谢海龙，关　超，谷明利，方文革，许海斌



·临床医学·

电子输尿管软镜联合钬激光治疗肾、输尿管上段结石的效果观察

谢海龙，关超，谷明利，方文革，许海斌

目的：探讨电子输尿管软镜联合钬激光碎石术(FURL)治疗肾、输尿管上段结石的临床效果。方法：回顾性分析采用FURL治疗42例肾、输尿管上段结石患者的临床资料，对患者手术时间、结石清除率、并发症等进行评估。结果：行FURL 42例，其中直径≤2 cm结石患者27例，手术时间(73.9±21.2)min，一期结石清除率100.0%；直径>2 cm～3 cm结石患者11例，手术时间(94.5±29.1)min，一期结石清除率81.8%；直径>3 cm结石患者4例，手术时间(120±36.7)min，一期结石清除率25.0%。比较结石直径≤2 cm组和>2 cm～3 cm组患者一期结石清除率，差异无统计学意义(P>0.05)，而2组一期结石清除率均高于直径>3 cm组(P<0.01和P<0.05)。尿白细胞阳性组患者出现发热者高于尿白细胞阴性组(P<0.05)。术后有8例出现发热，无其他严重并发症。结论：FURL治疗≤3 cm肾、输尿管上段结石具有微创、安全、高效等优点。

肾结石；输尿管软镜钬激光碎石术；电子输尿管软镜

输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)的治疗效果已经得到广泛认可，但>2 cm肾结石是否适合采用FURL目前还存在争议。随着输尿管软镜设备的改进和临床经验的不断积累，输尿管软镜的应用得到进一步推广，对于合并解剖异常或者特殊疾病的肾结石的治疗屡有报道，>2 cm肾结石甚至鹿角型结石亦得到不断尝试。我院2015年1月至2016年1月采用FURL治疗肾输尿管上段结石42例，效果良好。现作报道。

1　资料与方法

1.1一般资料本组42例，男16例，女26例，年龄23～62岁。结石直径1.0～8.8 cm，其中>2 cm者15例。所有病例均由肾-输尿管-膀胱摄影、排泄性尿路造影、CT明确诊断。结石位于上或者中盏2例，下盏8例，肾盂14例，多盏4例，肾盂合并肾下盏结石2例，输尿管上段结石5例，完全性鹿角型结石1例，部分鹿角型结石6例。18例合并尿常规白细胞阳性(1+～4+)，近日均无明显发热症状，术前血常规在正常范围，一般留置双J管前发现尿常规阳性者在置管后予口服广谱抗生素1周，手术前1～2 d或术前30 min开始使用抗生素。1例合并马蹄肾畸形；1例合并重复肾畸形；1例为孤立肾。

1.2手术方法静脉复合全麻，截石位。经膀胱先用WOLF F8/9.8输尿管硬镜拔出预留双J管(术前1～2周预留双J管)，然后探查患侧输尿管至肾盂位置，观察输尿管是否存在狭窄扭曲、结石堵塞等。置入斑马导丝，并沿斑马导丝置入COOK F12/14输尿管软镜输送鞘，位置接近肾盂口。沿输送鞘置入OLYMPUS电子输尿管软镜URF-V，输尿管软镜直视下进入肾盂。寻见结石后，插入200 μm钬激光光纤，碎石能量设置为0.8 J，频率为20 Hz，将结石击碎<2 mm，粉末化。常规留置F6双J管1个月，术后1～2 d拔除导尿管。记录手术时间、术中、术后并发症情况及术后结石清除率。术后2 d、1个月复查肾-输尿管-膀胱摄影或者B超了解排石情况。无结石残留或者残留结石碎片<3 mm，且无临床症状视为碎石成功[1]。

1.3统计学方法采用t(或t′)检验。

2　结果

本组37例一次碎石成功，单次碎石成功率88.1%(37/42)。结石直径≤2 cm组患者手术时间均少于直径>2 cm～≤3 cm组和直径>3 cm组(P<0.05和P<0.01)。结石直径≤2 cm组和>2 cm～≤3 cm组患者一期结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)，而2组一期结石清除率均高于直径>3 cm组(P<0.01和P<0.05)(见表1)。尿白细胞阳性组患者手术时间、一期结石清除率和术后住院时间与尿白细胞阴性组差异无统计学意义(P>0.05)，而尿白细胞阳性组患者出现发热者高于尿白细胞阴性组(P<0.05)(见表2)。发热组患者手术时间少于未发热组(P<0.05)，但2组患者一期结石清除率和术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。不同部位结石患者手术时间和一期结石清除率见表4。

本组42例中40例一次进镜顺利，2例发现输尿管狭窄，其中1例再次留置双J管6 d后进境成功，1例行钬激光内切开后留置双J管10 d后成功进境。2例结石残留，经1～2次体外冲击波碎石术(ESWL)后结石排出；2例部分鹿角形结石分别经过2次FURL后成功排石；1例完全鹿角形结石患者，行3次FURL后仍有结石残留，建议其行ESWL或再次行输尿管软镜治疗，密切随访中。经1～6个月随访，结石排尽率97.6%(41/42)。

本组均无输尿管穿孔、撕脱、感染性休克、大出血等严重并发症。8例术后出现发热，6例为低热，经2～4 d抗感染治疗后热退；2例术后出现高热合并腰部疼痛，查B超及CT提示肾包膜下积液，行B超定位下穿刺引流，并予敏感抗生素抗感染治疗后痊愈。

表1　不同大小结石手术时间和一期结石清除率比较

q检验：与≤2 cm比较*P<0.05，**P<0.01；两两比较秩和检验：与>3 cm比较▲P<0.05，▲▲P<0.01；#示Hc值

表2尿白细胞阳性组与阴性组手术时间和一期结石清除率及术后住院时间比较

*示t′值;▲示χ2值

表3尿白细胞阳性者发热组与未发热组手术时间和一期结石清除率及术后住院时间比较

*示四格表确切概率

3　讨论

1969年MARSHALL首次将输尿管软镜应用于泌尿系结石，为尿路结石的治疗提供了一条新的道路，随着技术及设备的发展，性能优越的输尿管软镜逐步应用于临床。纤维输尿管软镜管径纤细，容易通过狭窄、扭曲的输尿管，具有较大的上/下弯曲角度，并兼有主动弯曲和辅助弯曲功能，能方便地进入各个肾盏，但是其光纤容易损坏，清晰度相对较差。新型一体式电子输尿管软镜镜体前端采用第三代互补金氧半导体传感器芯片，能够传递数字图像，具有

表4不同部位结石患者手术时间和一期结石清除率比较

自动对焦功能，视野为80°，图像放大150%，与普通软镜的纤维光学系统所传递的低像素图像相比，有了质的飞跃，且更加耐用；光源是二极光发出的冷光源，比普通光学软镜的光源寿命长10～20倍；工作通道内径达3.6～4.5 F，主动弯曲能力270°，操作更轻便[2]。

FURL治疗肾结石适应证广泛，目前对于ESWL治疗失败者可选择经皮肾镜技术(PCNL)和FURL。PCNL治疗肾结石疗效确切，但是并发症相对较多，来势凶猛[3]，对于孤立肾、患肾有手术史或者肾功能不全者，PCNL对肾脏本身穿刺带来的损伤也不能忽视。研究[4-7]表明，≤2 cm结石行FURL结石排尽率与PCNL相近，而且并发症明显小于后者；>2 cm～3 cm左右结石FURL也有较好的结石排尽率，并发症无明显增加。程跃等[8]认为输尿管软镜可作为2～3 cm肾结石及部分鹿角型结石的替代治疗。完全鹿角型结石亦可通过分期碎石，采用输尿管软镜或者联合PCNL达到良好的治疗效果[2,9]。本组治疗中结石>2 cm者15例，其中>2 cm～≤3 cm者11例，一次术后排尽率81.8%(9/11)，直径>3 cm者4例，一期碎石成功1例。结石残留者行二期软镜碎石或者联合ESWL，总结石排尽率达到93.3%(14/15)，碎石效果良好，未出现严重并发症，与文献[8]报道符合。此外，FURL在合并解剖异常或者特殊疾病的肾结石治疗中也取得良好效果，如肾盏憩室合并结石、马蹄肾合并结石、重复肾合并结石、移植肾合并肾结石、异位肾合并肾结石、海绵肾等[10-11]。输尿管硬镜在处理输尿管结石时，时常会遇到结石上移、输尿管扭曲无法进境，导致手术失败。而且常因合并输尿管炎症、水肿等病变，容易出现抱镜情况，强行操作可能会造成输尿管撕脱甚至断裂情况。研究[12]表明，输尿管软镜治疗输尿管上段结石安全、有效，创伤及并发症少于PCNL，特别适合结石较大、容易上移者和合并同侧肾结石者。对于难度较大的肾下盏结石，输尿管软镜同样疗效确切、并发症少[4,13]，并且软镜失败时PCNL仍可以作为治疗手段。目前，大多学者认为影响输尿管软镜手术成功主要因素是肾盂肾下盏角(PC角)、肾下盏盏颈宽度和盏颈长度。GEAVLETE等[14]报道当PC角>90°、30°～90°、<30°时输尿管软镜碎石成功率分别为87.5%、74.0%、0.0%；肾下盏漏斗部长度<30 mm和>30 mm时碎石成功率分别为88.2%和61.1%。

FURL术后并发症一般较轻，但是仍有少数患者会因为肾结石合并泌尿系感染而发展为脓毒败血症，造成严重后果，甚至死亡。BOCHUD等[15]认为留取培养样本后，需要使用抗生素1周以上。由于很多结石本身属于感染性结石，抗生素的应用也不能完全避免全身炎症反应综合征的发生[16]。FURL术后发热一般认为和肾盂压力过高、手术时间过长、细菌及毒素逆行进入血液循环有关[16]。研究[17]发现，肾盂内压>30 mmHg、累积时间>50 s可增加术后发热和尿脓毒血症的发生率。本研究中发热者手术时间均小于未发热者，考虑肾盂压力是其最主要因素。关于降低肾盂压力，我们的体会是：(1)术前1～2周预留双J管，可以明显扩张输尿管腔，增加冲洗液回流，减少输尿管软镜输送鞘损伤；(2)使用输尿管软镜输送鞘可以明显改善回流从而降低肾盂压力；(3)控制冲水水压，术中冲水推荐使用50 mL注射器，采用间歇性加压的方法冲水，视野清晰度以不影响寻找结石及碎石为准，不应持续高压冲水。

输尿管软镜使用光纤一般为200 μm，钬激光碎石能量宜偏小，过大的能量容易损伤镜体及光纤。SOORIAKUMARAN等[18]就曾对输尿管软镜的损坏原因和维修费用及损耗进行了调查，结果显示28%的器械损害是由于外科医生对软镜、激光操作不当，72%的损坏原因是设备保管不当等非手术操作中损坏所致。因此输尿管软镜需要专人经培训后清洗护理，手术操作时切记避免动作粗暴，尤其是放置导丝和光纤时，需要保持镜头前端伸直，进境及寻找结石时勿过于用力扳动操作手杆。碎石时钬激光光纤需要保持在视野正中，以防损害镜面、镜体。

综上所述，FURL治疗≤3 cm肾、输尿管上段结石，具有高效、微创、安全的特点，对有条件开展的医院可作为首选。

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(本文编辑周洋)

Application effect of electronic flexible ureteroscope combined with holmium laser in the treatment of kidney and upper ureteral calculi

XIE Hai-long,GUAN Chao,GU Ming-li,FANG Wen-ge,XU Hai-bin

(DepartmentofUrology,TheSecondAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233040,China)

Objective:To evaluate the clinical effects of the electronic fexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy(FURL) in the tretment of kidney and upper ureteral calculi.Methods:The clinical data of 42 kidney and upper ureteral calculi patients treated with FURL were retrospectively analyzed.The operation time,stone-free rate(SFR),and complications were evaluated.Results:A total of 42 patients were treated with FURL.The mean operative duration and first stage SFR in 27 cases with the diameter of calculi ≤2 cm were (73.9±21.2)min and 100%,respectively.The mean operative duration and first stage SFR in 11 cases with the diameter of calculi >2 cm and ≤3 cm were (94.5±29.1)min and 81.8%,respectively.The mean operative duration and first stage SFR in 4 cases with the diameter of calculi >3 cm were (120±36.7)min and 25.0%,respectively.The difference of the first stage SFR between the patients with the diameter of calculi ≤2 cm,and >2 cm and ≤3 cm was not statistically significant(P>0.05),while the first stage SFRs of whose were higher than that in patients with the diameter of calculi >3 cm(P<0.01 andP<0.05).The number of fever patients in positive urine leukocyte group were higher than that in negative urine leukocyte group.The fever in 8 patients and no other serious complications were found.Conclusions:The treatment of kidney and upper ureteral calculi with the diameter ≤2 cm with FURL is minimally invasive,safe and effective.

renal calculus;ureteroscopic lithotripsy;electronic flexible ureteroscope

2016-03-08

单位] 蚌埠医学院第二附属医院，泌尿外科，安徽 蚌埠233040

[作者简介] 谢海龙(1986-)，男，住院医师.

关超，硕士研究生导师，主任医师，副教授.E-mail：13905526516@163.com

1000-2200(2016)05-0619-04

R 692.4

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.021