罗艳卓，曹劲松，宣兆博，周　刚，邢宇彤

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)



快速康复理念在肋骨骨折手术中的应用①

罗艳卓，曹劲松，宣兆博，周刚，邢宇彤

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

摘要：目的：探讨快速康复治疗理念在肋骨骨折手术中应用的可行性及安全性。 方法：选取2014-10～2015-12佳木斯大学附属第一医院心胸外科收治的60例肋骨骨折手术的患者，男50例，女10例，平均年龄(38.65±6.87)岁，将所有患者随机平均分配为快速康复治疗组及常规手术组，两组分别采取不同的围手术期治疗措施，比较并分析两组患者术后24h疼痛程度、术后并发症的发生率、胃肠道功能的恢复时间、平均术后住院时间和住院费用等情况。 结果：快速康复治疗组术后24h疼痛评分较常规手术组低，差异有统计学意义。快速康复治疗组胃肠道功能恢复时间为(4.36±1.08)h，明显短于常规手术组的(8.63±1.47)h，差异具有统计学意义(P<0.05)。胸腔积液的发生率比较，快速康复治疗组与常规手术组之间差异无统计学意义(P>0.05)；住院时间及住院费用快速康复组明显优于常规手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论：快速康复治疗理念应用于肋骨骨折手术中是安全可行的，与传统手术组相比，能有效的降低患者术后疼痛及应激反应，缩短住院时间，降低住院费用，能加速患者康复。

关键词：快速康复；肋骨骨折；手术治疗；应激反应

快速康复是近年来提出的一种新的外科治疗理念[1]，其是以加快患者术后康复及其缩短住院时间为目的，在术前准备、术中操作及术后处理等方面，采取的一系列切实有效的优化措施，从而减少围手术期患者的手术应激反应及并发症。减少患者手术的创伤和应激反应是其关键。快速康复治疗理念在2007年开始在国内率先进行推广[2，3]，随后在心胸外科的食管癌、肺癌等手术中得到广泛的推广[4～6]，但快速康复治疗理念在肋骨骨折手术中的应用却鲜有报道。本研究经患者家属及医院医学伦理委员会批准，对快速康复治疗理念在肋骨骨折手术应用中的可行性和安全性进行初步的临床研究。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014-10～2015-12佳木斯大学附属第一医院心胸外科收治的60例肋骨骨折手术的患者，男50例，女10例，平均年龄(38.65±6.87)岁，采用完全随机化的分组方法，将所有患者随机平均分配为快速康复治疗组及常规手术组，其中快速康复治疗组男26例，女4例，平均年龄(39.57±7.11)岁；常规手术组男24例，女6例，平均年龄(37.73±6.61)岁。本组肋骨骨折的诊断按照《外科学(第8版)》(人民卫生出版社，2013年)标准，所有患者并接受64层螺旋CT肋骨三维成像确诊并确定骨折位置。患者入组标准：(1)多发肋骨骨折，骨折断端错位明显，已产生血气胸等并发症，需接受手术者；(2)术前经胸部CT复查，血气胸未进行性加重，患者生命指征相对平稳，无需行急诊手术者；(3)经患者及其家属同意手术，同时自愿接受快速康复理念进行围手术期的干预措施。排除患者标准：(1)胸部开放伤或开放性肋骨骨折需行急诊手术者；(2)无移位或轻微移位的肋骨骨折；(3)合并其他骨折需手术者；(4)全身严重多发伤需入住ICU救治者；(5)伴有腹部闭合伤及(或)合并有胃肠道病变者。本研究两组患者的临床资料，包括性别、年龄大小、肋骨骨折数目及手术肋骨数目等数据经均衡性检验，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1术前干预措施

快速康复治疗组：术前与患者家属详细谈话，告知家属快速康复治疗理念在其他手术中的有效性及优越性，手术方法及术中、术后可能出现的情况，并做好各种紧急预案。术前一天正常进食水，手术当天禁食，术前2h饮10%葡萄糖温水250mL，术前30min预防性应用抗生素一次,手术前夜给予地西泮注射液10mg常规肌肉注射，解除患者术前焦虑及紧张的情绪，不行胃肠道准备,术前不常规导尿，麻醉后再行导尿。

常规手术组术前禁食水8h，术前30min预防性应用抗生素一次，常规术前导尿、灌肠。

1.2.2术中干预措施

快速康复治疗组：采用单腔气管插管双肺通气，全身麻醉加胸段硬膜外阻滞方法，采用短效的镇静及镇痛药；术中采用小潮气量联合呼吸末正压通气，低氧浓度，潮气量300～500mL、氧浓度≤60%、呼气末正压4cmH2O；术中控制输液速度，补液量≤25mL/kg；术中注意保温，采用加温输液器输液，患者用保温毯保温，避免低温对患者的应激反应；根据术中生命指征情况使用心血管活性药物。手术切口依据术前肋骨三维所示骨折位置采用间断小切口，兼顾施行肋骨内固定的可操作性，尽量少切断壁肌肉及神经；多根多处骨折可同时采取多处间断小切口。术中仔细游离骨折处肋骨骨膜及周围组织，防止损伤肋间血管及神经，尽可能保留完整的肋间肌肉，避免损伤壁层胸膜进入胸膜腔，复位钳复位肋骨断端，选用与骨折区肋骨宽度相似的镍钛合金抓握式肋骨环抱器(江苏亚华：国械注准20153461351)，根据肋骨弯曲程度，调节金属板曲度，使肋骨断端完全对合。依据患者术前胸部CT，若有血气胸等情况，术中打开肋间肌进入胸膜腔，用吸引器清除胸腔内积液，并在手术结束后，关闭胸膜腔前嘱麻醉师膨肺，待肺完全复张后关闭胸膜腔，不留置胸腔闭式引流管。切口缝合后将切口上下缘采用“地塞米松+利多卡因”进行肋间及表皮神经阻滞，减轻患者术后切口疼痛，持续硬膜外镇痛48h后改为临床综合镇痛。

常规手术组：采用传统单切口手术方法进行，充分游离皮瓣及肌肉，术中常规进入胸膜腔清除胸腔内积血和积液，术后常规留置胸腔闭式引流管，持续静脉镇痛泵镇痛48h后改为临床综合镇痛。

1.2.3术后干预措施

快速康复治疗组：待生命指征平稳，肌力及自主呼吸恢复后，尽早拔除气管内插管，麻醉停止6h后拔除导尿管，待患者肌力完全恢复以后鼓励尽早床上活动，手术当日患者采取半卧位，术后第1天开始下床活动1～2次；第2天开始嘱患者积极离床活动。术后6h嘱患者咀嚼口香糖10min，观察无明显恶心、呕吐等症状后，口服250mL 10%葡萄糖温盐水，并开始经口进流质饮食。术后第1天给予正常饮食。术后前三天静脉液体输入量控制在1200mL左右。

常规手术组：术后待生命指征平稳，肌力及自主呼吸恢复后，拔除气管内插管；手术当天去枕平卧6h，禁食水12h，术后常规留置导尿管24h，术后当日补液量不低于2000mL，术后第1天开始床上活动。

1.2.4评价指标

两组患者术后24h疼痛评分，评分标准按照国际外科术后疼痛Prince-Henry评分法，评分标准详见表3；胃肠功能恢复时间以患者术后首次排气(排便)时间(h)计算；快速康复治疗组并发症以术后胸腔积液发生情况计算；常规手术组以拔除胸腔闭式引流管后，复查彩超(或)X线胸片提示需穿刺引流胸腔积液的纳入并发症统计；计算两组患者的平均住院时间(天)和住院费用(万元)。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0软件包进行统计学分析。计数资料采用(均数±标准差)表示，采用t检验，计量资料采用卡方(χ2)检验，等级资料采用秩和(Z)检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

快速康复治疗组和常规手术组的术后24h疼痛程度评分、胃肠道功能恢复时间(h)、并发症发生率、住院时间(天)及住院总费用(万元)的统计学比较分析结果见表2。术后24h疼痛评分快速康复治疗组较常规手术组低，差异具有显著的统计学差异(P<0.05)。快速康复治疗组胃肠道功能恢复时间为(4.36±1.08)h，明显短于常规手术组的(8.63±1.47)h，统计学差异明显(P<0.05)。快速康复治疗组与常规手术组的术后并发症发生率相比，其差异无统计学意义(P>0.05)；快速康复治疗组住院时间(5.63±1.81)d及其住院费用(2.17±0.57)万元较常规手术组的(9.33±1.65)d及其(2.60±0.52)万元低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　快速康复组与常规手术组术前及术中临床资料对比

表2　快速康复组与常规手术组术后临床资料对比

3讨论

快速康复治疗旨在采取一系列多学科的围手术期优化措施，减少患者手术的创伤应激反应及其并发症，加快患者术后康复的新理念。最早由Wilmore等应用于临床[7]，经过国内外10多年的探索和发展，目前快速康复治疗主要针对3个方面：(1)优化术前生理和精神两方面的准备；(2)术中优化的麻醉及手术方法；(3)术后有效镇痛和早期功能锻炼。这种新的外科治疗模式宗旨是应用一系列围手术期优化措施，如麻醉、手术、护理等促进康复的方法协同结合，从而降低患者手术后的应激反应，以促进患者康复为目的。

表3　术后疼痛评分法(Prince-Henry)

在术前准备上，传统手术观念认为，术前禁食水12h能防止麻醉过程中气管内插管引起的肺部误吸的危险性，然而，相关研究证实[8]，胃肠道功能正常的情况下，进固体食物4h后胃可排空，进食液体2h内胃可排空，同时术前2h进葡萄糖盐水等碳水化合物可促进机体术中及术后的合成代谢，大大减少了患者术后的胰岛素抵抗。本研究发现，术前1d正常进食水，术前饮用250mL10%葡萄糖温水后麻醉是安全可行的，无麻醉时误吸发生。同时常规术前禁食水12h会让患者产生口渴及饥饿等症状，再加上肋骨骨折的创伤打击及患者对手术的恐惧及紧张情绪等，使机体的应激反应明显增高，对患者的术后恢复造成了极大的影响。相关研究证实[9]，患者术后强烈的应激反应可促使垂体分泌的抗利尿激素(ADH)增加，容易导致体内水钠潴溜，加上因术前禁食水12h，患者术后需大量补液，心血管容量负荷进一步加重，胃肠道淤血导致胃肠功能减弱，延缓术后胃肠道功能恢复时间，进一步增加术后并发症的发生率。本研究采用术前缩短禁食水时间、术前2h服用温葡萄糖水、术后早期进食、不常规行导尿、灌肠及等一系列优化措施，与常规手术组相比，快速康复治疗组明显减少了术中及术后的静脉输液量，患者胃肠功能恢复明显加快，住院时间缩短及住院费用减轻，而手术及麻醉过程中的相关并发症与常规手术组相比未见明显差异。

肋骨骨折患者通常伴有不同程度的肺挫裂伤，局部肺组织水肿及渗出明显，研究发现[10,11]，采用小潮气量联合呼吸末正压通气能有效的减少肺泡的容积损伤及肺泡的萎陷，防治进行性的肺不张发生，同时吸入低浓度氧可以防止纯氧导致的氧中毒而进一步加重肺实质的损伤。手术创伤和术后疼痛是患者最主要的应激源，减少手术创伤和术后疼痛是术中及术后最主要的问题。我们的手术切口采用微创间断小切口，尽量不开胸，保留完整的肋间肌肉，避免损伤肋间神经及血管，且术后不留置胸腔闭式引流管，减轻了胸管对患者的疼痛刺激，减轻了手术的创伤和疼痛所引发的应激反应，加快了患者术后的康复。

术后疼痛是术后患者机体最大的应激源，还会明显影响呼吸功能，术后患者呼吸浅快，不敢咳嗽，痰液不易咳出，肺内渗出物无法排出，使肺泡通气量减少，气体不能进行有效的交换，二氧化碳潴留，导致呼吸性酸中毒甚至呼吸衰竭等。有效镇痛是快速康复治疗理念的重要组成部分。我们手术结束后即进行局部肋间神经阻滞，术后给予持续硬膜外镇痛泵镇痛，常规不留置胸腔闭式引流管，不仅可以达到很好的止痛效果，同时可以有效减少患者因疼痛导致的应激反应，而且为早期下地活动创造有利条件，早期进行体疗及呼吸功能锻炼，减少术后肺内感染、肺不张、胸腔积液等并发症的发生。本研究中两组患者术后并发症发生率未见明显差异，可能与本研究病例数偏少有关，需进一步多中心大样本的进一步研究。通常胸腔闭式引流管的拔除指征是持续24h无明显气体及液体引出，复查胸片示肺膨胀良好，未见明显气体及液体密度影。因此胸腔引流管作为异物插入胸腔内，刺激周围血管及神经，且留置时间过长，极大的增加了患者术后的应激反应。我们采用术中关胸前吸引器进胸彻底清除胸腔内积血或积液，同时持续膨肺使肺完全复张的方法，极大程度的减轻了胸腔引流管所带来的疼痛及其应激反应。

综上所述，快速康复治疗理念应用于肋骨骨折手术中是安全可行的，与传统手术组相比，能有效的降低患者术后疼痛及应激反应，缩短住院时间，降低住院费用，且手术并发症未见明显增加，但我们的研究在肋骨骨折手术治疗中的病例积累仍较少，须进一步扩大样本及多中心的研究，进一步改进和完善围手术期优化措施，以期达到更好的疗效。

参考文献:

[1]Massey J，Rao M．Fast-track surgery may reduce complications following major colonic surgery[J].Dis Colon Rectum,2009,52(10):1804

[2]黎介寿.对Fast track Surgery(快通道外科)内涵的认识[J]. 中华医学杂志,2007,87(8):515

[3]姜洪池，孙备，王刚.快速康复外科的新理念值得重视[J].中华外科杂志， 2007，45(9)：577-579

[4]Jiang K,Cheng L,Wang JJ,et al. Fast track clinical pathway implications in esophagogastrectomy [J].World J Gastroenterol，2009,15(4):496-501

[5]郑志水，黄杰，林慧庆,等.快速康复外科理念对开胸肺切除术后应激状态的影响[J].实用医学杂志，2012,28(18):3095-3098

[6]赵光强，黄云超，陈小波,等.快速康复外科在肺癌手术中的应用研究[J]. 中国肺癌杂志，2010，13(2):102-106

[7]Wilmore DW．From Cuthbertson to fast-track surger-y: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients[J]．Ann Surg，2002，236(5) : 643-648

[8]Yuill KA，Richardson RA，Davidson HI，et al．The administration of an oral carbohydrate containing fluid prior to major elective upper gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively a randomised clinical trial[J]．Clin Nutr，2005，24(1) :32-37

[9]Lobo DN,Bostock KA,Neal KR,et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection：a randomised controlled trial[J].Lancet，2002，359(9320)：1812-1818

[10]Nutrition LJ. Fast track surgery[J].Parenter Enteral Nutr，2007，14(2)：65-67

[11]朱煊.不同麻醉方法对胸科手术患者中心静脉血氧饱和度的影响[J].黑龙江医药科学，2012,(1):27-28

作者简介：①罗艳卓(1980～)女，黑龙江佳木斯人，在读博士研究生，医师。 通讯作者：曹劲松(1991～)男，安徽安庆人，在读硕士研究生 。E-mail:630282877@qq.com。

中图分类号：R683.1

文献标识码：B

文章编号：1008-0104(2016)04-0114-03

(收稿日期：2016-03-28)