陈振良，张永红，翟　波，王鹏高，陈忠建，杨　房，崔亚洲，董向阳

郑州市儿童医院心脏外科 郑州 450018

右腋下微创切口在6个月以下小婴儿心脏直视手术中的应用

陈振良△，张永红，翟波，王鹏高，陈忠建，杨房，崔亚洲，董向阳

郑州市儿童医院心脏外科 郑州 450018

△男，1983年1月生，硕士，主治医师，研究方向：小儿先天性心脏病，E-mail：czl138@126.com

关键词右腋下微创切口；先天性心脏病；小婴儿

心脏外科技术正迎来微创的大潮，手术切口缩小和隐蔽使得心外科手术更易为患者接受。然而，对于年龄在6个月以下的小婴儿，国内多数心脏中心仍采用胸骨正中手术切口，其对小婴儿胸廓美观方面影响较大[1]。郑州市儿童医院自1995年开始采用右腋下微创切口行心脏直视手术，随着经验的总结和操作技术的改进，在适应证的选择上逐步向低年龄、低体重患儿靠近。2010年1月至2014年10月，采用右腋下微创切口完成各类心脏直视手术共2 218例，其中年龄小于6个月的小婴儿452例，疗效满意，现分析报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取郑州市儿童医院心脏外科2010年1月至2014年10月采用右腋下微创切口行心脏直视手术的患儿2 218例。年龄在6个月以下的婴儿452例作为观察组，其中男306例，女146例。年龄15 d～6个月，平均(3.1±1.8)个月，体重2.4～8.3 (4.3±2.2) kg。年龄大于6个月的患儿1 776例为对照组，其中男914例，女862例，年龄6个月～14岁，平均(24.3±11.6)个月，体重5.6～63.0(14.3±8.6) kg。所有患儿术前均经心脏超声、心电图、胸片等检查确诊。依据心脏超声结果疾病诊断见表1。

表1　患儿病变类型及手术方式　例

ASD：房间隔缺损；ASDR：房间隔缺损修补术；TI：三尖瓣关闭不全；MI：二尖瓣关闭不全；VSD：室间隔缺损；VSDR：室间隔缺损修补术；PS：肺动脉瓣狭窄；PDA：动脉导管未闭；RVOTS：右心室流出道狭窄；PECD：部分房室管畸形；TECD：完全房室管畸形；TVP：三尖瓣成形术；MS：二尖瓣狭窄；MVP：二尖瓣成形术。

1.2治疗方法麻醉后，患儿取左侧卧位，右上肢悬吊于麻醉架上，右侧腋中线与腋前线之间行直切口，切口长度4.0～6.0(5.1±0.9) cm，依据胸部正位线片结果选择第4或5肋间入胸，以一适当大小湿纱布挡开右肺，暴露出心包。如胸腺过大影响手术视野，可适当给予切除。升主动脉及上、下腔静脉分别插管，建立体外循环(CPB)，主动脉根部插灌注针。阻断升主动脉后冷灌晶体停跳液，卵圆窝处切口常规插左心引流管。心脏停跳后，按常规心内直视手术进行心内操作。主动脉开放后常规小剂量多巴胺+多巴酚丁胺联合肾上腺素应用。手术结束后胸骨线“8”字缝合切口上下肋骨，右腋后线第6或7肋间放置胸腔引流管，膨肺排除胸腔内气体后固定，回监护室后接无菌水封瓶，术后第二天根据引流液多少决定是否拔除引流管。

1.3观察指标比较两组开胸时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、关胸时间、术后呼吸机应用时间、胸腔引流液量及死亡率。

1.4统计学处理应用SPSS 13.0分析，两组患儿围术期相关情况比较行两独立样本t检验，死亡率的比较采用精确概率法。检验水准α=0.05。

1.5结果两组患儿围手术相关情况比较见表2。所有患儿均顺利完成手术，术后死亡7例，观察组死亡3例(0.66%)，对照组死亡4例(0.23%)。2组死亡率比较，差异无统计学意义(P=0.064)。死亡原因：术前合并重症肺炎、呼吸衰竭，术后呼吸机依赖，家属放弃治疗3例；肺动脉高压危象2例；低心排出量综合征2例。术后常见并发症：肺不张、皮下气肿、气胸、呼吸道感染、尿路感染、心律失常等并发症34例，经积极治疗后均痊愈出院。所有患儿出院后1、3个月和1 a常规来我院行胸片、心电图、心脏彩超复查，复查率分别为99.9%、99.0%、98.0%。其中3 mm以下残余分流6例，二尖瓣轻、中度反流4例。其余患儿无明显异常。

表2　两组患儿围术期相关情况比较

2讨论

右腋下微创切口创伤小[2]、切口美观，越来越多地应用在心脏手术中[3]，此类手术切口较胸骨正中切口的优点国内外报道[4-6]很多。然而，对于6个月以下的小婴儿，由于其手术难度大、技术水平要求高，以及担心右侧开胸对小婴儿肺部损伤，多数心脏中心仍选择胸骨正中切口手术。

采用右腋下微创切口，心脏显露的好坏决定着手术的顺利与否。良好的暴露能大大缩短手术时间，减少牵拉对心肌的损伤。作者通过右腋下小切口能顺利完成先天性心脏病手术。对于轻型法四患儿，如不需要加宽肺动脉及左、右肺动脉的，也可选择此切口进行手术，较重的法四仍选择胸骨正中切口。TECD能够经右心房暴露室缺、房缺、共同房室瓣的构造，所以也适合采用右腋下切口手术。何发明等[7]报道的3 012例先心病手术的患儿中15例TECD采用右腋下切口并顺利完成手术。有学者[8]建议2～6岁患儿选择右腋下切口手术比较合适。然而作者认为在6个月～2岁之间手术操作最合适。因为此年龄段的患儿心脏到胸壁的距离短，有利于主动脉插管和心内畸形的显露。大于2岁的患儿随着体格的发育，心脏距胸壁距离增加，心脏位置较深，主动脉插管、心内操作、缝线打结等难度增加。6个月以下的患儿，由于其胸腔容积小，肺叶及胸腺占据一定胸腔空间，肺顺应性差等因素致使心脏暴露难度有所增加，但在体外循环开始，呼吸、心跳停止后，心内畸形亦能很好显露。作者对452例6个月以下婴儿采用右腋下微创切口和心脏直视手术，并与大于6个月患儿的手术相比较，发现两组患儿开胸时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、关胸时间、胸腔引流液量及死亡率的差异无统计学意义。

右腋下微创手术切口应注意：①术前应依据胸部正位X线片结果选择第4或5肋间入胸。肋间选择过高会导致套下腔静脉阻断带、下腔静脉插管困难及经右房径路暴露室缺难度增加。肋间选择过低会增加主动脉插管难度及增加缝闭动脉导管的难度。作者在手术中发现6个月以下的患儿，由于肋间隙窄，第4或第5肋间均能顺利完成手术。而对于年龄偏大，尤其2岁以上、肋间隙宽的患儿准确的肋间定位显得非常重要。②悬吊心包对暴露心脏至关重要。膈神经前2 cm切开心包，向上至主动脉与心包反折处，向下至下腔静脉与心包反折处，心包下端可适当向左侧切开，以更好地显露右室、流出道及肺动脉。③主动脉插管是各类手术的关键步骤，在主动脉与心包反折处缝主动脉插管荷包，插管时向下牵拉升主动脉，术者用一把长扁桃钳夹住动脉插管前端，完成插管。如插管失败，可拉紧荷包线，用扁桃钳扩大切口后再试。④上、下腔静脉阻断后断开呼吸机管道排出肺内残余气体，有利于心脏的暴露。肺通气恢复后注意吸痰，避免痰液堵塞气道。关胸前注意膨肺，探查有无复张不全的肺组织。胸腔引流管置于第6或第7肋间。关胸结束后，注意膨肺经引流管排出胸腔内多余气体。⑤对于先天性心脏病合并PDA的患儿，主肺动脉根部向右下方牵拉，暴露PDA肺动脉端，钝性游离动脉导管后套带结扎(结扎前注意探查左肺动脉以防误扎左肺动脉)。对游离结扎动脉导管有困难的，可在心脏停跳后纵行切开主肺动脉，暴露PDA肺动脉端内口，自肺动脉内以带垫片滑线褥氏缝闭PDA。此操作过程应注意动作轻柔，吸引器吸引到位，防止切开的主肺动脉拉伤、撕裂，更应避免误缝左、右肺动脉开口。

总之，6个月以下小婴儿采用右腋下微创切口进行心脏手术能够取得良好的手术效果。

参考文献

[1]乔衍礼,安国营,张洪宇,等.右腋下小切口体外循环心内直视手术270例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(5):565

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[3]KUINOSE M.Minimally Invasive Cardiac Surgery(MICS) through a mini-right thoracotomy[J].Kyobu Geka,2015,68(1):11

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[5]田振宇,乔晨晖,虎旖娜.右腋下切口与正中切口治疗先天性心脏病用血量比较[J].郑州大学学报(医学版),2006,41(3):589

[6]陈立兵,朱浩,徐蕾,等.右腋下切口心内直视手术的减创效果观察[J].中华全科医学,2010,8(9):1098

[7]何发明,王平凡,梁志强,等.右腋下小切口心脏直视手术3012例的临床应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2010,17(3):247

[8]李廷武.右腋下切口体外循环心内直视手术213例临床分析[J].中国现代药物应用,2011,9(18):43

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.037