透明细胞肾癌的诊断率，为肾癌分期、临床制定正确的手术方案提供重要参考。
[1]EDGE SB,BYRD DR,COMPTON CC,etal.AJC Cancer Staging Manua[M].7th ed.NewYork:Springer,2010:480.
[2]GANDHI D,HOEHNER EG,Carlos RC,etal.Computed tomography perfusion of squamous cell carcinoma of the upper indigestivetract:initial results[J].J Comput Assist Tomog,2003,27(5):687.
[3]FLEISCHMANN D.Use of high-concentration contrast media in multiple-detector-row CT:principles and rationale[J].Eur Radiol,2003,13(Suppl 5):M14.
[4]BIRNBAUM BA,JACOBS JE,LANGLOTZ CP,etal.Assessment of a bolus-tracking technique in helical renal CT to optimize nephrographic phase imaging[J].Radiology,1999,211(1):87.
[5]YOUNG JR,MARGOLIS D,SAUK S,etal.Clear cell renal cell carcinoma:multiphasic MDCT enhancement can predict the loss of chromosome 8p CT[J].Abdominal Imaging,2014,39(3):543.
[6]LEE-FELKER SA,FELKER ER,TAN N,etal.Qualitative and quantitative MDCT features for differentiating clear cell renal cell carcinoma from other solid renal cortical masses[J].AJR,2014,203(5):W516.
[7]周建军,丁建国,周康荣,等.肾细胞癌多层螺旋CT多期扫描:评价皮髓交界早期和皮髓交界期的价值[J].临床放射学杂志,2006,25(4):337.
[8]JINZAKI M,TANIMOTO A,MUKAI M,etal.Double-phase helical CT of small renal parenchymal neoplasms:correlation with pathologic findings and tumorangiogenesis[J].J Comput Assist Tomogr,2000,24(6):835.
[9]EL-HEFNAWY AS,MOSBAH A,EL-DIASTY T,etal.Accuracy of multi-detector computed tomography(MDCT) in staging of renal cell carcinoma(RCC):analysis of risk factors for mis-staging and its impact on surgical intervention[J].World J Urol,2013,31(4):887.
[10]SHUCH B,LAM JS,BELLDEGRUN AS,etal.Open partial nephrectomy for the treatment of renal cell carcinoma[J].Curr Urol Rep,2006,7(1):31.
[11]BIRD VG,KANAGARAJAH P,MORILLO G,etal.Differentiation of oncocytoma and renal cell carcinoma in small renal masses(<4 cm):the role of 4-phase computerized tomography[J].World J Urol,2011,29(6):787.
(本文编辑刘畅)
The diagnostic value of multi-phase scan in clear cell renal cancer and its CT staging
ZHANG Lei1,WANG Zhen-huan2,YUAN Yu-shan1,XU Chuan-yi1,MA Wan-ying1,SONG Bin1
(1.CT/MRRoom,ThePeople′sHospitalofFuyangCity,FuyangAnhui236000;2.DepartmentofAnatomy,BengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233030,China)
Objective:To investigate the diagnostic value of the three phases spiral CT scan manifestation and its value in CT staging in clear cell renal carcinoma.Methods:The images of three phases CT scan in 14 patients with clear cell renal carcinoma confirmed by surgery pathology were analyzed.Results:CT scan mixed density in 12 cases and isodensity in 2 cases were found.The improved peak of enhanced scan in 2 cases and 14 cases were 80 to 94 and more than 105 Hu,respectively.Early intensive degree of corticomedullary was significantly higher than that in renal parenchyma(P<0.01).Compared with the pathological staging,the accuracy of CT staging was high.Conclusions:Three phases spiral CT scan can clearly diagnose the clear cell renal carcinoma,which has certain guiding significance in formulating the preoperative scheme.
renal neoplasms;clear cell;multislice CT multi-phase scan
2015-08-30
单位] 1.安徽省阜阳市人民医院CT/MR室，236000；2.蚌埠医学院 人体解剖学教研室，安徽 蚌埠 233030
[作者简介] 张磊(1981-)，男，硕士，主治医师.
王震寰，硕士研究生导师，教授.E-mail：bbmcpwzh@sina.com
1000-2200(2016)05-0649-03
R 737.11
A
10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.032
