陈朝辉, 李　宁, 毛志刚

(1. 沈阳军区总医院 心血管外科, 辽宁 沈阳, 110840;2. 解放军第463医院 心胸外科, 辽宁 沈阳, 110042)



二尖瓣腱索断裂二尖瓣成形术后患者的观察与护理

陈朝辉1, 李宁1, 毛志刚2

(1. 沈阳军区总医院 心血管外科, 辽宁 沈阳, 110840;2. 解放军第463医院 心胸外科, 辽宁 沈阳, 110042)

关键词:二尖瓣腱索断裂; 二尖瓣成形术; 人工腱索; 护理

二尖瓣腱索断裂是常见的退行性二尖瓣病变，如果行瓣膜置换，需长期抗凝且左心室功能受损。而二尖瓣成形术有利于保护左室功能[1]，降低术后抗凝并发症[2]，已成为退行性二尖瓣病变患者首选手术方式[3]。人工腱索移植术是二尖瓣腱索断裂常见术式，可有效保留瓣叶开放面积。但该术式技术难度较大，各项要求较高，国内开展较少，尚处于起步阶段[4]。2010年1月—2015年1月本院对83例二尖瓣腱索断裂致二尖瓣关闭不全的患者，采用Gore-Tex缝线作为人工腱索，移植治疗此类患者，取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

本组患者83例，男57例，女26例。年龄45～70岁，平均(57.7±8.9)岁。均有活动后心悸、气促症状。查体: 心尖区可闻及3～4/6级收缩期杂音。术前心功能Ⅱ级8例、Ⅲ 级63例、Ⅳ级12例。术前超声心动图示二尖瓣中度反流5例，中-重度反流42例，重度反流36例；合并中度以上三尖瓣反流29例；心电图示窦性心律59例，心房颤动24例。胸片: 心胸比0.56～0.76，平均(0.67±0.08)。50岁以上常规行冠状动脉造影。

手术均在中度低温、中度稀释体外循环下进行。胸骨正中切口进胸，经右房-房间隔或房间沟切口，使用Gore-Tex缝线作为人工腱索代替断裂的腱索，最终人工腱索长度通过注水试验来确定。加固方式为人工瓣环环缩，待最终确定二尖瓣关闭良好后，最后打结，等待循环稳定停机。为了评估手术的疗效。所有患者术中均测量二尖瓣反流程度。利用食道超声心电图观察这项结果。根据食道超声心电图确定手术成功与否，反流程度轻度及以下者视为手术成功，否则将再次成形或改行瓣膜置换术。

2结果

全组83例患者手术均成功，且围术期无患者死亡。术后并发症共计13例次，包括延迟性心包填塞1例，主要原因是术后引流不出，经及时心包穿刺置管引流后治愈；心房颤动伴快-慢综合征1例，该患者术后心率最高190次/min, 最慢30次/min, 变化较大，动态心电图示R-R间期最长7 s, 经与多学科会诊后予以永久起搏器植入，恢复良好。窦性心动过缓6例，室上性心动过速5例，经对症治疗均治愈(1例顽固性室上性心动过速患者经同步电复律后好转)。所有患者住院时间最短为10 d, 最长22 d, 平均(14±3.13) d。出院时NYHA心功能分级Ⅰ级75例，Ⅱ级8例。

3护理

3.1心理护理

由于患者对手术方法及过程了解不多，易出现负性情绪，包括恐惧、焦虑、精神异常紧张等。发生负性情绪后，患者的儿茶酚胺分泌及肾上腺素分泌亢进，诱发心律失常。针对此种情况，首先要求医护人员及时向患者及家属解释手术的目的、方法及注意事项，对患者及家属予以心理疏导，减轻患者的恐惧及紧张情绪。另一方面，让已康复患者向特殊病患传授康复经验，以减轻患者的负性情绪，配合治疗，提高手术成功率。

3.2加强心功能监测

二尖瓣腱索断裂致关闭不全患者，病史往往较短，由于急性二尖瓣腱索断裂，左心室急剧扩张，心功能急剧恶化，体外循环缺血再灌注损伤可能致术后心肌顿抑、甚至出现低心排血量综合征。再者，为了达到较为满意的术中成形效果，需反复行注水试验，心室内的小气泡相对较多不易排尽，左室内的气体可能随时进入冠状动脉，引起小气栓，易出现心室发胀、心脏骤停、停机困难，即使短时间内纠正亦会对心肌功能产生较大影响。因此，术后应重视心功能的护理，重点监测心功能不全的患者。术后应密切观察生命体征、末梢循环、尿量等变化。为了连续测量动脉收缩压、舒张压和平均动脉压的数值，还要始终注意保护好桡动脉、颈静脉置管。术后早期每30 min监测平均动脉压、中心静脉压、心率等，以尽早发现循环指标的异常。术后常规给予多巴胺等血管活性药，常规应用微量泵给药，这种给药方法可以将血管活性药物精确、匀速、定时、定量的持续静脉输注[5]。输液过程中严格控制输液速度及输液总量，以免加重心脏负担。详细记录患者的输液量、进食量、引流液量、尿量等，综合分析患者的心功能状态。根据患者病情呼吸机脱管后取半卧位，可减少静脉回流，利于呼吸，减轻切口疼痛，促进心功能恢复。同时给予持续低流量吸氧，增加心肌供氧，改善心功能。饮食方面，以先流质、半流质，后软烂再清淡饮食为主，少食多餐，避免暴饮暴食及过多液体的摄入，减少心脏供血及胃肠道的负担。

3.3心律失常的监护

心律失常是二尖瓣人工腱索移植术后常见的并发症。患者中出现了5例室上性心动过速和6例窦性心动过缓，及时预防是此类患者护理的重点。这类患者发生心律失常的主要原因包括低心排出量综合症、低氧血症、电解质紊乱等。护理上需要特别注意低钾血的发生[6]。因为大部分患者需要术中体外循环，这就会导致患者机体内环境紊乱，同时患者术后医嘱常需要利尿治疗，这也可能导致低钾血症的发生。及时监测血电解质变化，包括测定动脉血气及血生化。为了防止这种并发症，对于高危患者术中可安置起搏器控制心率及心律。术后发现心率减慢，可随时给予临时起搏器。但是对于需要使用临时起搏器患者，起搏器的固定、参数的调整非常重要。同时，一些非技术性因素，包括紧密连接起搏器各接头、起搏效果、电池信号的观察，特殊情况下备用电池的应急等也不能被忽视。出现频发室性早搏者可给予静滴利多卡因预防48 h。对于严重的室性心律失常，胺碘酮作为首选药物，可以使用3 mg/kg的剂量及时缓慢静脉注射，需要注意的是，使用这类药物的患者需要密切监测血压与心率的变化，待病情稳定后，可继续以0.2～0.6 mg/(kg·h)的剂量泵入。应用胺碘酮应选择中心静脉导管或粗大的静脉，胺碘酮注射液所致静脉炎的发生率达88.2%[7]。静脉内注射胺碘酮的主要不良反应为窦性心动过缓和窦性停搏[8]，应常规全程心电监护，发现异常及时处理。如药物不能控制，则应行同步电复律治疗[9]。本组术后出现1例顽固性室上性心动过速行电复律治疗，由于准备充分，配合到位，治疗效果良好。

3.4术后密切观察

由于患者心脏内血液容易在瓣环周围凝固而形成血栓，对瓣叶的开合造成影响，二尖瓣成形术中植入人工瓣环，瓣膜功能易发生障碍。若血栓脱落可以造成栓塞，影响周围器官功能，如脑栓塞、下肢动脉栓塞。因此术后需进行抗凝治疗3个月，防止血栓形成。用药期间密切观察有无牙龈出血、皮肤出血点等。按时服药，定期测量PT、INR, 根据其结果随时调整药量。一些药物，对抗凝药物产生影响，包括吲哚美辛、双嘧达莫(潘生丁)、苯巴比妥类药物、阿司匹林等正性药物，维生素K等负性药物，一般情况下应避免服用。如果无法避免，一定要在专业的医生指导及监测下服用，根据PT、INR调整所服用药物。同时，做好患者出院后服药、自我监测并发症、生活方式、复查等方面的健康教育[10]。

参考文献

[1]Qin J X, Shiota T, Mc Carthy P M, et al. Importance of mitral valve repair associated with left ventricular reconstruction for patients with ischemic cardiomyopathy: a real-time three-dimensional echocardiographic study[J]. Circulation, 2003, 108(105): 1241-1246.

[2]Okada Y, Nasu M, Takahashi Y, et al. Late results of mitral valve repair for mitral regurgitation[J]. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 51(7): 282-288.

[3]孙海宁, 王巍, 宋云虎, 等. 二尖瓣成形术治疗二尖瓣前叶脱垂的疗效分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2010, 17(4): 283-286.

[4]Seeburger J, Kuntze T, Mohr F W. Gor-Tex chordoplasty in degenerative mitral valve repair[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 19(2): 111-115.

[5]徐宝玲, 苏洁, 杨晶, 等. 心脏瓣膜置换患者微量泵用药的护理[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(5): 550-551.

[6]倪逸倩, 苏传芹, 张伟英, 等. 瓣膜性心脏病伴巨大左心室行瓣膜置换术患者的监护体会[J]. 解放军护理杂志, 2011, 28(5A): 59-66.

[7]江爱玉, 叶柏青, 陈雪聪, 等. 喜疗妥治疗胺碘酮注射液所致静脉炎的疗效观察[J]. 护理与康复, 2008, 7(4): 309-310.

[8]范晓莉, 胡桂香, 曹爱敏. 静脉注射可达龙治疗恶性心律失常18例护理体会[J]. 实用全科医学, 2008, 6(2): 209-210.

[9]陈朝辉, 张南滨, 韩宏光, 等. 同步电复律治疗心脏瓣膜术后室上性心动过速的观察与护理[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(7): 628-630.

[10]司在霞, 郭灵霞, 周敏, 等机械瓣膜置换术后患者首次抗凝依从性及其影响因素[J]. 解放军护理杂志, 2013, 30(7): 17-20.

收稿日期:2016-01-26

通信作者:毛志刚, E-mail: hear911@sohu.com.

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-166-02

DOI:10.7619/jcmp.201612056