张美凤

(安阳市第二人民医院 药剂科，河南 安阳 455000)



临床医学

某院I类切口手术抗菌药物预防应用情况分析

张美凤

(安阳市第二人民医院 药剂科，河南 安阳 455000)

[摘要]目的了解某院外科I类切口手术抗菌药物在围术期预防应用情况，为围术期抗菌药物临床合理应用和管理提供依据。方法抽查2013年1月-9月外科I类切口手术病历960份，分析围术期抗菌药物预防应用情况。结果I类切口手术围术期病人抗菌药物应用率为28.54%，术前0.5～2.0 h给药率占98.18%，预防感染选择抗菌药物频率使用较多的为第一代头孢菌素类，其次为第二、第三代头孢菌素类，尚有极少数使用阿奇霉素和克林霉素。结论该院外科I类切口手术围术期抗菌药物预防应用基本合理，但仍存在一些问题，有待进一步规范。

[关键词]I类切口手术；围术期；抗菌药物；预防应用

I类切口手术是指手术野在人体的无菌部位，局部没有炎症和损伤，这些部位手术通常无需预防使用抗菌药物。该类手术属临床常见手术种类，在医疗机构手术中占有相当大的比例,笔者现将安阳市第二人民医院I类切口手术抗菌药应用情况报道如下。

1一般资料

选取该院外科2013年1—9月I类切口手术病历960份，其中男性531份，女性429份，年龄2个月～90岁。其中腹股沟疝修补术132例，甲状腺手术24例，乳腺手术41例，关节镜检查术27例，白内障手术220例，经血管途径介入诊断术81例，骨折术后内固定物取出手术68例，关节置换术44例，骨折内固定手术148例,其他手术175例，涉及普外科、眼科、骨科等科室。

2方法

调查外科I类切口手术病历，自行设计调查表，内容包括患者住院科室、性别、年龄、入院诊断、手术名称、手术时间、术前、术后抗菌药物应用情况等。主要针对抗菌药物专项整治活动方案要求原则上不预防使用抗菌药物的手术并且数量相对较大的手术，对于数量相对较小的手术没有全部列出。按照抗菌药物临床应用指导原则进行评价[1]。

3结果

3.1抗菌药物的应用情况选择960例手术病人的抗菌药物应用情况，预防应用抗菌药物病例274例，共三类8个品种，均为注射剂型。其中头孢唑林应用最多，占51.46%，头孢呋辛占20.44%，头孢曲松占17.15%，头孢西丁占8.76%，头孢哌酮舒巴坦占1.46%，克林霉素和阿奇霉素各占0.36%。见表1。

表1　选择抗菌药物的种类及构成比

3．2各类手术选择的抗菌药物情况见表2。

表2　各类手术预防使用抗菌药物例数及选用品种

3.3抗菌药物手术比例在抗菌药物专项整治活动方案中，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，七种原则上不预防使用抗菌药物手术有腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病术、乳腺疾病术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术和经血管途径介入诊断术。各类预防性使用抗菌药物手术比例,见表3。

表3　I类切口预防使用抗菌药物手术比例

3.4抗菌药物使用时间《抗菌药物临床应用指导原则》中规定，I类切口手术抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防时间不超过24 h，必要时可延长至48 h。该院各类I类切口手术预防性使用抗菌药物疗程见表4。

3.5抗菌药物预防用药时机在预防用抗菌药时机的选择上，该院围术期术前0.5～2.0 h给药269例，占98.18%;5例是急诊手术术前未用，术后应用。

表4　各类I类切口手术预防性使用抗菌药物疗程

4讨论

卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发[2009]38号文规定：预防I类切口感染应选择第一、二代头孢菌素类；对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。而该院除了应用上述头孢菌素类药物外，有一定比例的甲状腺、乳腺、骨科手术选择了其他抗菌药物(见表1 )，有待于进一步规范。头孢西丁为头霉素类药物，对革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌均有效，对革兰氏阳性菌、阴性菌的抗菌作用强度较头孢呋辛弱，易于诱导非发酵菌及部分肠杆菌科细菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌属等)产生AmpC酶而耐药，不作为指南推荐围术期预防用药。个别甲状腺、乳腺、关节置换术选用了头孢哌酮舒巴坦作为预防用药。头孢哌酮舒巴坦为含酶抑制剂的三代头孢菌素，具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点。由于抗菌谱广，极易筛选耐药，长期应用导致的二重感染难以治疗。头孢哌酮舒巴坦极易导致肠道菌群失调，减少维生素K的合成而导致出血是其严重不良反应。除反复感染的肝胆系统手术外一般不作为围术期预防用药，作为围术期预防用药不合理。个别病历选用了阿奇霉素作为预防用药，起效迅速是预防用药的基本要求之一，临床上不用抑菌剂而使用杀菌剂，阿奇霉素为抑菌剂，不宜选择。

关于抗菌药物应用时机，术前0.5～2.0 h应用抗菌药物的占98.18%，其中5例为急诊手术术前未用,表明该院围术期预防用药时机较规范。《抗菌药物临床应用指导原则》中规定：接受I类切口手术者，在术前0.5～2.0 h内给药，或麻醉开始时给药，其意义在于使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间大于3 h，或失血量大(大于1 500 mL )，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，特殊情况可延长至48 h。手术时间较短(<2 h)的I类切口手术，术前用药一次即可。该院骨折内固定手术术后预防用药超过48 h的比例大于50%，关节置换手术术后用药时间超过48 h的比例为100%。由于部分骨科手术范围相对大，手术时间长，特别是关节置换手术，患者年龄大，且合并基础疾病，多数医师有顾虑。骨科手术术后给药时间较长，预防性使用抗菌药物的目的是为了及时杀灭在手术过程中污染创面的细菌，手术结束以后，不会发生新的污染，所以抗菌药物只需短程使用。术后长时间用药并不能进一步降低手术部位感染风险，且过度用药反而可能增加二重感染、真菌感染的发生率，诱导细菌耐药等[2]。

该院外科I类切口手术围术期抗菌药物应用率为28.54%，虽然整体达到了抗菌药物临床应用专项整治活动方案中不超过30%的要求，但是仍有无指征预防用药现象，需要在今后的工作中加以规范。特别是抗菌药物专项整治活动方案中，要求甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝手术、膝关节镜检查术等原则上不使用抗菌药物，要加强管理，严格掌握用药指征。仅在手术范围大、时间长、污染机会增加的情况时可考虑预防用药，如高龄或免疫缺陷者等高危人群[1]。

总之，预防手术所致的切口感染，强调的是在手术操作时机体组织中的抗菌药物浓度保持在有效杀菌水平，手术结束后应尽快停用抗菌药物。本次调查结果提示：首先严格掌握各类手术抗菌药物应用指征；教育临床医师应通过严格细致的无菌手术操作降低感染率，不要过分依赖抗菌药物；选择合理的预防用药时机及术后给药疗程；定期开展合理使用抗菌药物讲座和专题讨论，加强对医师、药师合理用药相关知识培训，正确理解合理用药的重要性，防止把抗菌药物当做规避手术风险的“保险药”、“安慰剂”等现象[3]。2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求：营造良好的抗菌药物临床合理使用氛围，充分利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识。同时在医院管理者的大力支持下，加强沟通交流、团结协作是临床药师工作顺利开展必不可缺少的条件[4]。医院应逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度和工作机制，充分发挥临床药师的作用，使抗菌药物的使用和细菌耐药情况定期监测工作常态化并及时向处方者反馈信息和通过有针对性的方法给予改进建议，开展循证医学研究，遵守指南，消除处方者因改变抗菌药物使用行为而可能造成感染的担心。只有这样，临床抗菌药物合理应用水平才能持续提高，从而促使医院围术期抗菌药物应用更加规范合理，保证临床用药安全、有效和经济。

参考文献：

[1]卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004,285号.

[2]张红伟.普外科围手术期抗菌药物合理应用分析[J].临床合理用药，2011,4(10A):136-137.

[3]杜德才，周书明，沈爱宗.医院抗菌药物使用强度分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20(6)：848-851.

[4]史天陆，姜玲，孙言才，等.临床药师在普外科围手术期预防用抗菌药物中的作用探讨[J].中国新药杂志，2012，21(7)：815-818.

[责任编校：赵唯贤]

Preventive Application Analysis of Antimicrobial Drug in Class-I Incision Operation

ZHANG Mei-feng

(Department of Pharmacy, the Second People’s Hospital of Anyang,Anyang Henan,455000)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the preventive use of antibiotics in cleaning surgical operation during perioperation period, and to provide the basis for the perioperation period of clinical reasonable application of antibiotics and management.MethodsFrom 2013 January to September, checking clean surgical operation 960 cases of perioperation period,analysing the preventive application of antibacterial drugs.ResultsThe cleaning operation surgery perioperation period antibiotic application rate was 28.54%, 0.5～2.0 h preoperative use of antibacterial drugs accounted for 98.18%, infection of incision selection of antimicrobial agents of the highest frequency for the first generation cephalosporins prevention, followed by the second, the third generation cephalosporins, there were very few use of azithromycin and clindamycin.ConclusionThe preventive use of antibiotics is basically rational clean surgical operation in perioperation period, but there are still some problems, which should be standardized.

[Key words]cleaning operation; perioperative period; antimicrobial agents; preventive use

[中图分类号]R 978.1

[文献标识码]B

[文章编号]1008-9276(2016)01-0004-04

作者简介：张美凤(1970-)，女，河南省安阳市人，学士，主管药师，从事临床药学工作。

收稿日期：2015-06-10