季　瑛, 赵　琦

(复旦大学附属华山医院 泌尿外科, 上海, 200040)



1例右肾巨大原始神经外胚层肿瘤患者的护理体会

季瑛, 赵琦

(复旦大学附属华山医院 泌尿外科, 上海, 200040)

关键词:原始神经外胚层肿瘤; 巨大肾癌; 护理

原始神经外胚层肿瘤(PNET) 是一种具有多向分化潜能的小圆细胞性肿瘤，分为中枢型(cPNET)和外周型(pPNET)，常发生于中枢神经系统和胸壁、躯干、骨盆、腹膜后、四肢软组织部分及骨骼。原发于肾脏的PNET较为罕见[1]，其恶性程度高，侵袭性强，具有向神经元、神经胶质和间叶组织多向分化的潜能，极易出现局部复发和远处转移[2], 具有独特的病理学特征，且有报道[3]称肾脏PNET较起源于其他部位的PNET恶性程度更高，该疾病起病隐匿，发展迅速，多位于深部组织，临床发现时往往已处在进展期。国内外文献通常将直径>7 cm的肾脏肿瘤称为巨大肾癌[4], 肾脏肿瘤体积越大，肿瘤血供越丰富，患者术后出现并发症的概率相应越高。本科2015年收治1例发生在肾脏的巨大原始神经外胚层肿瘤患者，经积极治疗和精心护理后顺利出院，未出现相关并发症，现将护理体会报告如下。

1临床资料

患者男，45岁，主诉因“右侧腰肋部疼痛1周”入院。患者1周前工作时突然出现右侧腰肋部疼痛，伴右上腹部牵涉痛，疼痛呈持续性且存在明显压痛、叩击痛，体位变化时可诱发疼痛加重。B超检查: 右肾区巨大占位；CT: 右肾下极12 cm×10 cm×10 cm 实质性占位；CTA+CTV: 右肾静脉癌栓累及；GFR: 左肾30 mL/min，右肾32 mL/min，双肾62 mL/min；尿隐血: 3+；胸片、B超未见明显肿瘤转移；余检查未见明显异常。体格检查: 右侧腹部可及巨大、固定肿块。入院后患者完善各项检查，入院后第3天在全身麻醉下行右肾巨大肾癌根治术，术中剖开标本见肿瘤13 cm×13 cm×9 cm, 内见散在出血坏死灶。患者术后病理提示(右肾)原始性神经外胚层瘤，肾血管内见癌栓，输尿管切缘未见明显肿瘤累及。患者术后第3天下床活动，术后第4天恢复排气排便后拔除导尿管，术后第10天，负压引流12 mL呈淡血性液体，遵医嘱拔除负压球，术后第11天，患者恢复良好予以出院。出院1个月后患者进行3个疗程静脉化疗(3周/疗程)，化疗方案为异环磷酰胺(2 g, Day 1～3)、表柔比星(100 mg, Day 1), 随访15个月，患者未见明显肿瘤复发转移。

2护理

2.1术前护理

2.1.1术前评估: 详细做好患者各项护理评估，完善相关检查。因肿瘤巨大，可能与肝脏有粘连，术前应了解肝功能指标以便术后对比。了解肿瘤的大小、分期、癌栓延伸范围及拟行手术方式等，找出现存和潜在的护理问题，综合评估后制订详细的护理计划。

2.1.2心理支持: 术前护士应全面了解患者及家属的心理状况，耐心倾听，让患者谈论自身想法及感受，提供给患者发泄的机会，并鼓励家属给予患者更多的关爱，介绍相关成功病例并详细解释手术前后注意事项，使患者在心理上有充分准备，以最佳状态迎接手术。

2.1.3限制活动: 患者术前CTA+CTU提示右肾静脉癌栓累及。肾细胞癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤，有4%～10%患者可发生肾静脉和下腔静脉癌栓[5]。对于肾癌伴静脉癌栓的患者，术前或术中癌栓易脱落随血流进入肺循环，导致肺动脉栓塞甚至心搏停止[6-7]。术前应指导患者避免剧烈运动，保持大便通畅，必要时使用通便药物，降低癌栓脱落造成猝死的风险。

2.1.4饮食指导: 鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，加强营养，增强抵抗力。

2.1.5术前准备: 因肿瘤巨大，手术前备红细胞悬液4单位并告知患者术前配血的目的；术前晚给予复方聚乙二醇电解质散1盒，溶于1 L温水中，口服肠道准备以排空肠道的积便、积气；术前禁食12 h，禁饮6 h。

2.2术后护理

2.2.1饮食与活动: 术后患者需禁食，禁食期间应做好口腔护理，待肠道功能恢复后给予易消化、高营养饮食，促进恢复。患者术后病情平稳后取半卧位，利于减轻局部充血和水肿，同时还可使膈肌下降，增加肺活量，利于气体交换。鼓励患者早期下床活动，利于肠蠕动的恢复，可减轻腹胀等不适症状。

2.2.2伤口及管路的护理: 保持导尿管及负压引流管通畅，妥善固定，防止引流管受压、折叠，经常挤压引流管，观察并记录引流液和尿液的颜色、性质、量，保持伤口敷料清洁干燥。

2.2.3呼吸道管理: 患者因手术采取气管内插管麻醉且术前有吸烟史，故术后呼吸道分泌物较多，为使痰液易于咳出，术后协助患者叩背咳痰。叩背后，嘱患者双手捂住伤口，深吸气然后用力咳嗽以排出痰液，同时遵医嘱给予雾化吸入。

2.2.4并发症观察: 文献[8-9]报道，巨大肾癌并发症主要有意外大出血、脾脏损伤、肝脏损伤、胰腺损伤、十二指肠损伤、急性肾衰竭、误扎肠系膜上动脉、癌栓脱落等，其中误扎肠系膜上动脉多见于术中，脾脏及胰腺的误伤则多见于左肾巨大肿瘤。① 出血: 巨大肾癌使肾脏尤其是肾蒂结构紊乱，可能出现肿瘤包绕肾蒂血管或者合并肾门淋巴结肿大时可致血管受压，使术中分离、结扎肾动静脉变得复杂困难，因而在游离血管的过程中误伤肾脏动静脉及腔静脉等大血管致意外大出血的发生率较高[8]。出血多发生于术后24～72 h, 护理人员应密切观察患者生命体征变化、伤口渗出情况，保持负压引流的固定通畅。如发现患者伤口渗血较多，呈鲜红色，负压引流管引流出大量血性液体(>100 mL/h, 持续2 h以上)，需及时通知医生，做好相应处理。该患者术后第1天负压引流出152 mL血性液体，逐日递减，至术后第10天引流出12 mL淡血性液体，予以拔除负压球，患者未发生术后大出血。② 肝脏损伤: 大肾癌根治术时肝损伤较常见，主要因肿瘤巨大与临近肝脏粘连或因术中相关系膜和韧带游离不够充分，多为撕裂伤。术后应观察患者生命体征，如发现患者伤口渗血较多，呈鲜红色，负压引流管引流出大量血性液体(>100 mL/h, 持续2 h以上)且为不凝血，伴有心率增快、血压下降、肝酶指标异常等，提示有肝脏损伤的可能，需立即通知医生，并嘱绝对卧床，减少搬动，迅速建立静脉通道，给予氧气吸入，严密监测患者生命体征，注意有无休克早期表现。据医嘱检测肝酶指标变化，注意血红蛋白以及红细胞压积有无进行性下降，积极配合完善各项检查，确诊后必须及时行手术抢救治疗。该患者负压引流量呈逐日递减，引流液颜色转淡呈淡血性，且肝功能各项指标正常，未发生肝脏损伤。③ 急性肾衰竭: 单侧肾切除后，患者可因术前健肾GFR指标临界正常术后应激、术中出血以及患肾切除后人体产生的代谢产物均由健肾承担等原因造成急性肾衰竭，因此术后肾功能的观察非常重要。护理人员应保持导尿管通畅，严密观察尿色、量、性质，准确记录24 h出入量，监测肾功能的变化。如出现尿量<30 mL/h, 血肌酐、尿素氮异常，警惕是否发生术后急性肾衰竭，需立即报告医生。该患者术后肾功能指标以及尿量均正常，未发生急性肾衰竭。④ 十二指肠损伤: 术中肠道损伤可造成肠瘘，患者可因肠液丢失量大，引起水电解质、酸碱平衡失调[10]。观察患者伤口渗出情况，如出现创口渗液增多、带有粪渣或者臭味并伴有发热、腹痛及恶心、呕吐需考虑肠瘘的可能，应及时通知医生。该患者术后第4天恢复排气排便，未发生术后肠瘘。

参考文献

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[2]罗小华, 宋彬, 庄雄杰, 等. 腹膜后原始神经外胚层肿瘤的CT 及血管造影表现[J]. 临床放射学杂志, 2011, 30(12): 1779-1782.

[3]杨剑辉, 周克文, 邵法明. 早期肾原始神经外胚层肿瘤一例报道并文献复习[J]. 现代实用医学, 2012, 24(7): 834-835.

[4]Wszolek Matthew F, Wotkowicz Chad, Libertino John A. Surgical management of large renal tumors[J]. Nature clinical practice Urology, 2008, 5(1): 35-46.

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[6]毕玉梅, 张国芹, 任秀萍. 肾癌伴下腔静脉癌栓27例围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2010, 16(6): 10-11.

[7]胡爱青, 朱鑫玲, 王志艳. 1例高龄肾癌伴下腔静脉癌栓根治性手术病人的手术配合[J]. 全科护理, 2012, 10(19): 1822-1823.

[8]李军, 孔垂泽, 孙志熙, 等. 肾癌根治术中脾损伤的防治[J]. 中华泌尿外科杂志, 2003, 24(4): 240-241.

[9]王林辉, 孙颖浩, 杨波, 等. 大肾癌根治手术术中并发症分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(2): 85-87.

[10]林瑞娇, 黄丽婷, 陈少全. 高位肠瘘患者的护理[J]. 中华现代护理杂志, 2006, 12(10): 944-945.

收稿日期:2015-12-20

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-202-02

DOI:10.7619/jcmp.201612072