覃凌峰

(广西壮族自治区柳州市工人医院 护理部, 广西 柳州, 545005)



小儿膀胱结石经皮膀胱穿刺输尿管镜下钬激光碎石术治疗的围术期护理

覃凌峰

(广西壮族自治区柳州市工人医院 护理部, 广西 柳州, 545005)

摘要:目的总结小儿膀胱结石患者经皮膀胱穿刺造瘘经输尿管镜下钬激光碎石术的围术期护理。方法回顾性分析本院接受膀胱穿刺造瘘后经输尿管镜钬激光碎石治疗的小儿膀胱结石患者30例相关资料。结果30例患儿均一次碎石成功，手术平均时间50 min, 围术期未出现严重并发症，术后均康复出院。结论经皮膀胱穿刺输尿管镜下碎石具有创伤小、无X线辐射、避免了经尿道治疗导致尿道损伤等优势，充分全面的术前宣教以及细致的术后观察护理是手术成功的重要保障。

关键词:患儿; 膀胱结石; 膀胱造瘘; 输尿管镜; 钬激光碎石; 护理

近年来小儿泌尿系结石包括膀胱结石的发病率呈上升趋势[1-4], 通常小儿膀胱结石的治疗方法包括传统膀胱切开取石、经尿道膀胱结石碎石取石术以及经皮穿刺碎石取石术[5-6]。传统采取耻骨上膀胱切开取石治疗小儿膀胱结石存在创伤大、易感染、伤口难愈合等缺点[7-8]。近年来应用微创方式治疗小儿膀胱结石在一定程度上解决了上述弊端[9-11]。本科较早应用经皮膀胱穿刺造瘘输尿管镜下钬激光碎石术治疗小儿膀胱结石取得了良好效果，通过术前宣教、心理护理以及细致的术后观察护理，既有利于手术的顺利实施，促进患者术后康复，也能避免医疗纠纷的发生[12-13]。本院自2004年6月—2015年6月采用该术式治疗小儿膀胱结石30例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组共30例患者，其中男21例，女9例，年龄3～10岁，平均4.5岁。病程1～4年，其中排尿困难18例，尿痛5例，间歇血尿9例(其中4例伴有发热)。所有患者均经腹部X片、B超以及肾盂静脉造影确诊。其中膀胱多发结束患者18例, 5例合并上尿路结石。结石最大经线(经B超测量)为0.8～2.8 cm, 平均为1.6 cm。

1.2手术方法

手术采用全身麻醉。麻醉成功后患者取仰卧位，选耻骨联合上方一横指正中处为穿刺点，穿刺后以导丝引导扩张手术通道至14 F。通道留置外鞘，经外鞘置入11.5 F输尿管镜至膀胱。找到结石经输尿管镜工作通道置入钬激光光钎，调整激光功率为1～1.5 J, 频率为15～20 Hz, 将结石粉碎，经通道以吸引器吸出。留置膀胱造瘘管，常规复查腹部平片，无结石残留后拔除造瘘管。

2护理

2.1心理护理

患儿年龄较小，对手术缺乏认知，其心理反应和成人有很大不同，对手术的焦虑及紧张程度较轻。但其会对周围陌生环境和医务人员产生较大的恐惧心理。因而，与患儿的沟通应采用亲切且通俗易懂的语言，以消除患儿与护理人员之间的陌生感，使患儿配合医疗及护理工作。因家长对患儿的担心，术前往往过度紧张、焦虑，护理人员在心理护理上更注重耐心细致地向家长介绍手术方法的优势、手术经过、术后注意事项以及术后可能出现的问题和处理方法。同时也可以向患儿家长介绍既往成功案列，进一步缓解其心理压力。

2.2完善术前准备

术前完善血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、凝血功能、胸片以及心电图等检查。行KUB或者泌尿系超声以明确结石诊断。嘱患儿术前12 h禁食，术前8h禁水；向患儿家长强调禁饮食的重要性。一般来说患者年龄较小，毛发稀少，无需备皮，术前可予洗澡清洁皮肤。

2.3术后护理

2.3.1一般护理：患者回室后，全麻未清醒者，应取去枕平卧位、头偏向一侧以防误吸。术后予以鼻导管吸氧、心电监护，持续检测患者心率、血压、呼吸以及血氧饱和度。麻醉苏醒后，患儿哭闹可能导致监护、造瘘管等脱落，必要时需以适当约束或遵医嘱予以药物镇静。

2.3.2饮食护理：术后当日应予禁食，予以静脉补液。因小儿代谢较成人不同，输液时更应掌握正确的输液速度以及输液量，并密切观察生命体征，避免因输液过快导致患儿心肺负荷增加，甚至心衰、肺水肿的发生。因手术时间短，创伤小，往往术后次日患儿正常通气，可予以半流饮食逐渐向正常饮食过渡。对于暂未通气的患儿，仍然鼓励适当进流质饮食。

2.3.3造瘘管护理：妥善固定膀胱造瘘管，防止引流管受压、扭曲等。引流袋低于耻骨联合平面，防止尿液反流。观察造瘘管尿液颜色以及通畅情况。术后早期可能出现不同程度的血尿，属正常情况，向家长解释，进食后嘱患儿多饮水，血尿可在1～2 d消失。如造瘘管尿色持续加深，无明显好转趋势，可能存在活动性出血风险，应及时通知医生，予以相应处理。术后24～48 h复查腹部平片，观察结石情况，无明显结石残留，可拔除造瘘管。拔管后嘱患者多饮水、勤排尿。

2.3.4并发症护理：部分患者全麻清醒后会出现躁动，主要表现为哭闹、喊叫以及抽动等，严重时影响术后恢复。发生躁动时，要向家长耐心解释并予以安慰。躁动严重时应适当予以制动，必要时汇报医生，遵嘱予以药物镇静。部分患者术后出现发热，如体温低于38.5 ℃, 可能与术后创伤反应、小儿体温调节中枢不完善相关，一般无需特殊处理；如体温高于38.5 ℃, 且持续不降，多和术后感染有关，一般需抗感染治疗，并且予以物理或药物降温，需密切关注患儿体温以及血压心率等生命体征变化。

2.4出院指导

多饮水可以增加尿量，稀释尿液，减少尿液中的结晶成分，并促使较小的结石排出，对于结石的预防和治疗有重要意义，应向患者家长解释。指导家长督促患儿多饮水，每日饮食可达1 500～2 000 mL。术后留取结石样本，送结石成分分析，指导患者家长根据结石成分分析调整患儿饮食，对于预防结石的复发有一定作用。此外，出院后嘱患者定期复查B超或者X线检查，观察有无结石残留以及结石复发情况。出院后出现腹痛、血尿等情况，及时来院就诊。

3结果

本组30例小儿患者均一次碎石成功，手术平均时间为50 min。经良好的护理，患者围术期未出现严重并发症，所有患者术后均康复出院。

4讨论

尿道结石较少见，大部分是肾膀胱结石排出经尿道嵌于尿道，也有少数发生于尿道狭窄、尿道异物或开口于尿道的憩室中的原发性结石，男性多见[14]。小儿膀胱结石目前临床上采用以下几种治疗方法：体外冲击波碎石、耻骨上膀胱切开取石、经尿道小儿膀胱镜或输尿管镜碎石取石、经皮膀胱造瘘输尿管镜碎石取石。体外冲击波碎石操作比较简单，损伤也小，但患儿难以配合，难以达到治疗目的，患儿尿道细小，碎石排出时易形成石街；开放手术虽然不需特殊设备，操作简单，但是损伤较大，术后护理困难，康复比较慢，家属不容易接受，目前采用开放手术取石逐渐减少；经尿道碎石通过自然腔道碎石，用于成人有微创、恢复快等优点，配置有小儿腔镜设备，虽然小儿的尿道纤细，减少了尿道损伤、尿路感染及尿道狭窄[15]。相对于传统的开放手术取石，经皮膀胱穿刺输尿管镜下钬激光碎石术治疗小儿膀胱结石具有创伤小，术后恢复快等优点[16-17]。由于患儿年龄小，对疾病的耐受性较差、病情变化较快且其沟通能力有限，往往很难正确而清楚地表达自己的不适症状[18-19]。因而临床护理中要仔细观察，灵活地与患儿交流，取得患儿的信任，促进治疗上的配合[20-22]。此外，患儿的治疗和护理大多需要家长的配合。家长在围术期往往更为焦虑和紧张，因此应重视对家长的护理指导，使他们能积极配合医疗及护理工作，有利于患儿的顺利康复。

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Perioperative nursing for children with bladder stone by holmium laser lithotripsy under transcutaneous punctio vesicae ureteroscope

QIN Lingfeng

(NursingDepartment,LiuzhouWorker′sHospital,Liuzhou,Guangxi, 545005)

Abstract:ObjectiveTo summarize the perioperative nursing for children with bladder stone by holmium laser lithotripsy under transcutaneous punctio vesicae ureteroscope. MethodsClinical materials of 30 children with bladder stone by holmium laser lithotripsy under transcutaneous punctio vesicae ureteroscope were analyzed retrospectively. ResultsAll the children successfully completed operation by one time, and the mean operation time was 50 min. There were no severe complications in perioperative period, and all children discharged successfully. ConclusionHolmium laser lithotripsy under transcutaneous punctio vesicae ureteroscope has the advantages of minimally invasive, no X-ray radiation and less urethral injury. Comprehensive preoperative education and meticulous postoperative nursing are important guarantees for the successful surgery.

KEYWORDS:children; bladder stone; cystostomy; ureteroscope; holmium laser lithotripsy; nursing

收稿日期:2016-01-15

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-127-03

DOI:10.7619/jcmp.201612040