黄俊强， 刘施瑶， 江久汇

(1. 北京大学口腔医学院·口腔医院正畸科，北京　100081；2. 广州医科大学附属第三医院口腔科，广州　510000)

·论著·

Tweed-Merrifield技术矫治成人严重双颌前突的疗效评价

黄俊强1,2*， 刘施瑶1*， 江久汇1△

(1. 北京大学口腔医学院·口腔医院正畸科，北京100081；2. 广州医科大学附属第三医院口腔科，广州510000)

[摘要]目的：利用Johnston分析法评价Tweed-Merrifield技术矫治双颌严重前突成人患者牙性及骨性变化对治疗结果的影响。方法：应用回顾性自身对照方法，对12 例采用Tweed-Merrifield拔牙技术矫治的双颌前突成人患者采用Johnston分析法和华正测量软件对常规测量项目进行矫治前后的X线头影测量对比分析。结果：矢状方向上，上颌骨相对颅底后移1.30 mm，下颌骨相对颅底前移2.12 mm，上下颌骨相对位置变化了3.42 mm；上下切牙均明显后移并直立，上下磨牙略前移，矫治后磨牙关系及前牙覆盖分别改变了3.44 mm和4.23 mm。ANB、U1-NA、U1/NA、U1/SN、L1-NB、L1/NB、L1/MP值治疗后分别改变 -(1.98±1.55)°(P=0.012)、-(5.08±4.6) mm(P=0.002)、-(11.79±1.21)°(P=0.004)、-(13.55±6.32)°(P=0.047)、-(3.17±3.07) mm(P=0.010)、 -(6.84±2.55)°(P=0.038)、-(4.13±2.24)°(P=0.048)，差异均有统计学意义。结论：Tweed-Merrifield技术通过定向力系统的施行，可以稳定支抗磨牙，内收前牙，显著改善双颌前突患者的软硬组织侧貌，且实现了较好的垂直向控制，适用于需要强支抗的双颌前突患者的拔牙矫治。

[关键词]双颌前突；拔牙；测颅法；正畸学，矫正；治疗结果

双颌前突是指上下颌骨的同时前突，临床上比较常见的是单纯的双牙弓前突，或双牙弓前突伴上、下颌骨位置异常，前牙覆牙合覆盖基本正常，侧面型凸[1]。成人双颌前突患者的面形特点常表现为上下颌前牙明显唇倾、开唇露齿、唇功能不良、自然状态下双唇不能闭拢，多数患者呈Ⅱ类及Ⅰ类骨面型，可伴有或不伴有骨性前突,其矫治目标就是要改善双突及可能的Ⅱ类骨面型[2]。双颌前突患者与正常侧貌的主要差异表现在唇颏部,由于下唇凸,下唇至颏部的肌肉紧张,失去正常曲线,颏部更显得后缩，导致面型不美观,因此垂直向控制对面型的改善尤显重要[3]。本研究采用Johnston分析法评价Tweed-Merrifield技术治疗下功能性牙合平面上的上下颌牙齿及颌骨在矢状方向改变的贡献量，并用华正测量软件对常规测量项目进行矫治前后的X线头影测量分析。国内鲜见报道临床上用Johnston分析法来分析Tweed-Merrifield技术矫治成人双颌严重前突的疗效，本研究将应用其来评价Tweed-Merrifield技术矫治双颌前突患者的有效性。

1资料与方法

1.1研究对象

来自广东地区的12例恒牙牙合成人患者，女11例, 男1例，年龄18～25岁, 平均21.5岁。病例符合以下纳入标准：(1)双颌前突侧貌，临床观察认为双颌前突患者；(2)检查可见，面中1/3前突和/或上下前牙唇倾，双侧磨牙关系、尖牙关系为中性或远中，轻度拥挤；(3)X线检查为上下中切牙切端点中点到AB点连线距离平均>7mm；(4)无明显的发育异常，无慢性全身疾病史。

1.2矫治方法

所有患者均拔除四颗前磨牙(多为第一前磨牙) 或其他不能保留的龋齿 (或残根) 和所有智齿，应用Tweed-Merrifield标准方丝弓矫治技术，配合J钩及高位牵引头帽进行矫治。

1.3研究方法

采用回顾性自身对照研究方法，拍摄治疗前后的X线头颅侧位片共24张，用华正测量软件测量矢状向和垂直向的相关指标，并用AdobePhotoShopCS6系统绘图，进行Johnston分析。

将患者治疗前后头颅侧位片按上颌骨结构重叠后，做两张X线片牙合平面的角平分线得到一个平均的功能牙合平面(MFOP)。代表硬组织矢状向的标志点有蝶骨大翼和蝶骨平台的交点(W)、下颌骨正中联合点(D)、上磨牙的近中接触点(U6)、上切牙切点(U1)投影于该平面的点。用矫治前后W位置的变化来代表上颌骨相对于颅底的变化(Mx)；用D点的位置变化来代表上下颌骨相对位置变化(ABCH)；下颌骨相对于颅底的变化(Md)为ABCH和Mx的代数差，用公式表示为Mx+Md=ABCH。磨牙关系改变(6/6)及切牙关系改变(1/1)：6/6=ABCH+U6+L6，1/1=ABCH+U1+L1,其中有利于改善Ⅱ类关系的测量项目为正值，反之为负值[4]。由一名医师统一描图定点测量2次,取平均值。叉形图应用于该分析法来反映矫治前后测量项目的变化(图1)。

图1　 Johnston分析法叉形图Figure 1　Johnston analysis

用华正测量软件测量的指标：(1)矢状向指标：SNA: 上齿槽座角;SNB: 下齿槽座角;ANB: 上下齿槽座角;U1-SN: 前颅底-上中切牙角;U1-NA: 上中切牙-NA线距；U1/NA: 上中切牙-NA角;L1-NB: 下中切牙-NB线距;L1/NB: 下中切牙-NB角;L1/MP:下颌平面-下中切牙角;U1-L1: 上下中切牙交角; (U1+L1)/2-AB: 上下中切牙切端点中点到AB点连线距离。(2)垂直向指标:MP/SN、MP/FH。

1.4统计学分析

应用非参数两个相关系数的检验对治疗前后的测量指标进行统计分析，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2结果

2.1回顾12例患者

12例双颌前突错牙合畸形成人患者拔牙矫治后，均顺利完成治疗，牙牙合畸形得到矫治，出现如下改变：鼻、唇、颏的协调关系得以明显改善，上下唇明显内收，唇部闭合较自如，颏部形态恢复了较和谐的曲线，鼻、唇、颏关系较协调，面部侧貌改善。

Johnston分析法测量发现(图2)：矢状方向上，上颌骨相对颅底后移1.3mm，下颌骨相对颅底前移2.12mm，上下颌骨相对位置(ABCH)变化了3.42mm；上下切牙均明显后移5.14mm和4.24mm，上下磨牙分别略前移1.3mm和1.5mm，矫治后磨牙关系及前牙覆盖分别改变了3.44mm和4.23mm。

图2　Johnston分析法叉形图示12例患者治疗前后平均改变量Figure 2　The results of treatment changes of 12 patients

常规测量项目显示(表1)：(1)上下颌骨无明显变化：SNA、SNB无显著改变(P>0.05)，ANB减小,差异有统计学意义(P>0.05)；(2)U1-NA、U1/NA、U1-SN、L1-NB、L1/NB、L1-MP显著减小，差异均有统计学意义 (P<0.05)，U1-L1增大。上下前牙突度和倾斜度明显减小，说明上下切牙在内收的同时轴倾度都有较大程度的改善，上下牙前突得以纠正；(3)MP/SN、MP/FH均减小，但差异无统计学意义，说明颌骨的垂直向控制较好，并没有因拔牙矫治而发生显著不利变化。

2.2典型病例

患者女，年龄18岁，主诉为牙颌前突，要求正畸治疗。既往无正畸史及外伤史。临床检查：双侧磨牙中性偏近中，前牙覆牙合覆盖Ⅰ°。双侧尖牙中性关系，上牙列前牙段无拥挤，下牙列拥挤3mm，下颌spee’s曲线3mm；X线片示上下中切牙切缘距离AB连线平均距离为13mm，上颌骨前突，诊断为AngleⅠ类错牙合，轻度骨性Ⅱ类关系。治疗目标：尽可能内收上下前牙，减小上下前牙突度，控制垂直高度，建立正常的前牙覆牙合覆盖和良好的后牙尖窝关系，以达到生理咬合关系。

矫治计划：全面分析患者资料，确定的治疗方案是拔除4颗第一前磨牙和4颗第三磨牙；使用方丝弓矫治器进行矫治。治疗结果：经过36个月的矫治，患者面形明显改善，鼻、唇关系协调；上下牙列排列整齐无间隙，覆牙合覆盖关系正常，后牙尖窝关系良好，患者无不适症状，并对整体治疗效果满意(图3～7和表2) 。

表1　　12例患者治疗前后值的测量指标±s)

A, the pre-treatment lateral cephalogram; B, the post-treatment lateral cephalogram.图3　治疗前后X线头颅定位侧位片Figure 3　Pre-treatment and post-treatment lateral cephalograms

VariablesPre-treatmentPost-treatmentDifferenceSNA83.5284.871.35SNB78.0179.471.46ANB5.515.40-0.11FH-NP88.6587.38-1.27NA/PA14.3812.37-2.01U1-NA7.432.19-5.24U1/NA31.2117.07-14.14L1-NB11.417.53-3.88L1/NB36.2025.09-11.11U1/L1107.08132.0424.96U1/SN114.73102.34-12.39MP/SN43.6842.11-1.57FMA33.8131.69-2.12L1/MP94.5183.51-11.00Y61.6063.942.34Pg-NB2.690.75-1.94

3讨论

双颌前突患者在中国南方比较常见，广东地区的双颌前突患者所占的比例约为18.32%[5]。本研究12例患者治疗前均值资料中，SNA、SNB、ANB、SN-MP、FH-MP平均值分别为87.02°、80.82°、6.2°、37.76°、29.04°，提示这组患者以骨性Ⅱ类错牙合均角偏高角型为主，另外，X线检查为上下中切牙切端点中点到AB点连线距离平均>7mm，提示这组患者为严重双颌前突者。

双颌前突的治疗目的是最大限度地内收上下颌前牙及牙槽突，在最大限度地内收前牙的过程中需要强支抗以限制磨牙的前移,使拔牙间隙多为前牙利用[6]。

A, the pre-treatment right intra-oral photograph; B, the pre-treatment front intra-oral photograph; C, the pre-treatment left intra-oral photograph; D, the pre-treatment upper intra-oral photograph; E, the pre-treatment lower intra-oral photograph; F, the pre-treatment front extra-oral photograph; G, the pre-treatment front-smiling extra-oral photograph; H, the pre-treatment right extra-oral photograph.图4　矫治前咬合关系及正侧面观Figure 4　Pre-treatment intra-oral and extra-oral photographs

在以往的研究中，尹传卫等[7]在使用种植钉支抗与横腭杆支抗内收双颌前突成人患者上前牙的效果比较中，得到结果为种植钉组U1/SN、SN/MP分别减小13.56°、3.69°；横腭杆组U1/SN、SN/MP分别减小12.31°、2.37°。方志欣等[8]在研究成人患者戴口外弓与不戴口外弓内收前牙的治疗效果中，得到戴口外弓组的前牙内收量为上颌5.19mm,下颌 4.43mm，上颌磨牙分别前移3.21mm，下颌磨牙分别前移3.32mm；不戴口外弓组的前牙内收量为上颌3.43mm,下颌为2.62mm，上颌磨牙分别前移3.32mm，下颌磨牙分别前移5.21mm。吕园园等[9]使用J钩口外力使成人双颌前突患者上前牙内收最大9mm, 下前牙最大内收6mm,U1-NA减小7.5mm,U1/NA减小12.5°，L1-NB减小5mm。

本研究对12名患者采用了Tweed-Merrifield技术，Tweed-Merrifield技术的主要优势正是对磨牙支抗的控制，对于严重上颌前突的患者，支抗设计是矫治成功与否的关键，而Tweed-Merrifield技术采用J钩高位牵引力直接作用于牙弓前段内收前牙，关闭拔牙间隙，内收前牙效果确切[10]。垂直向控制是Tweed-Merrifield技术的另一个显著优势，通过J钩头帽对成人高角病例的垂直向的控制主要体现在控制上下后牙的伸长，控制前面高，内收上前牙，从而促进下颌骨逆时针旋转。

Johnston分析法显示矢状方向上，上颌骨相对颅底后移1.3mm，下颌骨相对颅底前移2.12mm，上下颌骨相对位置(ABCH)变化了3.42mm；上下切牙均明显后移5.14mm和4.24mm，其中上前牙最大内收9.25mm，下前牙最大内收6.18mm。上下磨牙分别略前移1.3mm和1.5mm，矫治后磨牙关系及前牙覆盖分别改变了3.44mm和4.23mm。这样的结果说明本研究患者在Tweed-Merrifield技术下取得了较大的前牙关系改善 (4.23mm) 和一定的磨牙关系改变 (从远中关系调整为中性关系：3.62mm)，证实Tweed-Merrifield方法矫治成人双颌骨严重前突有较为显著的临床疗效，这与有学者的研究结果相符[11-13]。另外，上下颌骨相对位置 (ABCH)变化也较为明显，这与江久汇等[14]、金晶等[15]的研究结果基本一致，说明Tweed-Merrifield定向力技术可以较为有效地改善成人Ⅱ类骨面型。通过上颌骨结构重叠比较后发现，对颌骨改变的贡献因素是上颌骨的轻度后移和下颌骨的前旋。下颌骨的前旋提示我们成年期虽然没有生长潜力，但在Tweed-Merrifield技术很好的垂直向控制下，在解除后牙远中锁结关系后，下颌骨发生了自由前旋。即使在成年严重骨性前突(手术的边缘适应证)患者中使用Tweed-Merrifield技术，仍然可以取得较大的面型和牙牙合关系改善。

A, the post-treatment right intra-oral photograph; B, the post-treatment front intra-oral photograph; C, the post-treatment left intra-oral photograph; D, the post-treatment upper intra-oral photograph; E, the post-treatment lower intra-oral photograph; F, the post-treatment front extra-oral photograph; G, the post-treatment front-smiling extra-oral photograph; H, the post-treatment right extra-oral photograph.图5　矫治后咬合关系及正侧面观Figure 5　Post-treatment intra-oral and extra-oral photographs

本研究华正测量软件分析得到治疗后ANB、U1-NA、U1/NA、U1-SN、L1-NB、L1/NB、L1-MP值显著减小，有统计学差异；MP/SN、MP/FH均减小，但差异无统计学意义。进一步证实了Tweed-Merrifield矫治技术可以显著内收前牙，改善严重双颌前突患者的软硬组织侧貌，且实现了较好的垂直向控制。

单纯牙弓前突或轻度颌骨前突者，通过正畸可获得较为满意效果，但是，当成人上下颌前突程度、前牙覆盖严重度超过什么限度，单纯靠正畸将无法获得较为满意的效果，必须采用或结合正颌外科、美容外科治疗才能解决，这还有待进一步研究。

另外，虽然Johnston分析可用来定量评价治疗下功能性牙合平面上的上下颌牙齿及颌骨分别对矢状方向改变的贡献量，即总的磨牙、前牙关系改变中骨性因素和牙性因素的贡献，以及骨性因素中上下颌骨的贡献和牙性因素中上下颌牙齿的贡献[16]，但这种方法也存在一定的不足，如牙合平面作为定位标准在治疗中会发生改变; 翼上颌裂作为定量评价上颌骨变化的标准，并不是一个真正稳定的结构[17]。

图6　Johnston分析法图Figure 6　Johnston analysis

图7　Johnston分析法叉形图Figure 7　The result of this patient’s treatment change

综上所述，Tweed-Merrifield矫治技术对于严重双颌前突患者的矫治具有显著效果。虽然存在临床操作繁琐、依赖患者配合等缺点，但在正畸技术和材料层出不穷的现状下，应用Tweed-Merrifield定向力矫治技术原理矫治严重错牙合畸形仍是最精准、有效的方法，其在双颌前突病例矫治方面的疗效尤值得临床推广。

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(2015-02-26收稿)

(本文编辑：王蕾)

Therapeutic evaluation of the correction of the severe bi-maxillary protrusion cases by Tweed-Merrifield technique

HUANG Jun-qiang1,2*, LIU Shi-yao1*, JIANG Jiu-hui1△

(1.DepartmentofOrthodontics,PekingUniversitySchoolandHospitalofStomatology,Beijing100081,China； 2.DepartmentofStomatology,theThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou51000,China)

ABSTRACTObjective： To evaluate the influence of Tweed-Merrifield technique in correction of severe bimaxillary protrusion adult patients on the measurement of the dental and skeletal changes after orthodontic treatment by Johnston analysis and the regular cephalomatric analysis. Methods: Twelve adolescent patients with severe bimaxillary protrusion were included in this self-control retrospective study. Lateral cephalometric radiographs were taken before and after treatments. All the radiographs were traced and analyzed by the method of Johnston analysis. Other measurements were evaluated using a series of 13 li-near and angular measurements including SNA, SNB, ANB, U1-SN, U1-NA, U1/NA, L1-NB, U1/NB, L1/MP, U1-L1, (U1+L1)/2-AB, MP/SN and MP/FH from regular cephalomatric analysis. These measurements were also applied to compare the differences between pre-and post-treatments, which clarify the dental and skeletal changes by Johnston analysis. The effect of orthodontic correction was determined using the non-parameters test. Results: The maxillary moved backforward by 1.3 mm according to the stable skull base, while the mandible moved forward by 2.12 mm. The relative position between the maxillary and mandible (ABCH) changed 3.42 mm. The upper and lower incisors retracted significantly. The upper and lower molars moved slightly forward and the relative positions of upper and lower molars and anterior teeth after treatment were 3.44 mm and 4.23 mm respectively. After treatment, the parameters of ANB、U1-NA、U1/NA、U1-SN、L1-NB、L1/NB and L1-M were reduced by -(1.98±1.55)°(P=0.012), -(5.08±4.6) mm (P=0.002), -(11.79±1.21)°(P=0.004), -(13.55±6.32)°(P=0.047), -(3.17±3.07) mm (P=0.010), -(6.84±2.55)°(P=0.038) and -(4.13±2.24)°(P=0.048) on average, whose changes had the statistically significant effects. Conclusion: Tweed-Merrifield technique (directional force technique) can stabilize anchorage molar, retract anterior teeth and significantly improve the hard and soft tissue profile for patients with bimaxillary protrusion, and make a good vertical control which means this technique is applicable to the patients who need strong anchorage. Even for the severe bimaxillary protrusion adult patients, the Tweed-Merrifield technique can control the anchoragewell and make the profiles improved greatly.

KEY WORDSBimaxillary protrusion; Tooth extraction; Cephalometry; Orthodontics, corrective; Treatment outcome

基金项目:首都临床特色应用研究专项基金(Z121107001012024) 资助 Supported by the Grants from Beijing Municipal Science and Technology Commission, China (Z121107001012024)

[中图分类号]R782.23

[文献标志码]A

[文章编号]1671-167X(2016)03-0555-07

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.031

△Correspondingauthor’se-mail,drjiangw@163.com

*Theseauthorscontributedequallytothiswork

网络出版时间：2016-5-1815：33：25网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160518.1533.024.html