肱骨近端锁定板MIPPO技术治疗肱骨近端三、四部分骨折15例

2016-09-02曹庆义

蚌埠医学院学报 2016年5期

曹庆义

·临床医学·

曹庆义

目的：探讨肱骨近端锁定板MIPPO技术治疗肱骨近端三、四部分骨折的临床疗效。方法：对15例肱骨近端三、四部分骨折采用锁定板MIPPO技术进行治疗。结果：15例患者均获得随访，随访时间8～12个月。术后X线片示骨折均愈合，复位佳，无钢板、螺钉断裂和松动等并发症。功能评定按Neer肩关节功能评分标准：优10例，良3例，满意2例，优良率91.3%。结论：应用锁定钢板MIPPO技术治疗肱骨近端三、四部分骨折安全有效，值得临床推广应用。

肱骨骨折;锁定板;微创经皮内固定术

肱骨近端骨折是骨科临床上常见的一种骨折类型，占全身骨折的5%左右，可发生于任何年龄，老年人多发[1]。按照肱骨近端骨折Neer分型，一、二部分骨折经治疗后可取得良好疗效，三、四部分骨折因其为粉碎性骨折，手术治疗难度大，疗效不甚满意。2012年1月至2014年10月，我科应用肱骨近端锁定板(LPHP)结合微创经皮内固定(MIPPO)技术治疗三、四部分骨折15例，取得较为满意的疗效。现作报道。

1　资料与方法

1.1一般资料本组15例，男4例，女11例；年龄42～73岁。均为单侧肱骨近端骨折，右侧8例，左侧7例；受伤原因：摔伤9例，交通事故5例，坠落伤1例。患者入院后常规行肩关节正位及腋位X线片、肩关节CT三维重建检查，按照Neer分型，三部分骨折11例，四部分骨折4例。闭合性损伤14例，开放性损伤1例。无腋神经损伤、肩关节脱位等并发症。纳入标准：(1)符合肱骨外科颈骨折的诊断标准；(2)均未合并神经和血管的损伤；(3)患者对治疗均知情同意，并签署知情同意书；(4)40岁以上75岁以下单纯肱骨近端三、四部分骨折患者。排除标准：(1)肱骨外科颈骨折合并神经和血管损伤者;(2)合并肿瘤等疾病不能耐受手术者;(3)患者不同意手术，要求保守治疗者;(4)75岁以上肱骨近端四部分骨折及严重骨质疏松的病例。

1.2手术方法采用全身麻醉或者臂丛神经阻滞麻醉，沙滩椅位，经三角肌外侧入路[2]，取肩峰下前外侧纵切口，长4～5 cm，避免超过肩峰下5.0～6.0 cm处。如超过需小心分离骨表面横行走向的腋神经及旋肱后血管束，保留其周围的结缔组织，以保护腋神经，向两侧拉开三角肌，即可充分显露肱骨上段骨折，纵形切开关节囊，显露肩关节，暴露骨折断端及肱骨大小结节，以结节间沟为标志，先复位大结节,并用克氏针临时固定，再对外科颈进行复位，C形臂X线机透视复位满意后进行克氏针临时固定，选择规格合适的锁定钢板经三角肌深层紧贴骨质置入，钢板安放于肱骨大结节近端止点以下0.5 cm，结节间沟后缘外侧0.5～1 cm处，并于远端作一长约3 cm纵形切口暴露钢板远端，临时固定，再次透视证实钢板长度合适、骨折复位满意后逐步锁定，拔出克氏针，近端4～6枚螺钉，远端3枚螺钉进行固定。若肱骨头下骨缺损严重予以植骨，小结节移位明显可将小结节用可吸收缝合线固定于钢板缝合处，合并肩袖损伤予以缝合修复，术中被动活动肩关节，各个方向活动应均无障碍；冲洗、止血，留置引流管1根，逐层缝合关闭切口。

1.3术后处理术后患者常规预防性应用抗生素3 d，术后第2天拔出引流管，第3天开始被动活动锻炼，包括被动外旋、前屈及钟摆样运动，逐渐增加被动外展、内收及内旋运动。术后6周左右复查X线片，见骨折线模糊后加强肩关节主动运动，术后12周开始多个方向上的抗阻力康复训练[3]。

1.4临床评价标准术后定期对骨折愈合情况进行评估，参照骨折的临床愈合标准，确定骨折临床愈合时间，术后7～8个月后根据Neer肩关节功能评分进行评分[4]。Neer评分：总分100分，解剖位置10分，活动度25分，疼痛35分，功能30分；累计评分<70分为差，70～79为满意，80～89为良好，90～100为优。

2　结果

本组随访8～12个月，骨折均获得临床愈合，临床愈合时间平均为10.8周，无畸形愈合及不愈合。术后20周X线片示骨折均愈合，复位佳，无钢板、螺钉断裂和松动(见图1)。按照Neer肩关节评分法,优10例，良3例，满意2例，差0例，优良率91.3%。

3　讨论

肱骨近端骨折主要包括有肱骨头、大小结节、外科颈、解剖颈、肱骨干近端等结构的骨折，好发于骨质疏松的老年病人[5]。治疗原则要求既能稳定骨折块又不影响关节运动，尽可能减少软组织的暴露和剥离，保护肱骨头血供，最大程度恢复肩关节功能。三部分与四部分骨折在肱骨近端骨折中属于粉碎性骨折，为严重的骨折类型，手术治疗多为首选治疗方案，但其并发症较高，内固定材料的选择及手术方式的选择尤为重要。

治疗肱骨近端骨折的内固定材料有“T”型钢板、三叶草型钢板、解剖型钢板、张力带、克氏针及目前流行的LPHP等[6]。传统钢板使用时间较长，钢板体积较大，需术中广泛剥离，固定不牢固，易引起骨折不愈合、畸形愈合、延迟愈合、螺钉及钢板松动断裂、肱骨头坏死、肩峰撞击综合征等一系列并发症。LPHP是根据肱骨近端局部解剖特点、生物接骨术理念及生物力学研究设计的新型接骨板，改善了传统钢板的内固定效果，其应用于肱骨近端三、四部分骨折有下列优点：(1)螺钉与钢板的多角度固定，可以增加骨折断端的稳定性，亦可以减少钢板、螺钉松动断裂等并发症，肱骨三、四部分骨折老年人多发，骨质疏松，尤为适用；(2)作为锁定钢板，本身并不是依靠骨与钢板的摩擦力来增加稳定性，很大程度保护了骨与骨膜的血运，为骨折愈合提供良好的生物学环境,对于四部分骨折，肱骨头游离失去血供，易发生肱骨头缺血性坏死，血运尤其重要；(3)作为解剖型钢板，无需预弯，与肱骨更为贴合，增加复位后的稳定性，并且可一定程度地减少软组织张力；(4)锁定板相比传统钢板体积小，操作更为简单，手术可减少软组织的剥离和破坏，减少肩峰撞击综合征的发生率；(5)锁定板边缘可有多个缝合孔，有利于不稳定性小骨块固定及肩袖的修补[7-8]。总之，锁定钢板由于其设计理念的革新，很好地避免了传统钢板的缺点，为肱骨近端三、四部分骨折治疗提供更好的内固定方式。

MIPPO技术的关键是避免过多暴露骨折端，保证稳定的固定，最大限度保护骨折端的血供，为软组织修复、骨折愈合提供良好的生物学环境[9]。其利用骨折间接复位技术，经骨折两侧小切口进入，经皮下或者肌肉下置放钢板，桥接固定骨折断端，小切口对软组织损伤轻，组织张力小，有利于皮肤愈合，且小切口美观，患者更愿意接受。通过隧道置放钢板，不要求骨折片的解剖复位，减少对骨膜及骨的破坏，保护骨折断端血运。LPHP作为一种弹性固定的内固定支架可以避免对骨膜的直接应力，保护了骨折断端的生物学环境，减少相关并发症，利于骨折愈合。MIPPO技术与LPHP结合可以最大程度地保护软组织、骨及骨膜的血运[10]，并在生物学方面具有明显的优势。本组随访32～48周，骨折均获得临床愈合，临床愈合时间平均为10.8周，无畸形愈合及不愈合。术后20周X线片示骨折均愈合，复位佳，无钢板、螺钉断裂和松动。按照Neer肩关节评分法，优10例，良3例，满意2例，差0例，优良率91.3%。

本组病例排除75岁以上肱骨近端四部分骨折及骨折合并肩关节脱位病例，以及严重骨质疏松的病例，因股骨头血供破坏严重，严重骨质疏松至螺钉抗拔出力减弱，虽经多次改进内固定装置仍不能达到坚强固定，以及早期进行患肩关节功能锻炼的要求，后期易致肱骨头缺血坏死，患肩功能较差，对于此类病例人工肱骨头置换不失为较好的选择[11]。

综上所述，肱骨近端三四部分骨折不同于其他部位骨折，复位难度大，解剖结构复杂，血供易受破坏，选择LPHP结合MIPPO技术切口小，创伤小，保护血供，符合生物力学原则，安全有效，是肱骨近端三四部分骨折较为理想合适的方法。

[1]向成浩,王诗波,明玉祥.内侧柱支撑重建结合锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效[J].中国矫形外科杂志,2015,23(4):289.

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[3]李海峰,何勍,阮狄克,等.加长型Philos系统治疗肱骨近端骨折[J].实用骨科杂志,2014,20(6):506.

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[5]向成浩,蒋从斌,杨万波，等.肱骨近端锁定板和人工肱骨头置换治疗肱骨近端三、四部分骨折的疗效分析[J].骨科,2015,6(2):70.

[6]陈志林,袁太珍,龚国龄,等.应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(3):243.

[7]陈拓,滕立初,温科伟,等.锁定钢板与普通钢板治疗老年肱骨近端骨折疗效比较[J].临床骨科杂志,2012,15(2):176.

[8]荀传辉,赵弟庆,盛伟斌.微创经皮钢板接骨术结合肱骨近端接骨板治疗肱骨近端二部分、三部分骨折[J].创伤外科杂志,2014,16(2):131.

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[10]徐科峰,李强.MIPPO技术结合锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J].临床骨科杂志,2013,16(1):76.

[11]陶学顺，余润泽，张长春，等.利用钢板的桥接固定作用复位老年性肱骨近端骨折 18 例[J].蚌埠医学院学报，2014,39(9)：1193.

(本文编辑姚仁斌)

2015-12-08

单位] 安徽省蚌埠市第一人民医院骨科，233000

[作者简介] 曹庆义(1980-)，男，主治医师.

1000-2200(2016)05-0631-03