胡世兵, 顾建平, 吴四明, 傅晓明, 吴 侠, 须可扬

(1. 南京市高淳人民医院放射科，江苏 南京 211300； 2. 南京医科大学附属南京第一医院介入科，江苏 南京 210006)



·临床研究·

原发性肝癌肝外供血动脉TACE治疗的可行性评估

胡世兵1, 顾建平2, 吴四明1, 傅晓明1, 吴 侠1, 须可扬1

(1. 南京市高淳人民医院放射科，江苏 南京 211300； 2. 南京医科大学附属南京第一医院介入科，江苏 南京 210006)

目的 探讨原发性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)经肝外供血动脉行动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)治疗的可行性。方法 回顾分析2002年1月至2014年8月间收治的42例存在肝外供血动脉并行TACE治疗的HCC患者影像学及临床资料。结果 本组共42例HCC患者存在肝外供血动脉，发生率为5.2%(42/803)，其中，右膈下动脉31例(73.8%)、胃左动脉4例(9.5%)、胃十二指肠动脉、胃网膜动脉各2例(4.8%)、右肾上腺动脉、右肾包膜动脉、胸廓内动脉各1例(2.4%)。所有患者均经肝外动脉成功实施TACE治疗。TACE术后4～6周，术前23例甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)>400g/L的患者，AFP表达量由术前的(1140.1±347.1)g/L降至(147.3±79.5)g/L(P<0.01)；33例患者肿瘤病灶碘油沉积率>80%，7例碘油沉积率>50%，2例碘油沉积率<50%。结论 经肝外供血动脉行TACE治疗是可行的。

原发性肝肿瘤； 动脉； 介入治疗

经皮动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)已经广泛应用于不能手术切除的原发性肝癌(hepatocellular carcin-oma, HCC)患者的微创治疗，并且取得了一定的疗效[1-2]。HCC病灶主要由肝动脉供血，所以经肝动脉行TACE治疗HCC具有理论可行性及较好的临床疗效。但是，部分HCC患者经多次TACE治疗后导致的肝外动脉供血肿瘤病灶，如果TACE治疗过程中忽略了此类动脉的存在，将会导致肿瘤病灶残留，影响TACE的疗效[3]。因此，本研究通过对42例存在肝外供血动脉并行TACE治疗的HCC患者进行影像学及临床资料总结，探讨HCC肝外供血动脉行TACE治疗的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2002年1月至2014年8月高淳人民医院和南京医科大学附属南京第一医院存在肝外供血动脉并行TACE治疗的42例HCC患者的影像学及临床资料。HCC的诊断经病理证实或符合中国抗癌协会肝癌专业委员会第八届全国肝癌学术会议修订的HCC的诊断标准： AFP及影像学检查确诊。其中，男40例，女2例。年龄43～75岁，中位年龄63岁。42例患者均行多次TACE治疗(3～6次)，其中，23例患者甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)>400g/L，平均(1140.1±347.1)g/L。

1.2 TACE治疗方法

Seldinger技术穿刺右侧股动脉，使用5F RH导管行腹腔动脉、肠系膜上动脉造影，当出现以下情况时积极的寻找肝外动脉，防止肝外供血动脉的遗漏： (1) 病灶对比剂染色淡薄或残缺不全，甚至不染色；(2) 栓塞后肿瘤内碘油沉积呈偏心性缺损或无碘油沉积；(3) 肝总动脉闭塞或多次TACE后肝动脉变细甚至闭塞；(4) 巨大肿瘤位于肝包膜下或侵犯周围组织器官；(5) 随访期间AFP在多次TACE后不降反升的患者。结合术前CT或MR影像资料，选择性行膈动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉、双侧肾上腺动脉、右肾包膜动脉、胰十二指肠动脉、胃十二指肠动脉、胸廓内动脉、肋间动脉、脾动脉、胃网膜动脉造影，明确肝外供血动脉。对明确的肝外动脉采用2.7F 微导管超选择性插管至肿瘤供血动脉行TACE治疗。

TACE方案： 首先，经肿瘤供血动脉缓慢灌注5-FU 0.75～1.0g，然后缓慢栓塞碘油-化疗药物(碘油、吡柔比星、奥沙利铂的比例为10ml∶20mg∶50mg)混合乳剂，使以上混合乳剂充分充填肿瘤病灶，以碘油混合乳剂流速缓慢甚至逆流或肿块周围肝实质出现碘油弥散作为终止栓塞标准，部分血供丰富瘤体加用明胶海绵颗粒、明胶海绵条或PVA颗粒栓塞。

2 结 果

本组共42例HCC患者存在肝外供血动脉，肝外动脉供血肿瘤病灶的发生率为5.2%(42/803)，其中，右膈下动脉31例(73.8%)(图1A)、胃左动脉4例(9.5%)(图1B)、胃十二指肠动脉(图1C)、胃网膜动脉(图1D)各2例(4.8%)，右肾上腺动脉、右肾包膜动脉、胸廓内动脉各1例(2.4%)。所有患者均经肝外动脉成功实施TACE治疗。

术后6例患者出现了轻度的不良反应，包括呃逆4例(对右膈下动脉栓塞的患者)，对症治疗后好转；右侧少量胸腔积液2例(对右膈下动脉栓塞的患者)，观察后胸水逐渐吸收。

TACE术后4～6周，复查AFP及上腹部CT。术前23例AFP>400g/L的患者，AFP表达量由术前的(1140.1±347.1)g/L降至(147.3±79.5)g/L(P<0.01)；33例患者碘油沉积率>80%，7例碘油沉积率>50%，2例碘油沉积率<50%。

图1 不同肝外供血动脉供血肝癌病灶的DSA造影图Fig.1 Extrahepatic arteries that supply the lesions on digital subtraction angiographyA： 膈动脉造影，见双侧膈动脉共干，右侧膈动脉分支远端异常肿瘤染色灶，证实为膈动脉供血肝癌病灶；B： 胃左动脉造影，见胃左动脉最上端的分支远端异常肿瘤染色灶，证实为胃左动脉供血肝癌病灶；C： 胃十二指肠动脉造影，见胃十二指肠动脉分支异常肿瘤染色灶，证实为胃十二指肠动脉供血肝癌病灶；D： 肝总动脉造影，见胃十二指肠动脉分出的胃网膜动脉分支异常肿瘤染色灶，证实为胃网膜动脉供血肝癌病灶

3 讨 论

HCC癌灶的肝外供血动脉主要包括： 膈动脉、胃网膜动脉、十二指肠动脉、结肠动脉、胃左动脉、肾上腺动脉、肾包膜动脉、胸廓内动脉等。文献[4]报道，HCC肝外动脉供血占19.8%。本组肝外动脉供血肿瘤病灶的发生率为5.2%，42例HCC患者中，最多见的为右膈下动脉，占总肝外动脉的73.8%。

肝外供血动脉形成的原因主要包括： (1) 与肿瘤的位置相关，如膈动脉对右后叶或左外叶癌灶供血；胸廓内动脉对左叶内侧段和右叶前段癌灶供血；肋间动脉对靠近肝表面肿瘤供血[5]；右肾动脉对右肝下部癌灶供血；肠系膜上动脉、右肾上腺动脉对肝右叶后段癌灶供血等；(2) 与TACE的治疗次数相关，随着TACE治疗次数的增加，肿瘤缺血缺氧坏死，低氧环境刺激周围的侧枝循环形成；(3) 与肿瘤有无包膜相关，一般情况下，瘤灶有包膜患者，碘油沉积较好，坏死较彻底，不易形成肝外动脉；而瘤灶无包膜患者，碘油沉积较差，坏死不彻底，肿瘤边缘易形成肝外动脉。对本组42例患者的肿瘤生长位置、TACE治疗次数、肿瘤有无包膜进行研究再次证实： 肝外供血动脉的形成与肿瘤生长位置、TACE治疗次数、肿瘤有无包膜密切相关。

肝外供血动脉形成的机制主要包括： (1) 癌灶呈浸润性生长，波及毗邻组织或器官而获取动脉血液供应；(2) 病灶巨大，癌组织相对缺氧，侧支循环开放；(3) 癌灶网膜黏附机制，肝右叶下部或左外叶癌灶常向腹腔或肝表面生长，极易与网膜组织粘连从相应动脉获得血液供应；(4) 多次TACE后肝动脉狭窄、闭塞，肝外侧支循环开放[6]。

对肝外供血动脉栓塞过程中的注意事项： (1) 均应使用微导管，尽可能地超选肿瘤供血动脉，过程中应注意避免损伤正常的血管，以降低异位栓塞的风险；(2) 栓塞过程中，应在透视下缓慢栓塞，透视视野应包括整个肿瘤病灶区域，严密观察碘油的流向，避免因存在异常交通导致的异位栓塞的发生，同时应注意避免栓塞剂反流；(3) 当无法避开正常组织供血动脉时，应该使用明胶海绵颗粒/明胶海绵条或球囊进行保护，这样不但降低了异位栓塞的风险，还提高了肿瘤组织的栓塞程度；(4)当栓塞过程中出现了血管痉挛，应停止栓塞，缓慢注射稀释的利多卡因3～5ml，缓解肿瘤动脉的痉挛，等待痉挛缓解后再进行栓塞。

术后应根据术中栓塞的动脉及可能出现的不良反应给予预防性的处理，如栓塞胃左动脉的患者，应术后禁食、加强制酸等措施；栓塞胃网膜动脉、十二指肠动脉、结肠动脉的患者，术后流质饮食，注意观察肠道反应，避免出现肠梗阻及肠道坏死。

肝外动脉行TACE治疗的意义： 由于肝外动脉的存在，如果TACE过程中遗漏对肝外动脉进行TACE，则肝外动脉使部分肿瘤重新获得营养供应，导致肿瘤的残存或复发。因此，在TACE治疗过程中，如果对出现以下情况的患者，应考虑肝外动脉供血癌灶的可能，应积极地寻找肝外动脉： 常规腹腔动脉、肠系膜上动脉造影，病灶不染色或染色残缺不全；多次TACE治疗后，肝动脉变细甚至闭塞；肿瘤巨大或位于肝脏表面并侵犯临近组织或器官。有学者认为肿瘤的肝外动脉供血与肿瘤部位、大小密切相关[7]。肿瘤位于肝右叶后、上、外时，应常规作右膈动脉造影；肿瘤位于肝右、后、外时应加作右肾上腺动脉或右肾动脉造影；肿瘤位于肝右、下脏面时，需行胃十二指肠动脉、网膜动脉、胰十二指肠动脉、结肠右动脉造影；肿瘤位于左叶时，应作胃左动脉、左膈动脉造影。一旦发现肝外动脉的存在，应使用微导管进行超选择插管并进行TACE治疗。栓塞时需注意有无与其他正常血管异常交通，如膈动脉与肺内血管间异常交通时应谨慎进行，尽量避免异位栓塞。本组42例存在肝外动脉的HCC患者均使用微导管成功进行TACE治疗。TACE术后4～6周，患者AFP较术前明显降低，差异具有统计学意义，其中，33例患者碘油沉积率>80%，7例碘油沉积率>50%，2例碘油沉积率<50%。

总之，经肝外供血动脉行TACE治疗是可行的，初步结果提示能够进一步提高TACE的疗效。

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Feasibility of transcatheter arterial chemoembolization by extrahepatic artery in treatment of primary hepatocellular carcinoma

HUShi-bing1,GUJian-ping2,WUSi-ming1,FUXiao-ming1,WUXia1,XUKe-yang1

(1. Dept. of Radiology, Gaochun People’s Hospital, Nanjing 211300, Jiangsu Province, China；2. Dept. of Interventional Radiology, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, Jiangsu Province, China)

Objective To investigate the feasibility of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) by extrahepatic artery in treatment of hepatocellular carcinoma (HCC). Methods Clinical data of 42 HCC patients with extrahepatic artery undergoing TACE between January 2000 and August 2014, were retrospectively analyzed. Results Among 42 cases with extrahepatic arteries, right inferior phrenic artery was used in 31 cases, left gastric artery in 4 cases, gastroduodenal artery and gastroepiploic artery in 2 cases respectively, right adrenal artery, right renal capsular artery, internal thoracic artery in 1 case respectively. TACEs were performed successfully in all cases. The serum alpha-fetoprotein (AFP) levels were reduced from (1140.1 ± 347.1) g/L before treatment to (147.3±79.5)g/L one month after TACE in 23 cases with pre-treatment AFP >400g/L (P<0.01). Lipiodol deposition rate at 4-6 weeks post-TACE was >80%, 50%-80% and<50% in 33, 7 and 2 cases, respectively. Conclusion Results indicate that TACE by extrahepatic artery is feasible and it can improve the efficacy of treatment for HCC patients.

hepatocellular carcinoma; artery; interventional therapy

10.16118/j.1008-0392.2016.01.019

2015-03-31

江苏大学医学临床科技发展基金(JLY20120105)

胡世兵(1974—)，男，主治医师，学士.E-mail： hsb13813050927@163.com

须可扬.E-mail： 2357105290@qq.com

R 735.7

A

1008-0392(2016)01-0089-04