苏　勇

(广西壮族自治区人民医院产科, 广西 南宁 530021)



气管插管给氧与面罩给氧治疗大鼠羊水栓塞的对比研究①

苏勇

(广西壮族自治区人民医院产科, 广西 南宁 530021)

摘要:目的:探讨早期气管插管治疗羊水栓塞大鼠急性呼吸衰竭的价值。方法：前瞻性随机对照设计。取晚期妊娠(孕19～20d)Wistar雌鼠30只，剖宫取胎鼠、羊水后，按干预措施随机将Wistar雌鼠分为3组：A组10只经股静脉注入生理盐水后行面罩给氧，为空白对照组；其余20只经股静脉注入自体羊水加胎粪制作羊水栓塞模型后分别给予面罩给氧(B组)、气管插管给氧(C组)，每组10只。分别记录各组注射前、注射后5、15、30min的血气分析值。SPSS 11.0统计软件对血气分析数据运用重复测量资料的方差分析，LSD法进行3组间相同时间点测量值均数的两两比较分析。结果：注射前：血气分析值(PO2，PCO2，PH值)在3组之间差异无统计学意义。注射后：B组、C组PO2数值先是迅速下降、之后有所回升，但均明显低于A组PO2数值(P<0.01)，但此过程中C组PO2数值均优于B组(P<0.01)；PCO2和PH值在三组间则无统计学意义差异(P>0.05)。结论：与面罩给氧相比，大鼠羊水栓塞后采取气管插管给氧能更有效地改善血氧含量。

关键词:Wistar大鼠；羊水栓塞；气管插管；面罩给氧

羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)是一种罕见的、具有灾难性的妊娠妇女并发症，通常在宫缩和分娩，或者产后立即发生[1]。AFE早期重要的临床表现之一为突发极度低氧血症，针对低氧血症的早期处理有面罩给氧及气管插管给氧。但在临床工作中，笔者发现面罩给氧难以明显改善血气分析数值。为了研究早期气管插管给氧对羊水栓塞治疗的价值，笔者建立孕鼠羊水栓塞模型，采用前瞻性随机对照设计，对比分析早期气管插管与面罩给氧改善血气分析数值的差异性。

1材料和方法

1.1实验动物与分组

选用健康晚期妊娠(孕19～20d)Wistar雌鼠30只，由广西医科大学动物实验中心提供。按数字法随机和注入液体成分分组，分为生理盐水作空白对照组(A组)、自体羊水+胎粪面罩给氧组(B组)、自体羊水+胎粪气管插管组(C组)，每组10只。

1.2建立孕鼠羊水栓塞模型

1.2.1麻醉

大鼠实验前6h禁食禁饮。清醒状态下称重，麻醉前30min臀肌注射阿托品0.05mg/kg。麻醉诱导以10%水合氯醛3.5mL/kg臀肌注射，麻醉成功后将大鼠仰卧固定于操作台上。

1.2.2尾动脉置管

大鼠尾部剪毛、备皮，依次以3%碘伏和75%酒精消毒铺巾，同法处理股静脉。于距身体约3cm的尾部腹侧正中切开皮肤，显露出被血管鞘包绕的尾动脉，纵向剪开尾动脉的外鞘膜暴露尾动脉，远端结扎，近端上血管夹；于尾动脉靠近结扎端剪一小切口，置22G静脉穿刺针外套管，结扎固定，经该通路留取血标本。

1.2.3剖宫取羊水及胎鼠、制备羊水标本

沿腹部正中切口打开腹腔,暴露子宫,用注射器吸出自体羊水，娩出胎鼠和胎盘，关闭子宫及腹壁。切开胎鼠腹壁，取下胎鼠大肠，挤出胎粪，与自体羊水配成1%浓度的胎粪液，制备自体羊水+胎粪。

1.2.4注射和治疗

待大鼠麻醉苏醒头部及四肢挣扎躁动后10 min，根据入组情况分别从股静脉注入液体：A组(n=10)注入生理盐水、B组(n=10)和C组(n=10)注入自体羊水+胎粪，剂量为0.25mL/100mg，速度约1min。注射后A组和B组立即给予面罩给氧，C 组采用透光法给予气管内插管，置入16G静脉穿刺针外套管，固定，实验中保留自主呼吸，注入羊水前的手术操作过程视麻醉深浅适当追加镇痛药，注入羊水后不再追加麻醉药物。

1.3观察和检测指标

观察羊水+胎粪(或生理盐水)注入前后大鼠的反应，如头部及四肢的运动情况、口唇颜色等。监测和记录注射后5min、15min、30min等3个时间点血气(pH、PO2、PCO2)指标。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析。本研究资料均为计量资料，以“均数±标准差”形式表示，采用重复测量资料的方差分析，LSD法进行相同时间点3组间两两比较。取P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

各组大鼠均顺利完成实验，无中途死亡大鼠。B组和C组注入羊水加胎粪后小鼠口唇紫绀，烦躁，四肢活动较前增多。三组大鼠各检测时间点动脉血气分析见表1。

分组血PO2血PCO2血pH值A组(生理盐水+面罩给氧组)注入前99.18±0.737.38±0.0639.36±3.725min98.08±1.757.38±0.1539.73±1.4015min98.51±4.837.38±0.3640.93±1.3630min99.39±4.047.38±0.2841.91±2.86B组(羊水栓塞+面罩给氧组)注入前99.14±0.637.38±0.0539.68±4.755min66.07±10.167.38±0.0451.68±10.1415min73.42±14.307.38±0.1147.89±5.8030min87.32±4.657.37±0.3946.43±0.60C组(羊水栓塞+气管插管组)注入前99.40±0.127.38±0.2539.00±4.835min68.48±5.757.37±0.0841.65±3.1715min80.18±3.597.38±0.2142.92±2.3830min89.54±6.057.38±0.4444.58±6.11

重复测量资料的方差分析结果显示：(1)PO2在不同时相之间存在差异(F=4160.598，P<0.05)，不同给氧方式与不同时相之间存在交互作用(F=955.023，P<0.05)。(2)PCO2在不同时相之间存在差异(F=4.133，P>0.05)，不同给氧方式与不同时相之间存在交互作用(F=0.166，P>0.05)，但三组间比较PCO2值的差异无统计学意义(F=2.641，P>0.05)；(3)pH值在不同时相之间存在差异(F=12.428，P<0.05)，不同给氧方式与不同时相之间存在交互作用(F=2.596，P<0.05)，但三组间比较pH值的差异无统计学意义(F=0.895，P>0.05)。

针对PO2数据选择LSD法进行每个时间点上三组间的两两比较，结果显示：(1)注射前A、B、C三组之间的PO2差异无统计学意义(P>0.05)；(2)与A组相比，B组和C组在注射后5min血氧分压明显下降，之后PO2有所上升，并于30min接近正常，但注射后各时间点所检测到的A组大鼠的PO2值均高于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.01)；(3)C组与B组比较，在注射后5min、15min、30min各时间点，C组大鼠的PO2数值均高于B组PO2数值比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，见图1。

图1　大鼠羊水栓塞后不同组间血氧分压变化对比

3讨论

据Clark等[2]的AFE双时相变化理论推论：AFE早期第一相变化快速而凶险，这一过程约15～30min，其主要的临床表现是极度低氧血症、肺动脉高压及心跳骤停，这些临床表现相互关联影响。既往资料显示：发生AFE的孕产妇约93%的患者表现有呼吸窘迫[3]，约1/3在1h内死于心肺功能衰竭[4]，可见急性缺氧是AFE一开始就要紧急处理的问题。

常见呼吸支持方式有面罩给氧及气管插管给氧，本次实验结果C组(气管插管给氧)与B组(面罩给氧)PO2比较，差异有统计学意义。这提示在气管插管给氧对AFE低氧血症改善更为明显。究其原因，考虑在羊水栓塞导致气道痉挛时，面罩给氧不能充分改善低氧血症；面罩给氧不能引流出增多的气道分泌物和清除饱腹误吸异物以维持稳定的通气状态；面罩给氧延长了无效腔呼吸管道(面罩空腔及口腔、咽腔等)，无效通气增加。而这些不利因素通过气管插管给氧则可以成功避免。

临床上，虽然AFE早期肺动脉高压形成原因尚不明确(有可能与内皮素-1[5]、前列环素等血管活性物质及免疫因素有关[6])，但肺动脉压升高使有效气体交换障碍从而加重低氧血症，严重低氧血症可产生低氧性肺动脉增压反应(HPPR)，进一步诱发肺内释放血管活性物质，如内皮素、组胺等，形成恶性循环；同时低氧血症会对心肌造成损害，且肺动脉压持续升高超过右心负荷时，就会造成急性右心衰竭。在孕妇基础代谢增高、耗氧量增加、肺脏残气量减少的生理改变条件下，孕妇对急性缺氧的耐受力较非孕期妇女下降，容易出现缺氧性损害，早期的中枢神经缺血加上严重低氧血症会造成约70%[7]的AFE孕产妇留下不同程度的中枢神经系统损伤。近期有关羊水栓塞的抢救报道[8]显示：早期气管插管及心肺复苏仍是为开展进一步抢救赢取时间的关键环节。本实验结果提示，与面罩给氧相比，气管插管纠正羊水栓塞后低氧血症的效果更好。这将有利于降低AFE病死率和减少神经系统后遗症。实验过程中3组血pH值变化均不明显，而血PCO2都略偏高，估计与尾动脉取血及麻醉后呼吸抑制有关。

寻找有效的纠正严重低氧血症的措施是AFE早期治疗主要方向之一，气管插管是一种快速直接的呼吸支持手段。本研究数据为这一快速有效的方式提供了实验证据。

参考文献:

[1]Clark SL. Amniotic fluid embolism[J]. Clin Obstet Gynecol，2010,53:322-328

[2]Clark SL. New concepts of aminiotic fluid embolism: a review[J].Obstet Gynecol Surv, 1990,45(6):360-368

[3]Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry[J].Am Obstet Gynecol, 1995, 172(4 Pt 1):1158-1167

[4]Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature[J]. Can J Anaesth, 2001, 48(1) :88-89

[5]Khong TY.Expression of endothelin-1 in amniotic fluid embolismand possible pathophy siological mechanism[J]. Br Obstet Gynaecol, 1998, 105(7):802-804

[6]J Moore, MR Baldisseri. “Amniotic fluid embolism”[J]. Critical Care Medicine, 2005,33(10):279-285

[7]靳家玉，杨桦．羊水栓塞病因及发病机制的研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志, 2005,21(2):121-123

[8]Bolden N，Lee S，Gebre E, et al. Making the case for obstetric “response teams” and simulation in labor and delivery: management of catastrophic amniotic fluid embolism during labor[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2012, 24(6): 517-518

作者简介：①苏勇(1975～)男，广西桂林人，学士，主治医师，研究方向：产科危急重症医学。

中图分类号：R714.46+8

文献标识码：B

文章编号：1008-0104(2016)04-0153-02

(收稿日期：2016-03-03)