卢　嬿　鲁智莉　马　翔　王姝伊　秦秀虹

(大连医科大学附属第一医院眼科，辽宁　大连　116011)



不同切口白内障超声乳化术后高龄患者泪膜功能的变化

卢嬿鲁智莉马翔王姝伊秦秀虹

(大连医科大学附属第一医院眼科，辽宁大连116011)

〔摘要〕目的观察高龄患者施行两种不同切口白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术后泪膜功能的变化。方法82例82眼高龄(>70岁)相关性白内障患者临床资料，按其手术切口分为A组40例40眼，行角巩膜缘切口超声乳化联合人工晶状体植入术；B组42例42眼，行透明角膜切口超声乳化联合人工晶状体植入术。观察分析术前、术后1、7 d、1、3 个月的泪膜破裂时间(BUT)、基础泪液分泌试验(SIt)和角膜荧光素染色(FSC)情况。结果BUT：两组术后均明显缩短，组间差异显著(P<0.05)。SIt：两组术后明显增加，A组7 d后恢复；B组7 d开始减少，3个月恢复。组间术后1、7 d、1个月差异显著(P<0.05)，3个月时差异不显著(P>0.05)。FSC：两组术后明显增加，A组术后7 d恢复，B组术后1个月恢复。组间术后1、7 d、1个月差异显著(P<0.05)，3个月时差异不显著(P>0.05)。结论白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术对高龄患者泪膜功能产生一定影响，角巩膜缘切口对泪膜功能影响更小，术后恢复更快。

〔关键词〕白内障超声乳化吸除术；角巩膜缘切口；透明角膜切口；泪膜

随着我国人口老龄化速度的加快，年龄相关性白内障成为首要致盲眼病，手术是目前最有效的治疗方法。超声乳化吸除术以其术程短，损伤少，恢复快，成为目前主流术式。患者术后会有不同程度的不适感，如眼痛、眼磨、畏光、干涩等〔1〕。本研究观察高龄患者接受不同切口方式的超声乳化联合人工晶状体植入术后泪膜功能的变化。

1资料与方法

1.1一般资料2013年7月至2014年7月我院行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术的高龄患者(年龄>70岁)82例82眼临床资料，男39例39眼，女43例43眼，年龄70～75岁，平均(72.8.2±2.0)岁。排除标准：患有其他眼病，如睑缘炎、翼状胬肉、葡萄膜炎、青光眼、泪器疾病等；既往存在眼部手术史；患有影响泪液分泌的全身疾病，如糖尿病、甲状腺疾病、干燥综合征、Steve-johnson综合征等；晶状体核硬度Ⅳ级以上者。将患者按施行手术切口方式分成A组40例40眼,男20例20眼,女20例20眼,平均年龄(72.3±2.1)岁；B组42例42眼,男19例19眼,女23例23 眼，平均年龄(73.2±1.9)岁，两组性别、年龄、病情无明显差异。

1.2术前检查裸眼视力、最佳矫正视力、裂隙灯眼前节检查、散瞳后眼底检查、非接触式眼压测量、眼轴测量、角膜曲率检查、眼B超检查、角膜内皮计数检查及心电图、血压、胸片等全身状态检查。

1.3手术方法术前0.5 h复方托吡卡胺滴眼液散瞳，5 g/L盐酸奥布卡因滴眼液点术眼3～5次，充分表麻。A组施行3.2 mm角巩膜缘切口的白内障超声乳化吸除术，B组行透明角膜切口白内障超声乳化吸除术。两组术中均植入相同品牌后房型折叠人工晶状体，切口水密。术毕给予妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼，眼贴包扎。术者为同一医生。

1.4检查内容分别于术前3 d，术后1、7 d、1、3个月通过测定泪膜破裂时间(BUT)、基础泪液分泌试验(SIt)和角膜荧光素染色(FSC)三项指标评估泪膜功能。BUT使用钴蓝光观察经荧光素钠染色的角膜，计算眨眼后出现第一处黑斑所需时间，15 s以上为正常，低于10 s为泪膜不稳定。SIt的检测方法：将泪液分泌检测试纸置于下睑外眦处，安静闭眼5 min，取出，测量其湿润处长度值，以10 mm/5 min 为正常值，以<10 mm/5 min为低分泌，以<5 mm/5 min为干眼症。FSC评分：将角膜分为4个象限，每个象限依据荧光素钠染色的程度计0～3分，以12分制记录总得分。

1.5统计学方法使用SPSS17.0统计软件进行χ2检验，t检验。

2结果

2.1BUT检查结果两组BUT术后均明显缩短(P<0.05)。两组术后1、7 d、1、3个月时差异显著(P<0.05)，见表1。

2.2SIt检查结果两组术后1 d明显增加(P<0.05)。A组7 d、1、3个月时与术前差异不明显(P>0.05)。B组7 d、1个月时减少，与术前差异显著(P<0.05)，3个月时无显著差异(P>0.05)。两组术后1、7 d、1个月时差异显著(P<0.05)，3个月时无显著差异(P>0.05)，见表1。

2.3FSC检查结果A组在术后1 d明显增加(P<0.05),7 d、1、3个月时显著差异(P>0.05)。B组术后1、7 d明显增加(P<0.05)，1、3个月时无显著差异(P>0.05)。两组术后1、7 d、1个月时差异显著(P<0.05)，3个月时无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1两组术前后的BUT、SIt、FSC比较(x±s)

组别n时间BUT(s)SIt(mm)FSC(分)A组40术前11.5±1.0513±1.793.8±2.14术后1d7.7±0.822)17±1.672)7.2±1.62)术后7d8.66±0.522)15.8±1.175.67±1.63术后1个月8.83±0.752)14.5±1.053.83±1.17术后3个月10.8±0.752)12.67±1.753.5±1.76B组42术前11.6±1.2112.83±1.473.67±1.97术后1d5.5±1.381)2)14.67±0.821)2)9.17±1.171)2)术后7d6±1.221)2)10.83±0.981)2)8.17±1.61)2)术后1个月7.33±1.031)2)11.17±0.751)2)5.5±1.051)术后3个月9.67±0.821)2)12.17±0.753.83±1.33

与A组比较：1)P<0.05；与术前比较：2)P<0.05

3讨论

白内障超声乳化吸除术主要采用角巩膜缘切口和透明角膜切口。角巩膜缘切口比邻血管，能够促进愈合。但切口周围存在角膜缘干细胞、结膜干细胞和结膜杯状细胞，手术过程将损伤部分结构。透明角膜切口周围无血管，出血量少，更适用于正在接受抗凝治疗的患者及有结膜病变的患者。但它缺乏球结膜覆盖，创口缺乏保护，术后短期内感染的可能性增加，且由于切口穿透角膜全层，愈合后瘢痕可能造成一定程度的角膜散光〔2〕。尽管这两种术式都属于微创手术，但研究发现，它们在多个方面可以引起泪膜改变〔3〕。目前临床常用BUT、SIt、FSC测试组合〔4〕，泪膜稳定的两个重要因素是具有亲水作用的黏蛋白和完整的角膜上皮。黏蛋白主要来源于杯状细胞的分泌，杯状细胞正常功能丧失或减弱、乳化角膜上皮的损伤都会影响泪液附着力〔5〕。高龄患者的上述细胞数目减少，睑板腺功能、泪腺分泌功能减退〔6〕。手术切口的局部隆起、术中组织损伤、愈合过程中伴随的炎性反应、愈合后遗留的瘢痕组织，均可造成黏蛋白黏附能力降低，分析这是造成两种切口术后BUT均明显缩短，直至3个月仍未恢复的原因。尤其是透明角膜切口处上皮的微绒毛和微皱襞被破坏，增大了角膜表面不规则性，凹凸不平的表面上黏蛋白数量的减少，加剧了泪膜的表面张力，破坏了泪膜的稳定性。两组术后1 d SIt、FSC均不同程度增加，A组术后7 d恢复至术前水平，与刘祖国等〔3〕研究结果一致。术后早期由于手术创伤导致的眼表充血与炎症刺激〔7〕造成一过性增加。正常情况下，每次瞬目动作将泪液中各种成分均匀涂布于角膜表面，正常的瞬目频率有助于维持泪膜的稳定性。部分角膜神经在手术过程中受损，尤其是三叉神经眼支的睫状长神经，手术切断的部分神经干将对切口周围和角膜中央知觉造成影响〔8〕。这种影响尤其体现为瞬目间歇延长、动作迟缓，进而造成黏蛋白在眼球表面分布不均，直接影响了水液层和脂质层附着，泪膜重建困难〔9〕。Botelno等〔10〕研究发现，泪液分泌功能还与角膜感觉神经密切相关。正常的角膜知觉不但能够引起刺激性泪液分泌，还能有效地终止泪液分泌，当角膜知觉减退时，这种平衡将被打破，角膜无法感知正常的泪液需求，造成分泌量减少。并且，切口处神经纤维内的乙酰胆碱和胆碱酯酶由于受到神经干被切断的影响，造成运输障碍〔11〕，以至于上皮细胞代谢缓慢，细胞间骨架交联缺失〔12〕，这些都对角膜上皮修复产生影响。角巩膜缘切口远离角膜中央部位，对角膜上皮、基质层、角膜知觉、结膜的影响已被降至较低水平〔13,14〕，其周围血管携带的营养物质与药物，能有效控制眼部的炎性反应〔15,16〕，对眼部造成的不良影响有限。

4参考文献

1李学明,赵欣,胡力中,等.白内障患者手术前后干眼的临床观察〔J〕.中华眼科杂志,2007；43(1):10-3.

2李绍珍.眼科手术学〔M〕.北京:人民卫生出版社,1997:360-77.

3刘祖国,罗丽辉,张振平,等.超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化〔J〕.中华眼科杂志,2002；38(5):274-7.

4袁胤,庄槿,邱立红.白内障超声乳化术角巩膜缘切口对术后泪膜稳定性的影响〔J〕.眼科研究,2010;28(10):989-93.

5李小燕,孙洁,曹永保,等.白内障手术前后的泪膜破裂时间观察〔J〕.临床眼科杂志,2006;14(1):49-50.

6Schein OD,Munoz B,Tieisch JM,etal.Prevaience of dry eye among the eideriy〔J〕.Am Ophthalmol,1997;124(6):723-8.

7Khanal S，Tomlinson A，Esakowitz L，etal.Changes in corneal sensitivity and tear physiology after phacoemulsification 〔J〕.Ophthalmic Physiol Opt,2008;28(2):127-34．

8Oh T,Jung Y,Chang D,etal.Changes in the tear film and Ocular surface after cataract surgery〔J〕.Jap J Ophthalmol,2012;56(2):113-8.

9张劲松,滕贺.超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化与角膜知觉的关系〔J〕.眼科,2005;14(3):151-4.

10Botelno SY,Hisada M,Fuenmayor N.Functional immervation of the lacrimal gland in the cat origin of secretomotor fibers in the lacrimal nerve〔J〕.Arch Ophthalmol,1966;76(4):581.

11张汗承,周祖濂.泪腺病学〔M〕.北京:金盾出版社,1992:91.

12Donnenfeld ED,Solomon K,Perry HD,etal.The effect of hinge position on corneal sensation and dry eye after LASIK〔J〕.Ophthalmology，2003；110(5):1023-9.

13Morkin MI,Hussain RM,Young RC,etal.Unusually delayed presentation of persistent Descemet's membrane tear and detachment after cataract surgery〔J〕.Clin Ophthalmol,2014;28(8):1629-32.

14Aykut V,Kirgiz A,Gül Ay B,etal.Comparison of pre-incision and single-stepped clear corneal incision in phacoemulsification surgery〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2014；18(12):1698-703.

15Nithyanandarajah G,Athanasiadis Y,Scollo P,etal.Hydration of the anterior stroma in phacoemulsification cataract surgery〔J〕.Cataract Refract Surg,2014;40(5):702-4.

16Mastropasqua L,Toto L,Mastropasqua A,etal.Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery〔J〕.Refract Surg,2014;30(1):27-33.

〔2014-12-17修回〕

(编辑苑云杰)

〔中图分类号〕R776.1

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)08-1963-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.083

通讯作者：秦秀虹(1980-)，女，医学博士，副主任医师，主要从事白内障、眼底病研究。

第一作者：卢嬿(1982-)，女，医学硕士，主治医师，主要从事眼视光学、眼表疾病、白内障研究。