何伟明，李英夫，彭玉平

(1.内蒙古自治区通辽市科尔沁区第一人民医院神经外科，内蒙古 通辽 028000；2.佳木斯大学附属第一医院神经外科，黑龙江 佳木斯 154003；3.南方医科大学南方医院，广东 广州 510000)



神经内镜内手术治疗脑室出血①

何伟明1，李英夫2，彭玉平3

(1.内蒙古自治区通辽市科尔沁区第一人民医院神经外科，内蒙古 通辽 028000；2.佳木斯大学附属第一医院神经外科，黑龙江 佳木斯 154003；3.南方医科大学南方医院，广东 广州 510000)

摘要：目的：探讨神经内镜内手术治疗脑室出血的临床疗效。方法：回顾性分析我院2014-05～2015-05收治的80例脑室出血患者的临床资料，按照随机分配的原则分为常规治疗组和神经内镜手术治疗组各40例，常规治疗组20例患者选用脑室穿刺外引流术，神经内镜手术治疗组40例患者选用神经内镜脑室血肿清除术。对比分析两组的临床疗效。结果：神经内镜组的治疗疗效90%显著优于常规治疗组的67.5%，差异具有统计学意义(P<0.01)。结论：神经内镜治疗脑室出血与传统侧脑室外穿刺引流术相比疗效更加确切且术后并发症后遗症较少，患者恢复速度较快，值得在临床上推广使用。

关键词：神经内镜；脑室出血；临床疗效

脑室出血是指脑内腔隙的出血，脑室出血分为原发性出血和继发性出血这两种，脑室壁上脉络动脉破裂出血称为原发性的脑室出血，这类出血较为少见；脑实质内的出血破入脑室者称为继发性脑室出血，这种情况在临床上较为多见。外科手术目前在临床上常使用的治疗脑室出血的方法，传统的手术方案为脑室穿刺引流术，该方法中的清除血肿和止血过程均存在死角，导致手术效果不理想，且术后创伤较大，给患者带来了极大的生理痛苦和心理压力。神经内镜技术是新兴的一种辅助治疗手段，将神经内镜技术应用于脑室出血的治疗中，可以清晰的直观病灶部位，且手术中造成的创伤小，止血效果可观，患者术后恢复速度快，疗效十分确切。本文选取我院2014-05～2015-05收治的行神经内镜下手术治疗脑室出血的80例病例进行研究，结果疗效优良，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2014-05～2015-05收治的80例脑室出血患者的临床资料，所有患者均经1995年中华医学会神经科学会全国第四届脑血管学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》确诊，按照随机分配的原则将80例患者均分为常规组和神经内镜组各40例。神经内镜组40例患者中，男24例，女16例，年龄25～68岁，平均(55.2±10.4)岁；常规组40例患者中，男18例，女22例，年龄28～72岁，平均(52.5±9.2)岁。两组患者均在发病24h内入院，在入院时均进行CT扫描检查证实为脑室铸型出血。依据头颅CT检查结果将脑室出血类型分为三型，神经内镜组单侧脑室并第三脑室出血铸型为主(I型)患者12例；单侧脑室并第三、四脑室出血铸型为主(II型)患者17例；双侧脑室并第三、四脑室出血铸型为主(III型)患者11例。常规组单侧脑室并第三脑室出血铸型为主(I型)患者12例；单侧脑室并第三、四脑室出血铸型为主(II型)患者20例；双侧脑室并第三、四脑室出血铸型为主(III型)患者8例。神经内镜组脑室出血原发部位情况：14例脑室出血；10例基底出血；16例丘脑出血。常规组脑室出血原发部位情况：16例脑室出血；12例基地出血；12例丘脑出血。神经内镜组和常规组两组患者在性别、年龄和出血部位等一般性临床资料上的差异不具有统计学含义(P>0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1神经内镜内手术治疗：患者发病后24h内借助神经内镜内手术治疗。所有患者首先进行气管内插管麻醉，患者取仰卧位，在全麻状态下行脑室额角入路手术以治疗脑室出血，在前额中线旁2.5cm，冠状缝前2cm处确定穿刺点，呈十字型切开硬膜，联合脑穿刺针缓慢置入，置入过程应避免损伤脑皮质和表层的功能区和血管，脑穿刺针触及血肿后即可拔出[1]。将导鞘和导管缓慢旋转导入穿刺道和血肿长轴，此时应打开冲洗通道和流出道阀门，设置冲洗压力为10～15cmH2O以避免冲塌脑室，在导管置入的同时使用生理盐水冲洗穿刺道。若出现轻微渗血的情况可使用生理盐水进行反复冲洗止血。若出现活动性出血，先用生理盐水进行反复清洗使视野清晰，随后通过内镜管道置入双极电凝止血。术中应尽可能的清除血肿，但遇到与脑组织粘连紧密质硬难清除或易造成大出血的血肿块则可先保留达到减压的目的即可，避免强行清除血肿以损害脑室。脑室内血肿清除后即可对脑室进行清洗，轻轻进入室间孔并将积血洗除，再缓慢进入三脑室清除血肿。将双侧脑室铸型血肿和侧脑室血肿均清除后可观察到脑室透明隔呈红色[2]。首先在神经内镜内对透明隔外血管区使用双极电凝止血，对侧的血肿即通过透明隔进入手术侧脑室中，此时使用微吸引器经透明隔窗口将侧脑室内的血管吸出。对于位于脑实质内的原发出血灶或血肿量较大，术后有可能出现较严重的脑水肿反应的患者，需要给予相应的减压治疗。手术完成后于血肿腔道内常规留置单侧或双侧引流管。

术后处理：手术在血肿腔内置留的引流管应在术后3～10d内拔除，同时术后24h内患者进行CT复查，如若发现较多出血和血肿残留情况，可往血肿腔内注入5mL生理盐水联合2万U尿激酶，关闭引流管，5h后打开引流管进行引流，每日操作2次。术后72h再次进行CT复查，血肿残留<5mL时可考虑拔除引流管。密切关注患者生命体征，保持呼吸道畅通，若发现患者血压超过160/95mmHg应给予降压处理；应给予患者预防感染治疗以防止患者术后感染情况的发生；给予患者营养支持。

1.2.2脑室穿刺外引流术：患者在发病24h内采用常规的脑室体内引流术联合尿激酶溶解血肿法，对患者麻醉后取硬卧位开始手术，采用常规额入法穿刺进入脑室，术后与神经内镜手术治疗组做相同处置。

1.3统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件对本研究中数据进行处理，采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1术后疗效

神经内镜治疗组40例患者中12例患者脑室内血肿几乎完全清除(>90%)，所占比例为30%；22例患者脑室内血肿大部分清除(60%～80%)，所占比例为55%；6例患者脑室内血肿部分清除(<50%)，所占比例为15%。常规治疗组40例患者中，11例患者脑室内血肿大部分清除(60%～80%)，所占比例为27.5%；29例患者脑室内血肿部分清除(<50%)，所占比例为72.5%。两组对比差异具有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2术后随访

术后6个月对两组患者进行随访，神经内镜治疗组40例所有患者脑室内血肿情况完全消除，脑室内系统结构正常，无脑积水患例发生，ADL分级情况：22例I级，9例II级，5例III级，3例IV级，1例V级，治疗有效率为90%；常规治疗组40例患者中，有32例患者脑室内血肿情况基本消除，28例患者脑室内系统结构正常，6例脑积水患例，ADL分级情况：15例I级，8例II级，4例III级，7例IV级，6例V级，治疗有效率为67.5%。两组对比差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表1　两组患者术后疗效对比(n=40)

注：两组间差异具有统计学意义(P<0.01)。

表2　两组患者术后随访情况对比(n=40)

注：两组间差异具有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

脑室内出血是指非外伤原因导致的出血并进入脑室系统而引起的临床症状。高血压动脉出血、血管畸形和肿瘤血液系统等疾病均可导致自发性脑室出血情况的发生，脑室出血给患者的生命健康带来了严重的威胁。脑室内出血后，脑室内血肿占位挤压了中线结构，并将脑脊液的循环通路阻塞，致使急性梗阻性脑积水的发生，进而引起脑室内迅速膨胀，颅内压升高后，影响脑干组织和脑深部组织结构的正常功能，最终导致患者死亡[3]。临床上治疗脑室内出血的手术方法主要目的是将脑室内的血肿清除，降低由急性梗阻性脑积水引起的颅内压高升情况，从而缓解高颅内压对脑干组织和脑深部组织的影响。目前临床上常采用的是脑室穿刺引流术，同时联合使用尿激酶溶液对血肿块进行溶解，该治疗方法操作方便，手术造成的创伤较小，一般可以治疗轻中度的脑室出血症状。但是在面对重度的脑室出血的情况时，传统的治疗方法难以完全清除室内的血肿，并且长时间的留置引流管易于增加患者脑部感染和脑积水情况发生的几率，手术时视野不明因此手术过程中的盲目性较高，不易于患者疾病的治疗。

神经内镜内治疗脑室出血与传统的侧脑室外穿刺引流术相比，可以直观手术病灶，能清晰有效的将室内的血肿清除，可以减少血肿对脑室周围脑组织的挤压和压迫；脑室内壁和血肿间存在脑脊液和空隙，致使脑室内的血肿块十分易与松动，适用于在神经内镜下进行清除并可减少出血情况的发生；在神经内镜下可真视血肿清除的过程，可以保证在血肿清除后对脑室壁周围神经功能进行保护；侧脑室内脉络丛交汇复杂，常规置入引流管时易受到脉络的缠绕和阻塞，在拔除引流管时容易导致脉络丛被撕裂受损，采用神经内导管下直视引流管可以提高放置引流管的安全性和准确性，保证脑组织不受意外损伤；利用神经内导管中的冲洗装置有助于脑室内血肿液的清洗，也有利于清除积血中高铁离、凝血酶等副产物。

综上所述，神经内镜治疗脑室出血疗效可观，术后并发症发生率较低，有利于患者术后的恢复，但仍然存在视野狭小、出血情况严重时止血效果不佳等多种局限性，这些问题仍需在今后神经内镜技术的发展中研究解决。

参考文献：

[1]王利锋,王学忠,张蕴增，等.神经内镜手术治疗脑室出血的临床分析[J].中国实用医药,2011,06(19):64-66

[2]李振华,王石磊,吴鹤飞，等.神经内镜手术治疗脑出血破入脑室[J].中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(5):453-454

[3]唐元辉,马建荣,周杰，等.神经内镜治疗自发性脑室出血的疗效分析[J].国际神经病学神经外科学杂志,2014,41(3):205-208

作者简介：①何伟明(1974～)男，内蒙古通辽人，在读博士研究生，主治医师。 通讯作者：李英夫(1979～) 男 ，黑龙江明水人，硕士，主治医师。 E-mail：99656218qq.com。

中图分类号：R743.34

文献标识码：B

文章编号：1008-0104(2016)04-0134-02

(收稿日期：2016-02-20)