张　芳, 余丽君, 赵　瑞, 李　娜, 刘　婷

(陕西省宝鸡市中心医院 肛肠外科, 陕西 宝鸡, 721008)



PDCA在降低结直肠癌造口患者并发症发生率中的应用效果

张芳, 余丽君, 赵瑞, 李娜, 刘婷

(陕西省宝鸡市中心医院 肛肠外科, 陕西 宝鸡, 721008)

摘要:目的探讨运用PDCA方法在降低结直肠癌造口患者并发症发生率中的应用效果。方法对照组对结直肠癌造口手术患者行常规护理，对出现并发症，给予积极处理，并统计出造口并发症发生率。实验组分析行结直肠癌造口手术患者资料，通过PDCA的方法，查找出导致肠造口并发症发生率高的主要护理缺陷及重点改善项目，并积极改进，进行改善前后效果对比，以确定PDCA在降低降低肠造口并发症发生率中的应用效果。结果肠造口并发症发生率由62.2%下降至22.2%。结论通过对PDCA管理工具的应用，完善了科室在造口方面的资料，使科室造口管理更趋规范化；通过管理过程中对人员培训，使护士专业知识及操作技能大大提高，在护理质量持续改进中值得推广。

关键词:PDCA; 肠造口; 并发症

肠造口手术是肛肠外科常见手术[1]。患者一旦接受造口手术，造口将伴随他们一段时间或余生[2-3]。对造口进行术前定位，使造口位于平坦皮肤的中央且皮肤健康无凹陷、瘢痕、皱褶或骨性突起处[4]。如果造口位置不当，操作方法不正确，不掌握相应的自护知识，将严重影响患者的生活质量、生活信心和患者的满意度。近年来，国内外学者达成了共识，术前定位可减少术后相关并发症的发生，可提高肠造口患者的生活质量[5-7]。因此，术前选择合适的造口位置显得尤为重要[8]，可以有效减轻患者痛苦，降低造口术后并发症的发生率，提高造口护理质量及患者生活质量。本院肛肠外科通过将PDCA循环全面质量管理方法应用于降低肠造口并发症发生护理中，取得了良好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取肛肠外科2014年6—12月应用PDCA改善前行肠造口手术患者48例及2015年3—9月应用PDCA改善后行造口手术患者36例，共计84例，其中男46例，女38例；年龄26～84岁，平均61岁；结肠造口60例，回肠造口24例。患者性别、年龄、造口类型等均无显著性差异(P>0.50)。

1.2造口并发症判定标准

造口皮肤黏膜分离指肠粘膜与腹壁皮肤缝合处出现愈合不良、分离；造口位置明显不当指造口靠近髋骨、肋弓、肚脐、耻骨联合、造口距离造口1.5 cm以内，患者于卧位时处于皱褶中间等；粪水性皮炎按照国际伤口创面评定标准评定；临近切口感染诊断标准按2001年颁布的《医院感染诊断标准》进行；拆线、拆除支架时间为手术后14～20 d, 超过20 d按未按时拆除计算；造口缺血坏死指造口粘膜发紫、发黑、坏死脱落。

1.3病例排除标准

患者排除合并结核、严重低蛋白血症、术前放疗、合并严重心肝肾功损害、因患者自身原因肠管无法拉出至预定位置者，以及不按规定配合完成疗程和观察过程者。

2方法

2.1计划阶段(Plan)

2.1.1确定原因: 通过对2014年6月—12月数据整理制作，查找改善重点。根据柏拉图的“二八定律”，确定原因为皮肤黏膜分离、位置不当、粪水性皮炎。为降低造口相关并发症，提高造口护理质量，重点要改善未行术前定位、技术操作不规范、宣教不到位的问题。

2.1.2制定工作计划: 教育全科医护人员重视造口术前定位，积极开展造口术前定位。对全科医护人员进行教育培训，掌握造口术前定位的方法，并认真开展定位活动。请科主任协助查找造口术后并发症发生率高的原因，并对医生进行手术技术操作培训，并引起医生重视；将造口术前定位纳入疾病诊疗常规。在造口护理过程中发现的问题及时反馈给主管医生或二线医生，共同寻找原因，保证医、护工作质量持续改进。制定专科操作培训计划，采取多种形式对全科护理人员进行造口理论、技能操作培训，培训参与率达100%，合格率达95%。完善制度、流程和规范，重新修订造口患者登记表，能体现造口时间、出现并发症时间、并发症类型，回访情况。采取多种形式进行健康教育。和医院领导、采供中心联系，增加造口护理用品厂家及种类。设计制订造口患者调查表，并认真填写，了解患者真正需要解决的问题。能撰写论文1～2篇。

2.2实施阶段(DO)

将造口术后并发症情况主动和科室主任、副主任沟通，取得主任的理解和支持。对全科医护人员进行培训，讲解造口手术术前定位方法、手术技巧。由护士长讲解术后常见并发症及发生原因，如何指导患者选择造口护理用品，介绍常用造口护理用品种类、作用及使用方法，健康教育内容，造口护理质量标准等，培训后进行理论及操作考核。和主任、医生沟通，积极开展造口术前定位，不论急诊还是择期手术，拟行造口手术患者由主管医生、责任护士、护士长一并行造口术前定位。医生术中严密、谨慎操作，皮肤开口不要过大或过小，造口位于腹直肌内，尽可能术前定位位置。术后加强巡视，及时发现造口相关并发症，并将造口情况及时告知主管医生、护士长或造口专科护士，及时准确处理，促进愈合，总结改进手术技巧。完善制度流程，修订造口患者围术期护理常规及术后造口护理指导单，制定造口术前定位操作流程、一件式、两件式造口袋更换流程，规范术后宣教内容、常见并发症处理流程、更换频率。

制定完成后先培训，试用行1个月，发现问题，及时改进，以不断丰富完善。根据造口情况推荐患者及时使用合适造口护理用品，如回肠造口及时发放护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏。造口凹陷患者使用两件式微凸底盘造口袋，带支架袢式造口使用防漏条以增强防渗漏效果等。住院期间每3天更换一次造口袋，保证住院期间能更换3～4次，并逐渐教会患者家属造口护理方法，出院当日在护士指导下更换1次造口袋。每月的15号开展一次“阳光之家”造口联谊会，讲解造口护理知识，答疑解惑。解决造口患者日常生活中遇到的问题，分享一些非医学知识及自我护理方法。发展1名造口探访者，对拟手术患者进行现身说法，以增强增强患者及家属战胜疾病的信心。

召开科室院内造口护士及护理骨干会议，设计并制订“造口患者调查表”，并要求护士认真填写，护士长每周根据造口患者情况至少抽查3次。重新修订造口患者登记表，要求各班护士详细记录患者信息，住院期间及出院时情况；出院后3个月每月随访1次；也可利用每月复查时间进行问卷调查，随访，并做好登记。查阅资料、文献及时完善修订制度与流程；及时发现问题，及时协商解决；加强床边指导，加强日常考核。和宣传科联系将常用护理用品及使用方法、更换流程、注意事项制作成图文并茂健康教育展板，在病区墙面予以悬挂，以增强宣教效果。针对患者具体情况，进行个体化的宣教。对文化水平不高，知识接受能力及动手能力较差的患者家属，通过反复多次耐心讲解、示范、发放宣教资料的方法，直到掌握。经积极和医院领导、采供中心沟通，申请购买两件式微凸底盘造口袋，腰带、防漏条及性价比较高而又价便宜的等造口护理用品。对收集的资料每季度分析整理一次，积累资料，积极撰写论文。

2.3检查阶段(Check)

加强检查、考核和监管，培训后进行理论、操作考核，检查护士对相关知识掌握情况。护士长跟班检查操作流程落实情况和熟练情况。每季度统计造口相关并发症发生情况，予以分析，协调、督促及时改正。护士长对检查中存在的问题及时反馈并帮助解决。自执行以上措施6个月以来，肠造口并发症发生率、造口相关护理缺陷率均显著降低。2015年1—6月共行造口手术36例，发生造口并发症8例，造口并发症发生率由2014年1—6月的62.2%下降至2015年1—6月的22.2%。

2.4处理阶段(Action)

医护人员学习培训积极性提高，各项工作计划均能按时按规定完成，改进效果良好。科主任对造口并发症质量高度重视，对全科医生进行了培训，特别是二线及高年资医师手术技巧培训。制定及修订后的制度和规范经过半年试运行。修改再运行逐步完善，并巩固下来，全科护理人员掌握并能严格执行。通过对全科护理人员进行理论及操作考核，平均成绩较高；日常跟班检查，护士均能熟练规范进行造口护理。术后发生并发症，护士均能按要求登记、报告。护士能按科规范选择合适造口护理用品，按规范操作。各种登记表格能按时填写，信息齐全。健康教育宣传栏已在病区墙面悬挂，医、护、患反响良好。

落实过程中存在问题，个别患者未行造口定位，医嘱下达不明确，医护沟通不到。个别护士操作仍不规范，宣教不到位，与个别护士工作习惯不良，随意性强及工作责任心不强有关。和医生沟通，术前医嘱尽可能明确下达，医护之间加强相互沟通，本着“提高患者生活质量”原则，尽可能开展造口术前定位。教育护士加强工作责任心，规范操作，按质量标准完成护理工作。护士长继续加强日常监督检查与考核。

3讨论

在PDCA循环过程中，通过柏拉图查找出造成肠造口并发症发生率高的首要原因是未行造口术前定位，通过对人员培训，积极开展造口术前定位，肠造口并发症发生率由62.2%下降至22.2%。吴唯琴[10]等研究也表明，术前造口定位可明显降低造口并发症。由此可见，术前帮助患者选择一个合适的造口位置对患者是非常重要的。通过降低造口并发症发生率，减轻了患者的痛苦和经济负担，提高了自我对疾病和造口的管理能力，缩短了回归社会和家庭的时间，从而促进了患者的身心健康，有效地提高了肠造口患者的生活质量。

参考文献

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[2]Berndtsson IE Llindholm E, Oreslland T, et al. Health-related quality of Life and pouch function in continent ileostomy pationts: a 30-year per-spective[J]. Dis Colon Rectum, 2004, 47(12): 2131-2137.

[3]张铁岭, 胡爱玲, 徐洪莲, 等. 结肠造121患者生活质量与残障接受度的相关性研究[J]. 中国实用护理杂志, 2012, 28(35): 4-8.

[4]赵晓维, 寇京莉, 韩斌茹. 肠造口患者术前定位调查[J]. 护理研究, 2007, 21(5): 1243-1244.

[5]万德森. 促进我国造口康复治疗的发展[J]. 中华胃肠外科杂志, 2003, 6(3): 144-145.

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[8]Gallagher S, Gates J. Challenges of ostomy care and obesity[J]. Ostomy Wound Manage, 2004, 50(9): 38-40.

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[10]吴唯琴, 郁宝铭. 肠造口位置与并发症关系的探讨[J]. 浙江肿瘤, 2000, 6(1): 6-7.

Application effect of PDCA in reducing complication incidence of colorectal cancer patients with colostomy

ZHANG Fang, YU Lijun, ZHAO Rui, LI Na, LIU Ting

(AnorectalSurgeryDepartment,BaojiCentralHospital,Baoji,Shaanxi, 721008)

Abstract:ObjectiveTo study the application effect of PDCA in reducing the incidence of complications of colorectal cancer patients with colostomy. MethodsColorectal cancer patients with colostomy surgery applying routine nursing were included in control group, positive treatment was given to treat complications and colostomy complications were statistically calculated. The material of colostomy surgery patients was analyzed in the observation group. Nursing defects and improvement programs of high incidence of complications after colostomy were found out. After actively improvement and comparison of improvement, the efficacy of PDCA in reducing the incidence of complications after colostomy was determined. ResultsThe incidence of complications after colostomy was reduced from 62.2% to 22.2%. ConclusionApplication of PDCA improves the department information in colostomy, and makes colostomy department management more standardized. Personnel training can greatly increase professional knowledge and skills of the nurses, so it is worthy of promotion in the nursing quality continuous improvement.

KEYWORDS:PDCA; colostomy; complication

收稿日期:2016-03-18

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-082-03

DOI:10.7619/jcmp.201612026