刘桂芝，常　超， 闫书妹， 庆淑梅， 李志刚， 朱　豫

1)郑州大学第一附属医院物理诊断科 郑州 450052　2)郑州大学第一附属医院麻醉科 郑州 450052　3)郑州大学第一附属医院眼科 郑州 450052

斜视矫正术中眼心反射的动态心电图观察

刘桂芝1)△，常超1)， 闫书妹1)， 庆淑梅2)， 李志刚3)， 朱豫3)

1)郑州大学第一附属医院物理诊断科 郑州 4500522)郑州大学第一附属医院麻醉科 郑州 4500523)郑州大学第一附属医院眼科 郑州 450052

△女，1962年12月生，博士，副主任医师，研究方向：心肌电生理，E-mail:15838023091@163.com

关键词斜视矫正术；眼心反射；动态心电图

摘要目的：应用动态心电图(DCG)连续观察并分析斜视矫正术中眼心反射(OCR)的发生特点。方法：借助12导联同步DCG，对68例斜视矫正术(涉及176条眼外肌)中OCR的发生率、发生时机、DCG变化特征、不同眼外肌OCR敏感性、麻醉对心律和OCR的影响、术后恢复情况进行分析。结果：68例眼外肌矫正术中OCR发生率高达94.12 %；勾拉眼外肌时OCR的发生率最高和最为严重；OCR的DCG特征以窦性心律减慢(64.70%)为主，少数(4.55%)出现短暂全心停搏；3级OCR或全心停搏者均在停止手术操作或给予阿托品后恢复正常窦性心律；OCR均于术后3 h恢复到术前状态。结论：DCG可用于术中OCR的监测。

眼科手术中，压迫眼球或牵拉眼肌等操作可导致患者出现心率减慢、心律失常、伴胸闷不适等症状，称为术中眼心反射(oculocardiac reflex,OCR)[1]。牵拉眼外肌的操作中OCR发生率最高[2]。所以，目前眼外肌手术中常规进行心电监护。麻醉机心电监护为瞬时显示，没有记录，不能进行回顾性分析。作者在斜视矫正术中，在麻醉机心电监护的同时，使用同步十二导联动态心电图(12-lead synchronous dynamic electrocardiogram, DCG)进行监护，观察并分析OCR的发生规律、心电学变化特征以及术后恢复情况，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月1日至6月30日在郑州大学第一附属医院行斜视矫正手术、能够合作佩戴动态心电图记录仪的患者68例。儿童44例，男26例，女18例，年龄4 ～ 14(8.6±3.0)岁；共涉及眼外肌109条，其中外直肌43条，内直肌34条，上直肌10条，下直肌4条，下斜肌18条。成人24例，男12例，女12例，年龄17 ～ 56(28.4±12.3)岁；共涉及眼外肌67条，其中外直肌27条，内直肌26条，上直肌6条，下直肌4条，下斜肌4条。

1.3DCG患者于术前一天下午开始记录24 h DCG至手术后6 ～ 8 h摘机。自入手术室至手术结束，专人详细记录麻醉和每一步手术操作的准确时间。采用DMS公司Version 12.5采集分析系统，将DCG记录资料回放，通过人机对话去除干扰、伪差，标记出室上性早搏和室性早搏、最快和最慢心率、停搏大于2 000 ms的次数及最长停搏时间、ST段改变。对照记录单，重点分析术前、麻醉后和每一步手术操作时、术后6 h内患者心律失常发生情况及ST段和T波改变，以及术后恢复情况，综合分析。

1.4OCR判定标准及处理措施以麻醉后手术开始前的心率为基础心率，以心率减慢或增快超出基础心率的10%为OCR阳性。OCR分级标准：心率减慢次数为基础心率的10%～为1级，20%～为2级，超过基础心率的30%为3级。对于术中发生3级OCR或全心停搏者均立即采取干预措施。立即放松眼外肌牵拉、暂停手术；如操作中再次出现3级OCR，给阿托品0.2～0.5 mg静脉注射。

2结果

2.1OCR发生率

2.1.1OCR总体发生率68例患者，术中64例发生OCR，发生率94.12%；手术涉及眼外肌176条，129条手术操作中发生OCR，发生率73.30%。其中14条眼肌发生1级OCR，发生率8.0%；59条眼肌发生2级OCR，发生率33.52%；56条眼肌发生3级OCR，发生率31.82%。

2.1.2儿童与成人OCR发生率儿童44例，42例发生OCR，发生率达95.45%；手术涉及眼外肌109条，其中81条手术操作中发生OCR，发生率74.31%。成人24例，22例发生OCR，发生率91.67%；手术涉及眼外肌67条，其中48条术中发生OCR，发生率71.64%。儿童组OCR发生率略高于成人组，但差异无统计学意义(χ2=0.402，P=0.526；χ2=1.151，P=0.697)。

2.2OCR的DCG特征176条眼外肌操作时，监测到DCG改变如下：以窦性心律减慢为主，发生率达64.20%；交界性逸搏或逸搏心律、窦性心律增快、房或室性早搏、一度房室传导阻滞发生率分别为17.05%、9.09%、6.82%、2.27%；少数(4.55%)出现短暂全心停搏。OCR持续时间最短2 ～ 3个心搏，最长3.28 min。8例全心停搏时长2 960～5 233 ms。典型病例DCG表现见图1。

图1　勾内直肌时反射性引起窦性心动过缓伴心律不齐及短暂全心停搏

2.3手术操作中OCR的发生时间手术共处理眼外肌176条，术中发生OCR 218次，其中3级OCR 92次。勾拉眼外肌时OCR发生率为54.13%(118/218)，3级OCR发生率60.87%(56/92)；缝合眼外肌时OCR发生率20.18%(44/218)，3级OCR发生率10.87%(10/92)；剪断眼外肌时OCR发生率25.69%(56/218)，3级OCR发生率28.26%(26/92)。

2.4不同眼外肌OCR的敏感度手术未涉及上斜肌。操作涉及上直肌14条，OCR发生率最高，达85.71%(12/14)；其次为下斜肌81.82%(18/22)、内直肌81.67%(49/60)和下直肌75.00%(6/8)；外直肌操作时OCR发生率最低，为61.11%(44/72)。5组比较，差异无统计学意义(χ2=1.501，P=0.826)。

2.5术中干预效果及术后恢复情况术中发生3级OCR或全心停搏者暂停手术后，均在3 min内恢复正常窦性心律；再次出现3级OCR者，应用阿托品后均在1 ～ 3 min恢复窦性心律；8例全心停搏，停止手术操作、应用阿托品后均在3 ～ 5 min恢复正常窦性心律。麻醉恢复期2例发生窦性心动过缓，持续时间分别为1.62 h和2.72 h。手术结束3 h后，所有患者心电图恢复至术前状态。

3讨论

3.1眼外肌手术中OCR发生率及特点文献[3～8]报道，斜视矫正术中OCR发生率为14%～90%。该研究中作者借助动态DCG观察发现， 64例斜视矫正术中OCR发生率高达94.12%；以手术涉及眼外肌条数计算， OCR发生率为73.30%，且多为2级及以上OCR；表明眼外肌手术中OCR发生率极高，需要临床高度重视。

该组OCR发生率儿童略高于成人，但差异无统计学意义，与文献报道相似。全麻和局麻手术中OCR的发生率各家报道不一[9-10]，该组全麻和局麻术中OCR发生率无明显差异。

进一步分析结果显示，勾拉眼外肌操作中OCR发生率最高，而且绝大多数3级OCR均在此期发生；剪断和缝合眼外肌操作中OCR发生率较低。该组8例全心停搏均发生在勾拉眼外肌操作中。研究[11]显示：正常状态下，眼外肌放电频率为10 ～ 20次/s，当突然受到牵拉时，放电频率骤增至300次/s，若维持牵拉状态放电频率降至90～150次/s，放松眼外肌放电则突然停止，并迅速恢复至正常状态。说明眼外肌对牵拉反射的敏感性较高，而缝合时眼外肌对反射的耐受性提高并且出现肌肉疲劳[7]。故勾拉眼外肌操作中OCR发生率高于缝合和剪断操作。

多数报道[12-13]显示：下斜肌和内直肌操作中OCR发生率可高达80%甚至到90%以上，其次是下直肌、上直肌和外直肌。由于涉及上斜肌较少，多数文献未有相关报道。Ohashi等[11]的临床试验表明，内直肌对牵拉最敏感，其次是下斜肌和外直肌，牵拉力与OCR严重程度相关，且存在个体差异。该组结果为上直肌操作中OCR发生率最高，其后依次为下斜肌、内直肌、下直肌和外直肌(未涉及上斜肌)，与文献报道不太一致，可能与术中涉及不同的眼外肌或涉及的肌肉例数较少有关。该组8例发生短暂全心停搏，最长达5 233 ms，均发生在勾内直肌或下斜肌操作中，可能与内直肌较粗壮和对牵拉敏感、下斜肌的位置较深暴露困难有关。

3.2OCR的DCG特征该组患者的DCG监测结果显示，斜视矫正术中OCR以窦性心律减慢为主，部分由于心律减慢导致交界性逸搏或逸搏心律，个别合并一度房室传导阻滞或短暂全心停搏；偶见房或室性早搏；极少数反射性引起窦性心律增快；与已报道[1-3,5-8]的心电图变化特征基本一致。姚静艳和杨红平等[12-13]心电监护观察到部分患者发生ST-T改变，但此次研究中作者未观察到ST段和T波改变，考虑与该组有心电学专业医师共同参与心电监护、及时发现严重心律失常并及时干预有关。

3.3术中干预效果与术后恢复情况一般认为：2级OCR应放松牵拉、待心率恢复后继续操作；3级OCR发生时应暂停手术、准备抢救；心电图P-QRS-T波群消失、放松牵拉5 s仍不能恢复时应立即进行急救。该组术中发生3级OCR或全心停搏者均适时放松眼外肌牵拉和暂停手术，心率均可很快恢复；如操作中再次出现3级OCR，则给予阿托品0.2 ～ 0.5 mg静脉注射，均在3 min内迅速恢复窦性心律。术后2例发生窦性心动过缓，后心电图逐渐恢复至术前状态。所有64例患者，术后3 h心电图均恢复到正常，无心电学后遗症发生。

总之，通过DCG观察，作者发现斜视矫正术中OCR发生率高达94.12%，严重者可发生全心停搏，但及时采取干预措施预后较好；勾拉眼外肌操作中OCR发生率和严重程度最高。提请临床医师注意，眼外肌手术中一定要进行严密的心电监护，在勾拉眼外肌时操作尽可能缓慢轻柔，以进一步降低严重OCR的发生率，保障患者生命安全。

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Dynamic electrocardiogram observation of the oculocardiac reflex during strabismus surgery

LIUGuizhi1),CHANGChao1),YANShumei1),QINGShumei2),LIZhigang3),ZHUYu3)

1)DepartmentofPhysicalDiagnosis,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052 2)DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052 3)DepartmentofOphthalmology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

Key wordsstrabismus surgery;oculocardiac reflex;dynamic electrocardiogram

AbstractAim: To observe the dynamic electrocardiogram(DCG) manifestations of oculocardiac reflex(OCR) during strabismus surgery.Methods: A total of 68 subjects undergoing strabismus surgery were observed by 12-lead synchronous DCG. The incidence, occurring timing, DCG characteristics, the susceptibility in different extraocular muscles of OCR, the affect of anesthesia, and the recovering condition in post-operation were analyzed.Results: The occurrence of OCR was 94.12% among the 68 patients. The OCR had highest occurrence and was severe during hooking extraocular muscles. The most common DCG manifestations of OCR were bradycardia(64.70%) and cardiac arrest(4.55%). All cases of three-grade OCR or those with cardiac arrest recovered to normal sinus rhythm immediately after stopping operation and/or intravenous injecting atropine. All DCG came to normal in postoperative three hours.Conclusion: DCG can accurately observe the occurrence and the severity of OCR during the operation.

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.026

中图分类号R777.4