朱树花

(泰山医学院附属新泰医院，山东 新泰　271200)



超早期康复介入对脑出血患者神经功能恢复的影响*

朱树花

(泰山医学院附属新泰医院，山东 新泰271200)

摘要：目的探讨超早期康复治疗对出血性脑卒中的临床疗效。方法将200例脑出血患者分为康复组(100例)和对照组(100例)，康复组患者在神经内科常规治疗同时超早期康复介入，对照组患者只做神经内科常规治疗。结果两组患者治疗前后综合神经功能评定情况康复治疗组较对照组显著好转，两者之间差异有显著性(P<0.01)。结论超早期康复治疗可显著改善出血性脑卒中患者神经功能缺损。

关键词：脑出血；超早期康复介入

脑血管病是我国中老年人群常见病、多发病，而且随着人民生活水平的提高及生活压力的增大，饮食结构的改变等原因，发病年龄越来越年轻化，在脑血管病的发病病例中，脑出血发病率占20~30%。近年来随着诊断水平的不断提高，死亡率有所降低，但存活者中80%留有不同程度的功能障碍，给患者本人及家庭甚至社会带来了沉重的经济负担及心理压力。康复治疗是治疗脑出血不可缺少的治疗方法，且其疗效是肯定的。超早期康复是指只要患者神志清醒，生命体征稳定，神经症状不再进展后48 h内即开始早期康复治疗。传统康复治疗是发病2~4周后转康复治疗。超早期康复可明显减少脑出血继发障碍，可加速神经功能障碍的恢复。超早期康复可以阻止全身生理机能衰退、活跃血液循环，防止或减轻肌肉骨骼的废用性萎缩，防止关节变形挛缩；从而有助于功能恢复。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年4月～2015年1月在我院神经内科200例脑出血住院患者，并经头颅CT检查证实，且除外合并严重心、肺、肝、肾疾病及严重糖尿病者。所有患者均符合以下标准:(1)发病24 h内入院；(2)所有患者来院就诊时均行颅脑CT扫描确诊为大脑半球出血；(3)均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[1]；(4)按全国第四届脑血管病会议通过的神经功能缺损评分标准分型[2]：评分0～45分，其中轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。(5)所有患者神经功能评分为轻、中型患者，因重型患者常有意识障碍，超早期不能较好配合所给的康复治疗。征得患者及家属自愿同意康复治疗并签署康复治疗知情同意书，将所有患者分为两组：康复组和对照组。康复治疗组100例中，男52例，女48例，年龄39～74岁，平均56．2岁；出血部位：右侧基底节24例，左侧基底节22例，丘脑10例，脑叶4例，右壳核21例，左壳核19例；出血量：<20 ml 51例，21～30 ml 49例。对照组100例中男47例，女43例；年龄40～73岁，平均55．7岁；出血部位：右侧基底节23例，左侧基底节24例，丘脑9例，脑叶5例，右壳核20例，左壳核19例；出血量：<20 ml 52例，21～30 ml 48例。2组患者年龄、性别、病程、神经功能缺损程度及伴随疾病比较无明显显著性差异(P均>0．05)具有可比性。见表1。

表1　两组患者分组情况及齐同性检验±s)

注：P>0．05。

1.2方法

所有患者发病后48 h内，在病人及家属自愿同意并签署康复治疗知情同意书的情况下，即可开始康复介入，所有被列为超早期康复组的病人，均使用本人申请专利的脑血管病治疗床，该床包括床板和床腿，其特征是在床板一侧分别设有上下肢弹性气囊垫，弹性气囊垫上设有对接连接口和凸点，弹性气囊垫之间设有连接管，连接管中间设有充气泵，给病人康复时将病人上下肢放于弹性气囊垫上，减轻了医务人员的工作难度。在该床上进行超早期康复治疗康复治疗的方法：运动功能康复的方法主要采用Brunnstrom和Bobath技术疗法[3]、PNF技术即本体感觉神经肌肉促进技术及运动再学习疗法[4]；言语语言、构音障碍康复的方法[5]主要采用听理解、阅读理解、言语表达、书面表达、实用交流、辅助交流治疗，舌、口唇、下颌、软腭、声带等运动训练技术和呼吸、发音、语调音量等训练技术[6]；吞咽功能障碍康复的方法主要采用颈部放松、舌及口周肌群感觉刺激及训练，吞咽反射促进技术[7]，门德尔松手法治疗，咳嗽、屏气吞咽训练，进食训练；再配合电疗及电针治疗，心里支持等；根据出血性脑卒中的功能障碍特点循序渐进。如肢体功能康复过程包括：

(1) 为防止痉挛模式的发生，超早期患者各种良肢位(包括健侧卧位及平卧位)的摆放及偏瘫肢体的被动关节活动。

(2) 患者肢体各关节的主被动运动，包括肩胛带的活动能力，活动力度从小到大以不引起患者疼痛为度。

(3)在患者病情稳定，生命体征不再进展48h后，即可开始辅助—主动卧位变换训练、桥式运动训练、腕关节背伸及踝关节背屈训练，患者可在非治疗时间坐位训练床头抬高30 °，患者坐位能承受的最长时间超过30 min后，隔天床头增加10 °再训练，直到能维持90°超过30 min后，再开始进行床上起坐练习。待床边坐位平衡训练能维持20～30 min无不适感后，再进入康复治疗训练室进行电动起立床站立训练→站立平衡训练→平行杠内步行前及平行杠内步行训练→扶持下借助手杖室内步行训练→看护下室内独立步行训练，及步行能力训练。整个训练期间教会家属正确的辅导训练及护理方法，以便在非治疗时间也能得到部分训练；同时也减少因护理不当导致的患肢再次损伤。同时对两组在软瘫期的患者均采用低频率脉冲电刺激、红外线治疗及电针治疗以诱导神经肌肉的电生理，活血通络。治疗训练安排：运动疗法每日2次，每次30 min，每周12次；电疗、红外线及电针治疗每日各1次，每次30 min，每周6次。两组患者均给予一般脑出血患者的常规治疗，用药无本质差异，疗程均为4周，合并糖尿病、高血压、脑水肿者分别给予降糖、降压、降颅压等对症治疗。治疗前对患者进行综合神经功能缺损情况评定。用均用宗氏(Zung)自评焦虑量表和宗氏(Zung)自评抑郁量表(SDS)进行问卷调查，焦虑自评得分50分以下、抑郁自评50分以下者行心理疏导，焦虑自评得分50分以上、抑郁自评50分以上者请心理科会诊由专业心理医生进行专业的心理疏导及药物治疗。

1.3疗效评定标准

主要用以下量表：(1)中国脑卒中患者神经功能评分标准；(2)简化Fugl—Meyer运动功能评分；(3)改良Barthel指数评定量表(MBI)；(4)康复医学科简明精神状态检查(MMSE)；(5)宗氏(Zung)自评焦虑量表；(6)宗氏(Zung)自评抑郁量表,在康复开始时及发病2周、4周由分管三级医师、康复治疗师、康复护士对所有康复的患者用上述量表进行综合神经功能评定，由专人记录评定结果并定期分析比较。

1.4 统计学处理

2 结果

2.2 康复治疗后神经功能综合评价情况康复治疗组较对照组显著改善，P<0.01。见表3。

2.3 两组患者康复治疗前后均用宗氏(Zung)自评焦虑量表和宗氏(Zung)自评抑郁量表(SDS)进行问卷调查，康复治疗前两组问卷平均分值比较无明显显著性差异(P均>0．05)，见表4。

2.4康复治疗后自评问卷得分情况康复治疗组较对照组显著改善，P<0.01。见表5。

表2　两组患者综合神经功能情况±s)

注：与对照组比较：P均>0．05

表3　康复治疗后综合神经功能综合评价情况±s)

注：与对照组比较：P<0．001。

表4　两组患者自评问卷得分情况±s)

注：与对照组比较：P均>0．05。

表5　康复治疗后自评问卷得分情况±s)

注：与对照组比较：P<0．001。

3 讨论

对急性脑血管病进行早期康复干预被认为能够明显降低此类患者致残率[8]。但涉及出血性脑卒中超早期康复的报道较少。传统康复观念认为出血性脑卒中，尤其重型患者颅压高，存在发生脑疝的可能，且生命体征较不稳定，及并发症较多，不适宜进行康复训练。我们根据患者的综合情况设计了分阶段康复治疗方案：发病48 h内开始康复介入，主要是对患者进行良肢位的摆放与维持、瘫痪被动肢体活动和心理干预、舌及口颜面部感觉刺激、颈部放松、体位进食训练。患者生命体征稳定48 h后，即可对患者进行辅助运动、床上练习桥式运动；1~2周左右，根据患者不同功能情况，分别适当增加一些日常生活能力的训练、手功能训练，舌及口唇的主动运动训练和呼吸、发音、语调音量、听理解、阅读理解、言语表达、书面表达、实用交流、辅助言语交流能力训练，吞咽反射促进技术、门德尔松手法治疗、咳嗽、屏气吞咽训练、进食训练，再配合电疗、电针治疗及心理干预治疗，效果显著。采用适当的康复技术经过4周的康复治疗，康复组患者运动功能明显改善，生活质量显著提高。从本研究结果来看，康复治疗组患者神经功能缺损评分下降显著，而对照组下降不明显，两组比较差异非常显著(P<0．01)说明发病后超早期康复治疗能减轻出血周围半暗带的水肿程度[9]，加速脑侧枝循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，极大的发挥脑的可塑性[10,11]；同时进行超早期心理康复干预。脑出血患者由于血肿本身引起的器质性情绪障碍，再者忽然瘫痪丧失生活资助能力，不可避免会产生一定程度的悲观，角色行为强化等状况，造成恶性循环，严重影响患者的功能恢复。因此在康复同时帮助病人克服悲观、焦躁等情绪，顺利适应角色转变，树立其战胜疾病的信心，使其更好回归社会，从而减轻家庭和社会的负担。因此对出血性脑中风患者进行超早期康复治疗能更有效地提高患者的运动功能，降低功能障碍的程度，减轻疾病给患者带来的精神压力，提高临床治愈率，减少致残率，提高患者的生活和生存质量。

参考文献：

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[5]陈清棠执笔．脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)[J]．中国实用内科杂志，1997,17(5)：315-317.

[6]孙莉．早期康复治疗对急性脑卒中患者运动功能的影响[J]．中国康复医学杂志，2002,17(3)：145-147.

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[9]陈伟．综合康复治疗东道主重型颅脑损伤患者昏迷时间的影响[J]．中国康复医学杂志，1999；14(3)：131-132.

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Effect of early rehabilitation intervention on neurological function recovery in patients with cerebral hemorrhage

ZHUShu-hua

(Dept. of Neourology ,Xintai Hospital of Taishan Medical College, Xintai 271200， China)

Abstract:Objective: To study the clinical curative effect early rehabilitation intervention on neurological function recovery in patients with cerebral hemorrhage Methods：200 cases of cerebral hemorrhage were randomly divided into two groups ：rehabilitative group and control group，the rehabilitative group was given early rehabilitation intervention while the routine treatment of nerve Department of internal Medicine,control group was only given the routine treatment of nerve Department of internal Medicine Results：Patients given early rehabilitation intervention had significantly higher comprehensive neurological function evaluation than control group,they had significant difference(P﹤0.01).Conclusion：This observation suggested that early rehabilitation intervention had significant improvement of neurological function defect.

Key words:cerebral hemorrhage; early rehabilitation intervention

(收稿日期2015-11-14)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.02.004

中图分类号：R743

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2016)02-0130-03

*作者简介：朱树花(1971—)，女，山东新泰人，副主任医师，副教授，硕士，主要从事临床脑血管病地诊治工作。