刘　葳，黄　倩



·预防医学·

“预警症状”在社区老年人群中早期发现恶性肿瘤的临床意义

刘葳，黄倩

目的：探讨“预警症状”在基础医疗工作中早期发现老年人群中恶性肿瘤的意义。方法：采用病例对照研究方法，对社区5年来登记的老年恶性肿瘤患者发病时的贫血、体质量减轻、吞咽困难等预警症状进行单因素分析。结果：2组老年人恶性肿瘤预警症状比较显示，病例组老年人贫血、体质量减轻、吞咽困难和下消化道出血预警症状发生率均高于对照组(P<0.05～P<0.01)。2组老年人胃癌及结直肠癌预警症状比较研究发现，病例组老年人贫血、体质量减轻、下消化道出血和吞咽困难发生率均高于对照组(P<0.05～P<0.01)。结论：社区医疗工作中“预警症状”对于早期发现老年恶性肿瘤有一定的临床意义，对于预警症状进行早期评价有助于在早期或易于处理的阶段发现或鉴别恶性肿瘤。

恶性肿瘤；预警症状；社区医疗

近年来，恶性肿瘤的发病率呈逐年增高的趋势，我国恶性肿瘤的全国发病率为235.23/10万[1]，65岁以上人群中，恶性肿瘤发病率达922.69/10万。早期常规筛查能及早发现恶性肿瘤，减低死亡率，并减轻患者及家庭的医疗经济负担[2]，对其预后及提高5年生存率具有非常重要的意义。许多恶性肿瘤的患者都是以恶性肿瘤的初期症状在全科医生那里首诊。全科医生是发现恶性肿瘤的关键人群,应建立以社区卫生服务中心为肿瘤筛查和康复的基础机构[3]。目前国外的社区医疗机构中，全科医生筛查恶性肿瘤的方法主要依赖于血清学肿瘤标志物、内镜检查、钼靶实验(乳腺癌)等[4]；而这些检查均尚未在我国社区医疗机构中实施。如何利用目前的医疗资源，尽早发现肿瘤，是基层医生面临的问题之一。预警症状是指那些提示患者患有某种严重疾病的临床症状或体征，即与严重疾患的风险增高相关的症状。目前预警症状具体包括哪些内容，尚无统一标准，美国胃肠病学会提出的消化系统恶性肿瘤预警症状包括体质量减轻、吞咽困难、呕吐、出血和贫血[5]。本文选取贫血、吞咽困难、体质量减轻、咯血、下消化道出血5种常见的预警症状，探讨其与社区老年人恶性肿瘤的相关性。

1　资料与方法

1.1对象(1)病例组：随机选取2008年10月至2013年10月我科登记的65岁以上确诊的恶性肿瘤(肺癌、胃癌、结肠癌、前列腺癌、直肠癌、女性乳腺癌)患者500例，其中男282例，女218例；(2)对照组：以同地区、年龄及性别等与病例组相匹配的非肿瘤、非继发性贫血患者作为对照组，共530例，其中男298例，女232例。

1.2方法采用病例对照研究，病例组确诊恶性肿瘤时3个月内的预警症状包括贫血(血红蛋白≤110 g/L)、体质量减轻、咯血、下消化道出血和吞咽困难的发生情况，同时统计同期对照组患者同时期的预警症状发生情况。

1.3资料收集和数据质量控制制定调查表格，统一调查标准，对参与调查人员进行培训。调查员以电话访问调查形式收集资料。复核资料，统一编号并作相应记录，对不合格的调查表予以补齐或剔除。调查结束后，随机抽取5%调查表进行重复调查。本次共调查病例组500例，剔除资料不全者64例，共收集到436份完整数据，男238例，女194例，年龄65～76岁；其中肺癌110例，胃癌43例，结直肠癌98例，肝癌38例，前列腺癌35例，乳腺癌40例，其他类型肿瘤54例。对照组530例，剔除资料不全者30例，共收集到500份完整数据，其中男278例，女222例，年龄65～78岁。病例组和对照组性别和年龄均具有可比性。

1.4统计学方法采用χ2检验。

2　结果

2.12组老年人恶性肿瘤预警症状比较研究显示，病例组老年人贫血、体质量减轻、吞咽困难和下消化道出血预警症状发生率均高于对照组(P<0.05～P<0.01)，2组咯血预警症状差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1　2组老年人恶性肿瘤预警症状比较(n)

2.22组老年人胃癌及结直肠癌的预警症状比较研究发现，病例组老年人贫血、体质量减轻、下消化道出血和吞咽困难发生率均高于对照组(P<0.05～P<0.01)，2组咯血预警症状差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

3　讨论

在英国，当全科医生认为患者出现了可能患有严重(通常是恶性)疾病的所谓的“预警症状”时，患者的治疗安排才能从初级诊治转为二级诊治[6]。例如，鉴别“预警症状”的指导方针形成了紧急处理高度怀疑患有恶性肿瘤患者的“两星期规则”的核心内容。在一些临床诊治机构的治疗指导方针中，明确规定如果全科医生认为患者出现了有可能患有严重疾病(通常是恶性肿瘤)的某些特定症状时，必须立即给予合适的诊治并进行相关检查。

表2　病例组中老年人胃癌与结直肠癌对照组预警症状比较(n)

注：在整体对照组中，随机选取150名老年人作为病例组中消化道肿瘤患者的对照组

预警症状的意义并不限于发现肿瘤，对于恶性肿瘤的预后仍存在相关的意义。MACONI等[7]报道胃癌的预警症状不仅仅能作为诊断胃癌的依据,还能提示胃癌的位置、分期、恶性程度及预后。STEPHEN等[8]研究显示，有体质量减轻预警症状的胃癌患者的5年生存率为13.5%,与无预警症状的患者相比有差异；男性和女性、不同年龄组患者预警症状和恶性肿瘤诊断的高风险之间的相关性不同。特别是老年人群，预警症状对于恶性肿瘤的意义可能大于普通人群。JONES等[6]研究发现，首次出现预警症状时恶性肿瘤诊断可能性增加，其预测值随着患者年龄的增加而增加，而且值非常高，尤其在男性及年龄>65岁的患者人群中。WAUTERS等[9]应用标记网络得出一个直肠出血对大肠癌的阳性预测值范围，该范围年龄依赖,这种情况可能是由于：(1)老年恶性肿瘤发病率高，隐性癌比例增加;(2)某些出现预警症状的疾病在老年人群中的发病较少，例如支气管扩张引起的咯血，月经过多引起的贫血等。因此，对于老年患者，在发现预警症状出现后，应特别警惕肿瘤的发生。

本次调查显示贫血、体质量减轻、吞咽困难、下消化道出血4种常见预警症状与相关的恶性肿瘤之间的关系，即诊断恶性肿瘤的患者预警症状的发生率均高于对照组。当然，预警症状并不是诊断恶性肿瘤的“金标准”，这些症状可能出现于其他的多种疾病，例如吞咽困难在单纯消化不良患者中表现很多，贫血的发生可能是许多疾病的继发性症状等。应该说明的是，此次调查的对照组剔除了患有可能引起继发性贫血疾病的人群，这可能也是此次调查显示贫血症状在肿瘤人群高于对照人群的原因。提示预警症状出现后，在排除其他可能引起预警症状的疾病后，隐匿性存在恶性肿瘤的可能性大大增加。本次结果还提示，相对于不同的肿瘤类型，不同的预警症状预示不同的意义，单一的预警症状对其最终恶性肿瘤诊断的特异性和敏感性也不同，例如直肠出血在消化道肿瘤人群中的发生明显高于对照组。在HAMILTON等[10]公布的一项以人群为基础的病例对照的研究结果显示，除咯血外的其他肺癌相关症状的阳性预测值普遍较低；咯血单独出现对于肺癌的阳性预测值也不高，只有2.4%；但是如果咯血伴有其他症状，如体质量减轻、呼吸困难、食欲减退等症状时，则其阳性预测值将大大增加[11]。提示在对预警症状判断时应结合患者其他的症状和体征。

全科医生个人诊断恶性肿瘤的概率并不高，全科医生的职责是帮助患者判别其是否处于危险状态。把那些需要特别关注的少数患者从大多数只有轻微的自限性的身体不适者中挑选出来，让他们及时接受合适的诊断和治疗[12]。预警症状的发现能够提升社区医生对于患者发生恶性肿瘤的警惕性，对于提高恶性肿瘤诊出率很有帮助。在社区医疗中，预警症状结合肿瘤的危险因素可能成为筛查肿瘤高危人群的有效方法。

应该考虑到的是，此次预警症状记录中存在疏漏，而且我们不知道患者在就诊之前这种症状已经存在多长时间了。另外，我们也不能精确地描述这些预警症状的特性。某些主观描述的症状，例如体质量减轻、吞咽困难会受患者主观感觉的影响。但对于咯血、贫血、直肠出血这些客观存在的症状，调查结果仍有很大的意义。进一步明确预警症状与恶性肿瘤之间的联系，尚需进行更多的此方面的研究,并应进行症状与诊断之间敏感性和特异性的测定，

特别是能够针对不同的肿瘤制定相应的预警症状。

[1]陈万青，张思维，曾红梅，等.中国2010 年恶性肿瘤发病与死亡[J].中国肿瘤2014,23(1):1.

[2]BARON RC,RIMER BK,COATES RJ,etal.Client-directed interventions to increase community access to breast,cervical,and colorectal cancer screening a systematic review[J].Am J Prev Med,2008,35(1 Suppl):S56.

[3]王敏，张开金，姜丽，等.恶性肿瘤住院患者直接经济负担影响因素及医疗制度研究[J].中国全科医学,2010，13(36):4115.

[4]YEPES-RIOS M,REIMANN JO,TALAVERA AC,etal.Colorectal cancer screening among Mexican Americans at a community clinic[J].Am J Prev Med,2006,30(3):204.

[5]胡水清，张玫.大肠癌筛查研究进展[J].中国肿瘤，2012，21(5):363．

[6]JONES R，LATINOVI R，CHARLTON J，等.初级保健中恶性肿瘤早期诊断的预警症状:运用全科医疗机构研究数据库进行的队列研究[J].英国医学杂志(中文版),2007，10(5):276.

[7]MACONI G,KURIHARA H,PANIZZO V,etal.Gastric cancer in young patients with no alarm symptoms:focus on delay in diagnosis,stage of neoplasm and survival[J].Scand J Gastroenterol,2003,38(12):1249.

[8]STEPHENS MR,LEWIS WG,WHITE S,etal.Prognostic significance of alarm symptoms in patients with gastric cancer[J].Br J Surg,2005,92(7):840.

[9]WAUTERS H,VAN CASTEREN V,BUNTINX F.Rectal bleeding and colorectal cancer in general practice:diagnostic study[J].BMJ,2000,321(7267):998.

[10]HAMILTON W,PETERS T,ROUND A,etal.What are the clinical features of lung cancer before the diagnosis is made?A population based case-control study[J].Thorax,2005,60(12):1059.

[11]National Institute for Health and Clinical Excellene.Referral guidelines for suspected cancer[M].London:NICE,2005.

[12]STEPHENS MR,LEWIS WG,WHITE S,etal.Prognostic significance of alarm symptoms in patients with gastric cancer[J].Br J Surg,2005,92(7):840.

(本文编辑姚仁斌)

Clinical significance of "alarm symptoms" in the early detection of cancer in elderly community population

LIU Wei,HUANG Qian

(WeifangCommunityHealthCenter,ShanghaiPudongNewArea,Shanghai200122,China)

Objective:To explore the clinical significance of "alarm symptoms" in the early detection of cancer in elderly community population.Methods:According the case-control study,the “Alarm symptoms"(including anemia,weight loss and swallow) in 50 community elderly population were analyzed using univariate method.Results:The early “alarm symptoms" showed that the incidence rates of anemia,body weight loss,dysphagia and lower gastrointestinal hemorrhage in case group were higher than those in control group(P<0.05 toP<0.01).The comparative analysais of “Alarm symptoms" in gastric cancer and colorectal cancer showed that the incidence rates of anemia,body weight loss,dysphagia and lower gastrointestinal hemorrhage in case group were higher than those in control group(P<0.05 toP<0.01).Conclusions:The early detection of “alarm symptoms" has a certain significance in the diagnosis of tumor.The early evaluation of the “alarm symptoms" can help to the early detection and diagnosis of malignancy.

cancer;alarm symptoms;community medicine

2014-08-20

上海市浦东新区卫生系统优秀青年医学人才项目(PWRq2011-38)

单位] 上海市浦东新区潍坊社区卫生中心，200122

[作者简介] 刘葳(1976-)，女，主治医生.

1000-2200(2016)05-0640-03

R 73

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.029