许 瑾, 武朱明, 余 勇

(1. 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院整形烧伤科,上海 202150； 2. 安徽省蚌埠市第三人民医院烧伤整形科,安徽 蚌埠 233000)



·临床研究·

岛状皮神经营养血管皮瓣在四肢远端创面修复中的应用

许 瑾1, 武朱明2, 余 勇2

(1. 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院整形烧伤科,上海 202150； 2. 安徽省蚌埠市第三人民医院烧伤整形科,安徽 蚌埠 233000)

目的 探讨利用岛状皮神经营养血管皮瓣修复四肢远端创面的临床效果。方法 利用岛状皮神经营养血管皮瓣修复四肢远端创伤38例,其中低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣14例,隐神经营养血管皮瓣5例,足背皮神经营养血管皮瓣3例,掌背皮神经营养血管皮瓣8例。前臂内侧皮神经营养血管皮瓣4例,前臂后侧皮神经营养血管皮瓣4例。术前运用彩色超声血流成像技术探查供血穿支位置、管径、血流及伴行静脉,评价血管质量,为皮瓣设计提供参考。结果 34例皮瓣完全成活。1例腓肠神经营养血管皮瓣远端1cm坏死,1例隐神经营养血管皮瓣中末1/3坏死,创面愈合。2例掌背皮神经营养血管皮瓣远端局部坏死,换药后创面愈合。结论 皮神经营养血管皮瓣修复手足远端创伤,成活率较高,操作简单,可较好地满足手足形态恢复和功能重建的需要。

皮神经营养血管皮瓣； 创伤； 修复

手、足在日常生活中较易受到损伤,如电击伤、热压伤以及各种原因所致的创伤。因该部位皮下组织较薄,一旦损伤后,常伴有肌腱、肌肉、骨组织的外露或者变性坏死,需以皮瓣修复。受伤部位位于肢体远端,供区有限,修复较为棘手。本研究自2007年起应用多种皮神经营养血管皮瓣修复38例四肢远端创面,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共38例,其中男26例,女12例,年龄17～64岁；电击伤22例,热压伤9例,撕脱伤7例。予前臂内侧皮神经营养血管皮瓣4例,前臂后侧皮神经营养血管皮瓣4例,掌背皮神经营养血管皮瓣8例移植修复手、腕部创面；采用14例低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣,5例隐神经营养血管皮瓣及3例足背皮神经营养血管皮瓣修复足踝部创面。皮瓣面积约1.5cm×2.0cm～13cm×15cm。

1.2 手术方法

术前运用彩色超声血流成像技术探查皮瓣供区血管穿支位置、管径、血流及伴行静脉通路情况,评价血管质量,为皮瓣选择设计提供参考。麻醉成功后,抬高患肢15min，缚气囊止血带。先行去除创面坏死组织；形态完整的肌腱和神经,以及间生态组织均予以保留；手(足)坏死指(趾)骨可酌情保留。以皮神经与伴行浅静脉走行方向为皮瓣轴线设计顺行或逆行皮瓣,旋转点为术前标记血管穿支穿出点,皮瓣略大于受区10%左右。先从皮瓣远端切开达深筋膜下寻找皮神经和其伴行静脉,调整皮瓣设计以神经血管投影为皮瓣中轴。于深筋膜下由远及近逆行分离切取皮瓣,同时为避免筋膜从皮瓣撕脱分离影响皮瓣血运,边分离边将深筋膜与真皮层及时缝合固定。至蒂部远端,S形切开达浅筋膜层。皮肤向两侧掀起,切取皮瓣蒂部。手、足部皮神经营养血管皮瓣蒂部边缘距神经血管轴约0.5cm,皮瓣蒂部宽1～1.5cm；前臂和下肢皮神经营养血管皮瓣蒂部两侧距神经血管轴1～1.5cm,皮瓣蒂宽2.5～3.5cm。从遂道转移至受区,供区直接缝合或以中厚皮片移植。

1.3 术后处理

术后嘱患者抬高患肢,下肢手术要严格卧床,并进行烤灯保温,补充血容量,应用扩血管及防止微血栓药物如前列地尔注射液、低分子右旋糖酐、丹参制剂等。如果患者疼痛明显,可使用镇痛泵。保持大便通畅,预防性使用抗生素3d,病房内禁止吸烟。

2 结 果

2.1 一般结果

34例皮瓣完全成活。1例腓肠神经营养血管皮瓣远端1cm坏死,1例隐神经营养血管皮瓣中末1/3 坏死,创面愈合。2例掌背皮神经营养血管皮瓣远端局部坏死,换药后创面愈合。术后3个月随访25例,相对应皮神经支配区域有感觉障碍7例,6个月再次随访,其中3例感觉有所改善。患肢(手指、足)功能基本保存。

2.2 典型病例

患者1,男,38岁。被10kV高压电击伤双足远端,约2%创面Ⅲ°。于伤后48h入院,生命体征平稳后,伤后第7天行双足扩创。术中截除发黑坏死的左足第5趾,切除足背外侧焦痂,部分骨质外露。创面约9cm×11cm,行逆行低旋转点腓肠神经营养血管岛状皮瓣经明道转移修复。皮瓣约10cm×12cm,皮下蒂长12cm,宽约3.5cm。皮瓣旋转点位于于外踝上2.5cm,术后完全成活(图1)。

患者2,男,23岁,左拇指热压伤3d入院,创面约2cm×3cm。于臂丛麻醉下行左拇指扩创,见伸指肌腱已部分变性坏死,并有部分骨膜坏死,予保留。顺行切取第一掌背皮神经营养血管岛状皮瓣修复创面,供区行全厚皮移植。术后皮瓣完全成活,外形满意,感觉良好(图2)。

患者3,男,69岁。右手电击伤5d入院。右手食指创面约3.5cm×4.5cm。次日于臂丛麻醉下行清创术,见创面腐烂,屈指肌腱腱膜部分变性坏死。即行逆行第二掌背皮神经营养血管岛状皮瓣修复创面。自腹部切取全厚皮移植于供区,皮瓣完全成活,外形满意,功能恢复良好(图3)。

图1 左足高压电击伤伴骨外露Fig.1 Electric injury of the left foot with the bone exposed男,38岁,创面约11cm×9cm,切取皮瓣约12cm×10cm；A: 创面扩创后;B: 皮瓣设计;C: 切取皮瓣;D: 术后1个月随访

图2 左拇指热压伤Fig.2 Thermo-crush injury of the left thumb男,23岁,创面约2cm×3cm,皮瓣约2.5cm×3.5cm;A: 术前创面;B: 皮瓣设计;C: 切取皮瓣;D: 术后1个月随访

图3 右手电击伤Fig.3 Electric injury of the right hand男,69岁,右手食指创面约3.5cm×4.5cm,皮瓣约4.5cm×4.5cm；A: 术前创面；B: 皮瓣切取;C: 皮瓣移植覆盖创面;D: 术后3个月随访

3 讨 论

四肢远端创伤较常见,由于供区的限制,尤其是手指、足中远端及踝部的修复一直较为困难。通常以游离皮瓣修复,也常用腹部带蒂皮瓣,交腿皮瓣,甚至截除损伤的手指或足趾。游离皮瓣对手术人员技术水平和手术设备要求较高,另外存在手术时间长、损伤供区主要血管等不足。电击伤患者因血管损伤,术后易发生血管危象导致皮瓣坏死。腹部带蒂皮瓣、交腿皮瓣存在长期的强迫体位,需二次手术,患者痛苦大,不易接受。1992年，Masquelet等[1]和Bertelli等[2]应用皮神经营养血管皮瓣取得成功后,国内外学者对皮神经开展了更为系统深入的研究,设计出多种皮神经-浅静脉的营养血管筋膜皮瓣,现统一称为“皮神经营养血管皮瓣”[3-4],其中以腓肠神经营养血管皮瓣应用最为广泛[5]。皮神经除有阶段性血管供血外,其不同层次中还有丰富血管网。另外除皮神经外膜、神经旁及浅静脉旁血管网外,蒂部近端的穿支血管与上述血管网还形成链式血管网。真皮下血管网和深、浅筋膜层与之亦形成众多吻合,由此构成了皮神经营养血管皮瓣三维立体多源性的供血系统,并为形成超大长宽比例皮瓣提供形态学基础[5-6]。

基于此供血特点,切取皮神经营养血管皮瓣时必须将皮神经包含在皮瓣内,皮瓣蒂部不一定都要存在轴心穿支血管,仅以皮神经营养血管丛与远端含深筋膜血管网、浅静脉周围血管网的链式吻合,同样可以形成长宽比例较大的链式血供组织瓣[7]。蒂部无须携带过多软组织,可于筋膜上保留薄层脂肪制成岛状皮瓣,便于转移。手背、指背蒂部的宽度一般为1～1.5cm,在前臂、小腿一般为2.5～3.5cm[8]。

为提高下肢手术的安全性,既往术前使用静脉血管造影及超声多普勒血流探测仪探寻并标记皮瓣蒂部动脉穿支。由于多普勒血管探测仪假阳性率较高,而血管造影乃有创检查,且难以在体表进行精确定位,故已逐渐摒弃。彩色多普勒血流成像技术可较为准确的测出相关区域穿支血管出现位置、口径、并可以比较各穿支血管供血流量,术前设计时可以更充分地进行评估[9]。将皮瓣设计的旋转点降低至动脉分支远端的穿出点,从而减少对近端肢体的损伤；也可使蒂部得以延长,逆行切取可达肢体末端[10]。对手、足等肢端创面,采用远端蒂的皮神经营养血管皮瓣逆行转移,其转移幅度甚至可达供瓣区的反面。

皮神经支在走行上常与较大的浅静脉干相伴,因此可以皮下浅静脉走行为标志确定皮瓣的部位与长轴。上肢皮神经伴行静脉的静脉压较下肢低,而对于小腿皮神经伴行静脉的处理,一直颇有争议。有学者[11]认为通过吻合或是结扎伴行静脉,可以减轻皮瓣瘀血。也有学者建议在皮瓣掀起后,松止血带观察,若静脉充盈明显甚至怒张,则再行结扎或吻合血管；若无此现象,则不必处理。本组38例中仅1例行小隐静脉结扎,均未发现静脉淤血。

皮神经营养血管皮瓣属于局部-区域性组织瓣,修复四肢远端创面时,皮瓣供区亦多位于肢体远端,血压相对偏低。为提高皮瓣成活率,术后患肢抬高、保温,并予充分补充血容量,维持血压及皮瓣血流灌注。

目前皮神经营养血管皮瓣的研究主要集中在四肢,鲜有应用躯干部皮神经营养血管皮瓣的报道[12]。随着更多关于皮神经的临床及解剖研究的深入,皮神经营养血管皮瓣的临床应用将会更加广泛。其作为一种操作较为简单的创面修复术式,也越来越得到学者们的重视。

[1] Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitve superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg, 1992,89(6): 1115-1121.

[2] Bertelli JA, Khouy Z. Neurocutaneus island flap in the hand: anatomical basis and preliminary[J]. Br J Plast Surg, 1992,45(8): 586-590.

[3] 郑和平,徐永清,张世民.皮神经营养血管皮瓣[M].天津： 天津科学技术出版社,2006.

[4] 钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22(1): 37-39.

[5] 颜屈伦,周盟森.超大面积腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志,2011,25(1): 31-33.

[6] 李勇,许瑾,章祥洲,等.低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复足远端电击伤[J].中华损伤与修复杂志： 电子版,2007,2(5): 291-292.

[7] 张世民,徐达传,顾玉东,等.链型皮瓣的血管基础及临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(1): 13-16.

[8] 李小静,宁金龙,张林,等.逆行腓肠皮神经营养血管筋膜肌皮瓣转移修复胫骨外露创面[J].中华整形外科杂志,2007,23(5): 439-440.

[9] 李勇,许瑾,丁中,等.彩色多普勒血流成像技术在低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣移植中的临床应用[J].蚌埠医学院学报,2011,36(11): 1201-1203.

[10] 许瑾,王明刚,李勇,等.低旋转点腓肠神经筋膜皮瓣修复足部中远端组织缺损的临床应用[J].中国美容医学,2011,20(3): 372-374.

[11] 柴益民,林崇正,陈汉东,等.吻合浅静脉的逆行皮神经营养血管皮瓣的应用[J].中国修复重建外科杂志,2001,15(4): 217-218.

[12] 李澎,李诚,李靖年，等.臀上皮神经营养血管筋膜皮瓣移植的应用解剖特点[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(53): 10432-10436.

Application of neurocutaneous vascular flap in repair of wounds in distal limbs

XUJin1,WUZhu-ming2,YUYong2

(1. Dept. of Plastic and Burn Surgery, Xin Hua Hospital Chongming branch, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 202150, China;2. Dept. of Burn and Plastic Surgery, The Third People’s Hospital of Bengbu， Bengbu 233000, Anhui Province, China)

Objective To assess the clinical application of neurocutaneous vascular flap in the repair of wounds in the distal limbs. Methods Neurocutaneous vascular flaps were used to repair the wounds on hands and feet in 38 cases totally, including 14 lower rotating point sural neurofasciocutaneous flaps; 5 saphenous neurocutaneous flaps; 3 dorsal neurocutaneous flap; 8 dorsal metacarpal neurocu-taneous vascular flaps; 4 forearm neurocutaneous vascular flaps on the inner side; 4 forearm neurocutaneous vascular flaps on the back side. The color Doppler flow imaging technique was used to search positions of blood supply of perforator, caliber, blood flow and accompanying vein before operation for evaluating quality of blood vessels and providing references of layout of flaps. Results The flaps were survived in 34 cases; the necrosis occurred in 1 case of lower rotating point sural neurofasciocutaneous flaps on 1cm far-end of foot, 1 case of middle-and-far end of sural neurofasciocutaneous flaps, and 2 cases of partial dorsal metacarpal neurocutaneous vascular flaps. However, all of wounds were healed after dressing changing. Conclusion The wounds in distant limbs can be repaired by neurocutaneous vascular flaps with a higher survival rate, easier surgical procedure, and satisfactory function and shape recovery.

neurocutaneous vascular flaps; wound; repair

10.16118/j.1008-0392.2016.01.015

2015-06-28

许 瑾(1975—),女,副主任医师,硕士.E-mail: xujin202@sina.com

R 644

A

1008-0392(2016)01-0073-04