甘冠华，杨丽敏，王　进

郑州大学第一附属医院消化内科 郑州 450052

胃巨大毛石症腹腔镜治疗一例

甘冠华，杨丽敏，王进#

郑州大学第一附属医院消化内科 郑州 450052

关键词胃巨大毛石症；内镜；腹腔镜

胃石是外源性物质未被消化或未完全消化而在胃内凝结成的团块，胃毛石是临床较少见的一种，多见于精神或行为异常的年轻长发女性。郑州大学第一附属医院消化内科收治胃巨大毛石症患者一例，现报道如下。

1临床资料

患者，女，12岁，因“间断吞食头发7 a，腹痛0.5 a余”入院。患者自5岁开始吞食头发，因食入后无特殊不适，未诊治。0.5 a前吞食头发后出现间断上腹痛，伴乏力、恶心、呕吐，呕吐物为胃液及未充分消化食物。院外彩超考虑胃内异物；腹部CT提示胃及上腹部肠管异常密度影，考虑胃肠腔异物。患者0.5 a内体重下降5 kg。

体格检查：发育正常，营养不良，体型消瘦，神志清，自主体位，贫血面容。全身皮肤、黏膜无黄染，睑结膜苍白，毛发分布正常。腹部平坦，上腹部触及16 cm×9 cm界清质硬包块，有压痛，无反跳痛，无胃肠型、蠕动波。肝脾肋缘下未触及，肝浊音区存在，移动性浊音阴性，无液波震颤，肠鸣音2～3次/min。

辅助检查：血常规示白细胞计数17.2×109L-1，中性粒细胞计数14.4×109L-1，血红蛋白 95 g/L，红细胞压积 30%，平均红细胞体积 76.1 fL，红细胞血红蛋白量中位数 24.1 pg，红细胞血红蛋白浓度中位数317 g/L，血小板计数444×109L-1；血清铁2.7 mmol/L，铁蛋白10.1 μg/L，叶酸3.9 μg/L，粪隐血阳性。肝、肾功能，电解质，甲状腺功能，血凝试验，心电图，铜、锌、钙、镁测定，寄生虫四项(囊虫、肺吸虫、弓形虫、旋毛虫)，胸腹部X射线平片无异常。胃镜检查：胃腔内见混有头发的条-团状混合物，延伸至幽门远端，幽门无法通过，胃体见一较大溃疡，上覆白苔，大小约1.5 cm×1.8 cm(图1)。肠镜未见异常。腹部CT：胃、十二指肠较多混杂密度内容物(图2)。初步诊断为胃毛石症并胃溃疡。

治疗：首先试行内镜下治疗，分别用钩刀、剪刀、热活检钳反复剪切分割，圈套器部分取出。因毛石体积大、质硬，内镜治疗失败，遂行腹腔镜下胃切开取异物术。术中于胃体行5 cm横行切口，胃内可见大量黑色头发，屈曲成团，质硬，伴食物残渣，将头发取出并放入标本袋中(图3)，于下腹部做5 cm横行切口取出标本袋，测量毛发团大小30 cm×17 cm×3 cm。术后给予抑酸、抗感染、营养、心理指导等治疗，恢复可，未出现并发症。术后3个月随访，患者无腹部不适，未再吞食头发。

A：胃腔内见混有头发的条-团状混合物；B：胃体见一较大溃疡，上覆白苔。图1　胃巨大毛石症患者胃镜表现

A、B：水平面可见胃、十二指肠球部较多混杂密度内容物；C：冠状面重建表现。图2　胃巨大毛石症患者CT表现

可见大量黑色头发，屈曲成团，质硬，伴食物残渣。图3　腹腔镜下胃切开取异物术

2讨论

胃石可分为植物石、毛石、药物石及乳石，其中毛石极为少见，主要因长期摄入人或动物毛发引起。因头发表面光滑，无法被消化并随胃肠蠕动排出体外，摄入的头发在胃内与食物残渣及黏液混合积聚，从而形成毛石。部分毛石可通过幽门到达空回肠甚至结肠，称为Rapunzel综合征，由Vaughan等[1]于1968年首次提出，此病极罕见，至今国内尚无报道。毛石症主要见于长发年轻女性及儿童，常与拔毛发癖、食毛癖及其他精神障碍有关，也有报道[2]认为毛石症与体内缺铁有关。该患者亦有血清铁缺乏及缺铁性贫血，但毛石症患者纳差、并发消化道溃疡[3]、胃肠道功能障碍及慢性消化道出血，亦可引起铁摄入减少、吸收障碍及丢失增多情况，从而引起缺铁。因此，作者认为其因果关系尚不明确。

由于毛石症患者早期无明显临床表现，仅当毛石体积增大到一定程度，部分患者才出现上腹痛、腹胀、纳差等不典型症状，因此毛石症的诊断需结合患者病史、症状、体征、影像学及胃镜检查。常用的影像学检查包括胸腹部平片、超声、消化道造影及CT等，其中腹部增强CT是诊断毛石症最精确的影像学检查，表现为胃内混杂密度团块，内有散在气体密度影，并可显示毛石延伸情况[4]。而胃镜检查可直观看到胃内毛发团，是诊断的金标准。该患者有吞食头发病史，伴腹痛、恶心、呕吐、乏力、消瘦症状，且并发胃溃疡、缺铁性贫血；CT提示胃内混杂回声异物延伸至十二指肠；胃镜下见黑色毛发团填充胃腔，因此，该患者毛石症诊断明确。

毛石症目前的治疗方案包括剖腹胃肠切开取石、腹腔镜下取石及内镜下取石。剖腹取石是目前最为常见的方法，主要用于巨大毛石症患者，可完整取出毛石，具有手术时间短、术式简单、成功率高且并发症少等优势，可作为首选的治疗方案[5]，缺点是手术创伤大。腹腔镜下取石有创伤小、并发症少及住院时间短的优点，且目前成功并安全通过腹腔镜取出胃毛石案例较多[6-9]，但因腹腔镜手术视野限制，取石后需反复仔细探查腹腔，避免有毛发散落腹腔造成术后腹腔感染，相对于剖腹手术方式复杂，手术时间相对延长，该例手术约持续3 h。因毛石体积较大，质硬，内镜取石多需机械切割后再分次取出。为了取出切割后的胃石，镜身需反复进出患者咽部及上消化道，易造成咽喉、食管及胃黏膜机械性损伤，且在切割毛石过程中会造成继发的黏膜灼伤。而手术持续时间较长，患者会出现唾液分泌过多、严重的体动反应，增加手术难度及风险，甚至被迫暂停手术；另有报道[10]在取出切割后的毛石时，因毛石体积大，压迫上呼吸道，引起患者窒息。虽然近年国内外有报道采用内镜下机械或氩气刀切割等碎石后成功取石的案例[11]，但更多为胃毛石症行内镜下取石失败，随后行胃切开手术或腹腔镜手术[5]。该患者亦为试行内镜下取石失败，随后成功完成腹腔镜下取石，术后恢复可，且无并发症。

国外文献[5]显示，108例毛石症患者，行剖腹手术治疗、腹腔镜治疗及内镜治疗的成功率分别为99%、75%、5%，而术后并发症发生率分别为12%、0%、0%。作者统计国内报道的17例毛石症患者，其中13例成功行剖腹取石术，2例成功行腹腔镜下取石术，2例行内镜下取石术(其中1例内镜下取石术失败后行腹腔镜下取石术)，与国外统计结果基本相符。因此，就目前技术而言，对于巨大毛石症患者，可行剖腹手术或腹腔镜治疗，暂不建议行内镜下治疗。此外，长期的精神心理专科辅助治疗可有效预防复发。

综上，对于食毛癖等精神障碍患者，若出现腹痛、恶心、呕吐、腹部包块等表现，需注意完善腹部CT、超声等检查，对于高度怀疑毛石症的患者需行胃镜检查以明确诊断并及时行腹腔镜手术或胃切开取石术，术后给予精神心理专科治疗。

参考文献

[1]VAUGHAN ED,SAWYERS JL,SCOTT HW.The Rapunzel syndrome:an unusual complication of intestinal bezoar[J].Surgery,1968,63(2):339

[2]ISLEK A,SAYAR E,YILMAZ A,et al.A rare outcome of iron deficiency and pica:Rapunzel syndrome in a 5-year-old child iron deficiency and pica[J].Turk J Gastroenterol,2014,25(1):100

[3]刘庆森,毛永平,卢忠生.内镜下激光引爆碎石术治疗胃结石206例分析[J].解放军医学杂志,2000,25(5):387

[4]NEWMAN B,GIRDANY BR.Gastric trichobezoars:sonographic and computed tomographic appearance[J].Pediatr Radiol,1990,20(7):526

[5]GORTER RR,KNEEPKENS CM,MATTENS EC,et al.Management of trichobezoar: case report and literature review[J].Pediatr Surg Int,2010,26(5):457

[6]CINTOLO J,TELEM DA,DIVINO CM,et al.Laparoscopic removal of a large gastric trichobezoar in a 4-year-old girl[J].JSLS,2009,13(4):608

[7]DORN HF,GILLICK JL,STRINGEL G.Laparoscopic intragastric removal of giant trichobezoar[J].JSLS,2010,14(2):259

[8]FRASER JD,LEYS CM,ST PETER SD.Laparoscopic removal of a gastric trichobezoar in a pediatric patient[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(6):835

[9]JATAL SN,JAMADAR NP,JADHAV B,et al.Extremely unusual case of gastrointestinal trichobezoar[J].World J Clin Cases,2015,3(5):466

[10]ESMAILI MR,ABBASI HR,BARADARANFAR MH.Respiratory arrest due to airway obstruction following endoscopic removal of trichobezoar[J].J Pak Med Assoc,2011,61(7):700

[11]BENATTA MA.Endoscopic retrieval of gastric trichobezoar after fragmentation with electrocautery using polypectomy snare and Argon plasma coagulation in a pediatric patient[J].Gastroenterol Rep(Oxf),2015,Apr 15[Epub ahead of print]

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.040

#通信作者，女，1958年5月生，本科，教授，研究方向：消化内科学，E-mail:wangjin3@medmail.com.cn