黄晓东

(罗山县人民医院 普内科，河南 罗山 464200)



侧脑室引流与利福平灌注对结核性脑积水的观察

黄晓东

(罗山县人民医院 普内科，河南 罗山 464200)

[摘要]目的评价利福平联合侧脑室引流在结核性脑膜炎(TBM)合并脑积水治疗中的临床疗效。方法收集该院被确诊为TBM合并脑积水的患者42例，随机分为观察组和对照组，各21例。对照组患者予以侧脑室引流联合规范的抗结核治疗方案，观察组在对照组治疗的基础上，于术后第2天采取脑室内注射利福平注射液。对比2组患者治疗后2个月的脑脊液及头颅CT结果及临床疗效。结果观察组患者治疗其脑积水缓解程度、颅内压及脑脊液中糖、氯化物、蛋白含量及细胞数水平的恢复情况显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。且观察组患者的总有效率(85.7%)显著高于对照组(47.6%)，差异具有统计学意义(P<0.01)。结论在规范抗结核治疗的基础上，采取侧脑室引流联合利福平治疗结核性脑膜炎合并脑积水，可在一定程度上改善患者的脑脊液各项指标及脑积水症状，临床疗效较好。

[关键词]侧脑室引流；利福平；结核性脑膜炎；脑积水

结核病是我国最常见的一种传染病， 结核病治疗方案的选择十分棘手，结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)属于结核感染中最为严重的类型，目前临床上主要采用利福平进行治疗。利福平作为目前抗结核最有效的药物之一,对细胞内、外各生长环境及生长状态的结核分枝杆菌具有很强的杀灭作用。但单纯的应用化学药物治疗往往导致治疗失败,且TBM通常合并有脑积水，其发生率约在40%以上[1]。其形成原因主要为结核性炎症导致在基底池小脑幕裂隙小脑等部位出现较为黏稠的分泌物堵塞了第四脑室出口或中脑导水管，从而引起梗阻性脑积水,TBM合并脑积水患者死亡率极高[2]。临床上对梗阻性脑积水主要采取侧脑室引流术减轻脑室系统张力及降低颅内压进行治疗，但治疗效果不佳[3]。有报道称[4]，加强对脑积水的防治能够显著改善患者的预后。笔者对21例TBM合并脑积水患者采取侧脑室引流联合利福平注射液的治疗结果进行了观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集罗山县人民医院2012年6月—2013年6月被确诊为TBM合并脑积水的患者42例，全部患者均符合TBM的临床诊断标准[5]：①患者临床上主要表现为发热、头痛、呕吐，结核中毒症状，局灶性神经功能缺失、意识障碍等。②脑脊液检查结果显示，大多数患者压力上升，颅内压可达200～400 mmH2O，脑脊液呈无色透明、浑浊或出现薄膜，患者细胞数在50～500×109/L，蛋白含量在1～3 mg·L-1,早期中性粒细胞水平明显上升。全部患者经CT或MRI检查显示存在脑积水。全部纳入研究的患者或家属均对治疗方案知情同意，并签署了由医院伦理委员会制定的知情同意书。患者随机分为观察组和对照组，每组各21例。两组患者年龄、性别、体格检查、入院CT及脑脊液检查结果比较差异不显著，具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者的基线资料情况±s)

1.2治疗方法对照组患者予以局麻下行非优势半球侧脑室额角穿刺置管引流术，将引流管经皮下潜行并从同侧发际前额位置穿出，并对引流管进行局部固定，通过三通阀与颅脑外引流器进行连接，为调节脑脊液的外引流速度，可对小壶高度进行调节。同时予以规范的抗结核、脱水及激素治疗，观察组患者在对照组治疗的基础上，于术后第2天通过三通阀进行脑室内注射利福平(沈阳双鼎制药有限公司生产，国药准字：H20050725),0.15 g/d，并经脑脊液稀释混匀后缓慢注入脑室内，药物注射后将引流管夹闭2 h后予以持续引流，每日1次，治疗4～6个月，治疗结束后拔除引流管。

1.3观测指标检测治疗后0.5、1、1.5、2个月两组患者脑积水缓解程度、颅内压及脑脊液中糖、氯化物、蛋白含量及细胞数水平的恢复情况，计算4次检测结果的平均值进行比较分析。

1.4疗效评价标准患者无明显临床症状，脑脊液检查相关指标正常及2个月后的头颅CT结果显示无脑积水表现为治愈；患者临床症状明显改善，脑脊液检查相关指标及2个月头颅CT结果显示脑积水表现较治疗前存在改善为有效；患者临床症状无明显改善，且脑脊液检查相关指标及复查过程中头颅CT结果显示脑积水表现无明显变化或加重为无效[6]。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。

2结果

2.1两组患者治疗后脑积水、颅内压缓解及相关生化指标情况观察组患者治疗其脑积水缓解程度、颅内压及脑脊液中糖、氯化物、蛋白含量及细胞数水平的恢复情况显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者治疗后脑积水、颅内压缓解及相关生化指标情况±s)

2.2两组患者的临床疗效情况观察组患者的总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.3不良反应全部患者夹闭引流管后无颅内压上升。见表4。

表3　两组患者临床疗效对比(n=21)

注：与对照组相比，1)P<0.05。

表4　两组患者不良反应对比(n=21)

注：与对照组相比，1)P<0.05。

3讨论

结核性脑膜炎患者通常合并脑水肿或脑积水，其发病机制主要为因结核性炎症增加了脑毛细血管通透性，造成渗出液进入细胞间隙而引起，且当脑室管膜及脉络丛的渗出液增多达到一定程度，从而形成交通性脑积水。而当炎性渗出物及干酪样坏死组织对中脑导水管及第四脑室的出口等造成堵塞时，引起阻塞性脑积水。同时，脑积水引起脑室范围增大，对静脉血液回流产生影响，并使脑水肿进一步加重，从而可能诱发脑疝，成为导致患者死亡的主要原因[7]。

利福平属于利福霉素的半合成衍生物之一，临床主要用于治疗结核病，其对结核分枝杆菌及其他分枝杆菌抑菌浓度约为1.28 mg·L-1,而最低杀菌浓度约为2.50 mg·L-1[8]。目前主要有利福平口服胶囊制剂和注射液，尽管作用机制相同，但注射液的生物利用度显著优于口服胶囊制剂，使用后能够对人体的血药浓度维持在一个较高的水准，使抗结核的疗效更佳，且利福平注射液能直接入血，起效较快，同时，避免了胃肠道吸收干扰，并能避免受到胃内pH值和胃肠病理状态影响[9]，从而能够更加高效对结核进行治疗，有效的对结核菌的生长繁殖进行抑制和杀灭，安全性较好。有研究称，利福平注射针剂不仅对复治的肺结核效果显著，同时对肺外结核及结核病的重症感染患者也存在较好的临床效果[10]。

然而对于结核性脑膜炎合并脑积水不仅需要单纯采取利福平进行治疗，通常还需要采取外科手术进行干预，目前采取有效的脑室外引流能够对患者的颅内高压进行有效的缓解，并降低脑疝的发生率[11]。而采取单纯的引流对颅内结核的炎症性渗出却效果不大，同时，血脑屏障能够对绝大多数的药物进入脑组织产生屏障作用，尽管利福平是目前最有效的抗结核药物之一，但在全身给药的过程中，可能因血脑屏障增加药物透过的难度而使疗效达不到理想的效果[12]。因此，采取何种方法何种药物能够进一步消除炎症性渗出则对治疗结核性脑膜炎合并脑积水的预后有着重要的意义。该文通过利福平脑室直接注射的方式，避免了血脑屏障对药物的屏障作用，能够使利福平迅速在脑脊液中达到有效的药物浓度，对炎症的治疗产生显著的疗效，使脑脊液的各项指标水平逐渐趋于正常，在一定程度上改善了患者的脑积水情况，加快脑脊液的自主循环。本文结果显示，观察组患者治疗其脑积水缓解程度、颅内压及脑脊液中糖、氯化物及细胞数水平的恢复情况显著优于对照组(P<0.05)，且观察组患者的总有效率显著高于对照组(P<0.01)，提示侧脑室引流联合利福平注射液治疗结核性脑膜炎合并脑积水较常规抗结核治疗效果更为显著。

参考文献：

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[12]赵伟杰,付雷,李破，等.抗结核药物及方案对结核性脑炎治疗作用及药物的药代动力学/药效学研究[J].中华临床医师杂志：电子版,2011,5(5):1333-1338.

[责任编校：张亚光]

[中图分类号]R 529.3

[文献标识码]B

[文章编号]1008-9276(2016)01-0021-03

作者简介：黄晓东(1980-)，男，河南省罗山县人，学士，主治医师，从事普内科临床工作。

收稿日期：2015-05-04