利多卡因局部浸润对显微耳外手术患者术中出血及术后疼痛的影响

2016-05-14李立伟刘明

中国医学创新 2016年9期

李立伟　刘明

【摘要】目的：评估2%利多卡因局部浸润对于术后疼痛缓解及术中出血的影响，探讨2%利多卡因局部浸润在全麻下显微耳外手术中的作用。方法：采用双盲法，前瞻性随机对照比较，择期因患慢性化脓性中耳炎（chronic serous otitis media，CSOM）需行全麻下显微耳外手术的患者40例，采用随机数字表法将其分成对照组（C组）和利多卡因组（L组），每组20例。C组患者采用1∶200 000肾上腺素+0.9%氯化钠溶液中局部浸润，利多卡因组（L组）患者采用1∶200 000肾上腺素+2%利多卡因局部浸润，两组患者采用相同麻醉方式和药物。采用Boezaart的分级系统进行评估术中出血。采用视觉模拟评分评估患者术后疼痛，分别于术后1 h、4 h及24 h记录两组患者疼痛评分。结果：两组患者的手术时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。L组患者术中出血量（220±15）mL明显少于C组的（400±10）mL，差异有统计学意义（P<0.05）；C组中有55%患者术中出血评分为Ⅲ级，L组仅为35%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。L组患者术后VAS评分（2.5±0.3）分明显低于C组的（5.5±0.3）分，C组和L组术后1 h VAS评分≥4分的患者分别为15例、10例，术后1 h VAS评分

<4分的患者分别为5例、10例，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），两组术后4 h及24 h VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：2%利多卡因局部浸润能明显减少术中出血及术后1 h疼痛，对于术后4 h及24 h疼痛减轻无明显作用。

【关键词】利多卡因；局部浸润；显微耳外手术

The Effect of Lidocaine Local Infiltration on Intraoperative Bleeding and Postoperative Pain in Patients with Microsurgery Outer Ear Surgery/LI Li-wei，LIU Ming.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：058-061

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of 2% Lidocaine infiltration on intraoperative bleeding and postoperative pain in patients with microsurgery outer ear surgery under general anesthesia.Method：Using double-blind，prospective randomized comparison，forty patients with chronic serous otitis media who underwent microsurgery outer ear surgery under general anesthesia in our hospital were selected and divided into the control group（group C） and the Lidocaine group（group L） according to the random number table method，20 cases in each group.The control group was given 1∶200 000 Epinephrine and normal saline for local infiltration，the Lidocaine group was given 1∶200 000 Epinephrine and 2% Lidocaine for local infiltration.Patients of the two groups were given the same anesthesia methods and drugs，the intraoperative bleeding was evaluated by Boezaart classification system，postoperative pain was evaluated by visual analog scale（VAS）.The VAS scores at the time point of 1 hour，4，24 hours after surgery.Result：There were no statistically significant differences in the operation time，the dosage of Propofol and Remifentanil between the two groups（P>0.05）.The intraoperative bleeding of the group L was （220±15）mL，which was significantly less than （400±10）mL of the group C，there were 55% patients with bleeding score of Ⅲ grade in the group C，there were 35% patients with bleeding score of Ⅲ grade in the group L，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative VAS score in the group L was （2.5±0.3）points，which was significantly less than （5.5±0.3）points of the group C，patients with VAS score≥4 at 1 hour postoperative in the group C and group L were 15 cases and 10 cases，and the patients with VAS score < 4 at 1 hour postoperative in the group C and the group L were 5 cases and 10 cases，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences in VAS scores at 4 hours and 24 hours postoperative between the two groups（P>0.05）.Conclusion：2% Lidocaine local infiltration can reduce intraoperative bleeding and postoperative pain in 1 hour，but have no effects on pain 4 hours and 24 hours postoperative.

【Key words】 Lidocaine； Local infiltration； Microsurgery outer ear surgery

First-authors address：The Fusha Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528434，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.016

自从耳鼻喉手术发展以来，外科医生就一直试图减少手术中的出血。有关麻醉方式对耳鼻喉手术出血的影响尚未定论，对于显微耳鼻喉手术应该采用全麻还是局麻一直存在争议。在全麻的基础上加用局部浸润麻醉是一种常用方法，利多卡因也仅被认为是肾上腺素的载体[1]。耳鼻喉手术究竟该采用哪种麻醉方式才能尽可能减少术中出血，一直以来没有明确。多种麻醉药局部浸润用于扁桃体切除术、鼻腔手术、拔牙术等外科手术中的作用已经有过相关研究[2-3]。但全身麻醉下复合利多卡因局部浸润注射对耳鼻喉手术术中出血及术后疼痛的影响，国内外未见报道，本研究的目的在于评估全麻基础下显微耳外手术，2%利多卡因局部浸润麻醉对于术中出血及术后镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究获得医院伦理委员会同意，并与患者或家属签署知情同意书。采用双盲法，前瞻性随机对照研究，试验由一个三级转诊中心头颈外科的耳鼻喉科部在2013年3月-2014年8月完成。择期被诊断为慢性化脓性中耳炎的患者40例，年龄≥18岁。排除标准：（1）患者合并高血压、糖尿病、冠心病；（2）服用抗血小板及抗凝药物；（3）再次行手术治疗者。由资深医师将所有患者随机分为两组，采用随机数字表，随机产生2组各20个随机数字，然后每例患者顺序分配1个随机数字，其值除以2，能被整除归为对照组（C组），不能整除者被归为利多卡因组（L组）。对医生与患者采用双盲法。手术由住院医师等完成，资深医师不参与。两组患者的年龄、体重指数及性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 麻醉监测术前禁食8 h，禁饮4 h，不给予术前用药。入室后连接MP40监护仪（Philips公司，荷兰）常规监测ECG、BP和SpO2，局麻下行动脉穿刺置管，监测有创动脉压。开放静脉输液，输注乳酸林格氏液6 mL/（k·h）。全麻诱导采用2.5～5.0 mg咪达唑仑，100 μg芬太尼，1～2 mg/kg

丙泊酚，静脉注射顺阿曲库铵（批号：20130714，Sinobiopharma公司，美国）0.15 mg/kg（3倍ED95），气管插管后行机械通气，Vt 8～10 mL/kg，新鲜气流量1.5 L/min，维持PETCO2 35～40 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa），靶控输注丙泊酚（批号：120712，费森尤斯卡比）和瑞芬太尼（批号：110904，湖北宜昌人福药业股份有限公司）维持麻醉，血浆靶浓度为4～4.5 g/mL和4～6 ng/mL，BIS值45～60。控制平均动脉压控制在55～70 mm Hg，术中采用肌松监测仪监测肌松程度，根据TOF值间断静脉注射顺阿曲库铵，维持MAC在1.3～1.5，BIS<60，RE、SE<45。手术结束后停止所有麻醉药。所有显微耳手术均采用耳后法。L组患者将2%利多卡因（5 mg/kg）+1∶200 000肾上腺素用23号注射器在耳外及外耳道的4个象限局部浸润。C组患者将1∶200 000肾上腺素0.1 mL稀释于20 mL0.9%氯化钠溶液中，局部浸润10 min后行William Wilde改良手术切开。手术医师被告知要用Boezaart术野质量评分表（表2）评估术中出血。评分由巡回护士执行，尽量避免手术医师主观影响手术时间是从皮肤切开开始到最后缝合为止。手术时间>4 h，术后30 min内未完全清醒（快通道评分<10），术中出现喉痉挛或支气管痉挛，由于手术原因需要请上级医师参加的剔除出本研究。

1.3 评价标准术后疼痛采用视觉评分（VAS评分），术前护士会将此评分向患者充分说明。由护士分别于手术后1、4 h及24 h进行疼痛评估并记录，当疼痛评分超过3分时，将会给患者肌注75 mg的双氯芬酸钠或舒芬太尼5 μg。取术后1、4 h及24 h各组疼痛评分平均值采用统计学分析。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量比较两组患者的手术时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.2 两组患者术中出血情况比较 L组患者的术中出血量明显少于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。C组中有55%患者术中出血评分为Ⅲ级，L组仅为35%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.3 两组患者VAS评分及术后不同时点疼痛情况比较 L组患者术后VAS评分明显低于C组，L组术后1 h VAS评分≥4分的患者明显多于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。而两组患者术后4 h及24 h VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

神经冲动的阻滞可能是由于叔胺基、酒精及其他药物。然而目前临床可能的局麻药不是脂类就是酰胺类。酰胺类的代表药物是利多卡因，脂类的代表药物是普鲁卡因。利多卡因可有多种浓度，如0.5%、1%、2%、4%、5%和10%。一般来说0.5%和1%的利多卡因可用于浸润麻醉，2%用于神经阻滞，4%和10%用于局部麻醉，5%用于脊麻。但在本研究中，采用的是2%利多卡因+1∶200 000肾上腺素中浸润麻醉。局麻可以单独也可以合并全麻用于小型和大型外科手术中。这些局麻药产生的药效及持续时间与药量、缩血管药物的使用和血管的分布有关[4]。局麻药的药量会因为大容量或高浓度而增加。随着药量的增大，药物起效时间会缩短，维持时间会增加[5]。

一般来说，1%利多卡因加肾上腺素浸润麻醉的维持时间为2 h，不加肾上腺素的维持时间为1 h。本研究的平均维持时间为140 min（60～210 min）。但是利多卡因组患者手术时间为3 h者术后疼痛评分较低。研究表明，提高利多卡因的浓度可提高同等药物容积下的药效，1.5%利多卡因可以提供20 h的镇痛[6-8]。在本研究中，笔者用2%利多卡因在5 mg/kg的一个常规用量。研究发现2%利多卡因可以减轻术后1 h的疼痛，但是对于术后4 h和24 h的疼痛减轻并不明显。

本研究中，两组患者的年龄、体重指数、性别、手术时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量比较差异均无统计学意义（P>0.05），提示两组患者组间具有可比性，可将两组患者的差异减小，确保本研究结果可信。本研究结果表明，L组患者术中出血量（220±15）mL明显少于C组的（400±10）mL，差异有统计学意义（P<0.05）；C组中有55%患者术中出血评分为Ⅲ级，L组仅为35%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），从以上结果可见，利多卡因复合肾上腺素局部注射可减少全麻患者显微耳外手术术中出血，其具体机制有待于进一步研究。本研究结果表明，L组患者术后VAS评分（2.5±0.3）分明显低于C组的（5.5±0.3）分，

C组和L组术后1 h VAS评分≥4分的患者分别为15例、10例，术后1 h VAS评分<4分的患者分别为5例、10例，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），两组术后4 h及24 h VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），提示2%利多卡因局部浸润能缓解患者术后1 h疼痛，但对于术后4 h及24 h疼痛减轻无明显作用，其机制可能与超前镇痛有关。局麻药的术后镇痛效果不仅取决于药物维持时间，还取决于超前镇痛。痛觉传输从外周神经向中枢神经系统的传导，引起中枢神经系统的调整和重塑，导致长期和明显的痛觉产生，即使在疼痛刺激停止后仍会产生[9-11]。超前镇痛被证实可以抑制中枢敏感性和超兴奋性神经元。强烈的疼痛刺激不仅是由手术切皮所至机械性创伤引起，还和化学物质、损伤组织释放的酶素有关[12-14]。这对于理解全麻不能阻止中枢系统敏感性有重要意义。局麻药的浸润技术影响术后疼痛的缓解，除了常规皮下浸润外，乳突皮质骨骨膜的浸润也很重要。术后持续疼痛的一个重要原因就在于局麻醉药未能浸润到骨膜。

外科医生尝试了很多种方法来减少出血，像通过精确定位、术中控制性降压、联合使用血管收缩药物。除了提供镇痛外，局麻药物还通过影响外周血管的平滑肌来影响术中出血。在本研究中，两组患者均采用了肾上腺素这种血管收缩药物，因此出血少。但通常利多卡因被认为是一种血管舒张剂，实际上会增加术野出血。笔者经研究鼻中隔成形术中的术中出血，证明了利多卡因加肾上腺素浸润不仅能够减少出血，还能提供更清晰的手术视野[15]。利多卡因能减少术野出血在于其产生如降低动脉血压及心率等的全身效应，并不是通过影响外周血管平滑肌。但是在本研究中，笔者将平均动脉压维持在55～70 mm Hg之间。因此利多卡因局部浸润对于一般血液动力学状态来说是无效的，需要进一步研究来阐明它止血的功效，这将是本课题组今后的研究重点，今后的研究中将近一半阐述其可能机制。

综上所述，2%利多卡因局部浸润能明显减少术中出血及术后1 h疼痛。对于术后4 h及24 h疼痛减轻无明显作用。通过试验结果表明，2%利多卡因局部浸润用于全麻下显微耳外手术是有效的，效果优于单独使用稀释后的肾上腺素局部浸润，值得临床推广。

参考文献

[1]唐慧玲，鲍晓林，郭家亮，等.全身麻醉经可视麻醉喉镜会厌囊肿切除术[J].中国耳鼻喉头颈外科，2015，22（5）：260-262.

[2]萧建新，杨承祥，刘悦胜，等.强化局部麻醉在鼻内窥镜手术中的应用[J].重庆医学，2010，39（8）：980-984.

[3]李大鲁，赵华强，崔婧.3%盐酸甲哌卡因与2%利多卡因在高血压患者心电监护拔牙治疗中的比较[J].中国医学创新，2010，7（34）：78-80.

[4]丁登峰，蔡兴涛，白智萍，等.罗哌卡因局部浸润复合患者自控静脉镇痛用于全髋置换术的效果[J].广东医学，2013，34（21）：3314-3316.

[5]徐启明.临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2000：102-103.

[6]熊添，樊宏，张晖，等.相同浓度布比卡因和罗哌卡因用于腰-硬联合阻滞分娩镇痛的观察[J].中国现代医药杂志，2014，16（2）：54-56.

[7]吴进，储婷，孔繁芝.硫酸镁局部用药用于利多卡因神经阻滞下磨牙拔除术后镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志，2013，33（5）：638-640.

[8]郭云亮，范哲，王建设，等.小剂量芬太尼复合低浓度左布比卡因、利多卡因在颈丛阻滞中的疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（3）：18-20.

[9]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2004：2617-2619.

[10]张磊，贺石生.脊髓损伤后疼痛评估系统的使用及选择比较[J].中国康复医学杂志，2014，29（4）：361-363.