李劲

(桂林市口腔医院修复科，广西 桂林 541001)



楔状缺损充填治疗失败的原因及预防进展

李劲

(桂林市口腔医院修复科，广西 桂林 541001)

[摘要]楔状缺损是一种常见的牙体硬组织缺损病损，临床上主要通过充填的方法来修复缺损，但修复后远期成功率不算太高，究其原因是多方面的，对楔状缺损充填失败的原因及预防进展进行了综述，以期待能更好地指导临床工作。

[关键词]楔状缺损；充填；复合树脂

楔状缺损是一种在临床上很常见的非龋性牙体硬组织疾病，其发病率较高。特别是在中老年患者中，发病率达 90%以上，且男性高于女性[1]。楔状缺损早期症状不明显，但进一步发展会造成牙髓、根尖的病变。故其早期处理非常重要。楔状缺损的治疗主要为充填治疗，但该部位没有良好的固位形，缺损位于牙龈附近，粘接面很容易被污染，所以其充填修复失败率较口腔内其他部位的充填失败率高。从以下几个方面对楔状缺损充填治疗失败的原因进行分析并做一综述。

1楔状缺损的产生原因

1.1慢性机械磨损

楔状缺损多由刷牙方式不当和过度刷牙引起，横向刷牙尤其是“拉锯式”刷牙的机械磨损容易造成楔状缺损的产生。有学者证明了牙刷毛的硬度、刷牙方法与楔状缺损的发生有紧密的联系[2]，更有人称之为刷牙缺损[3],这也就是楔状缺损好发于唇颊面的原因，而且牙弓突出的前磨牙部位发生率最高。

1.2酸蚀

有学者认为楔状缺损的发生与酸蚀有关[4]，外源性的酸如酸性食物和饮料，内源性的酸如体内胃肠道返流的胃酸均可引起楔状缺损。

1.3牙合力

牙体在受到较大的牙合力时，由应力集中导致的牙齿表面显微结构组织丧失，从而出现牙颈部的缺损，有大量文献指出牙齿在受到侧向牙合力时容易导致楔状缺损的产生[5]。

1.4其他如肌压力、硬组织疲劳

牙齿颈部的牙体硬组织在咀嚼应力的作用下容易发生疲劳，加上在外部机械摩擦和酸蚀等化学因素长期协同作用下，出现牙颈部的缺损。

2楔状缺损的治疗误区与预防

楔状缺损的治疗在临床上常用直接充填的方法来进行修复，充填的材料有玻璃离子、复合树脂、流动树脂等，不同的充填材料、不同的充填方式在修复效果都会有差异。

2.1备牙不理想，没把缺损表面的矿化层去除，影响粘接

楔状缺损充填修复主要是粘接固位，粘接面的处理对粘接效果有着很大的影响。楔状缺损的缺损面由于长期暴露在口腔复杂的环境中，缺损处会形成反应性变化，形成修复性牙本质及硬化牙本质[6]，而硬化牙本质表面过度矿化，牙本质小管被矿化物堵塞，与正常牙本质的结构有差异，在抗酸蚀抗脱矿能力上强于正常牙本质，粘接时不易在小管内形成树脂突，从而影响粘接效果。有研究指出，硬化牙本质的粘接强度较正常牙本质低26%～30%[7]。如果不把缺损表面的硬化牙本质去除，则会降低粘接效果，造成修复失败率升高[8]。这说明在修复楔状缺损时要打磨去除缺损面的硬化牙本质，让底层的正常牙本质暴露，然后涂布粘接剂进行粘接，才能保证粘接界面的完整，形成一个较好的封闭层，有效防止微渗漏的产生。

2.2材料选择不合适

楔状缺损的充填材料主要包括玻璃离子、流动树脂及复合树脂等，每种材料均有其优缺点，玻璃离子类充填物对牙髓组织的刺激性小，充填后热膨胀系数接近牙体组织，生物相容性好，能够释放氟离子抗龋，操作简便[9]。基于上述优点，有学者认为玻璃离子类充填材料可以替代复合树脂来修复楔状缺损[10]，但也有学者认为玻璃离子提供的粘接力仍然小于复合树脂粘接中机械锁结固位所提供的粘接力[11]，而且其耐磨性不佳。加上在凝固过程中因为玻璃离子本身有亲水性，吸水后体积出现膨胀，溶解性增大，导致其边缘容易被侵蚀，密合性不好，出现微渗漏，造成修复失败。光固化复合树脂是一种高填料材料，具有粘接强度大、硬度高、性能稳定、易于压填成型等优点而被广泛应用在楔状缺损的修复中。不同品牌和型号的复合树脂在聚合时体积会发生不同程度的收缩变形[12,13]，这种收缩可造成树脂与洞壁之间的拉力，令交界面出现裂缝，导致充填体-牙粘接面的封闭性受到破坏，进而出现微渗漏和继发龋[14]。传统的流动树脂湿润性好，能与窝洞壁很好的贴合，减少树脂中气泡的形成，且弹性模量低，也是一种适合充填楔状缺损的材料，但由于其内部填料少，使得机械强度较低而且聚合收缩大，临床上一般使用其配合光固化复合树脂进行充填修复楔状缺损[15]。随着材料技术的发展，近年出现了一些新型流动树脂适合整层充填楔状缺损，这种树脂在增加透光度的同时还掺入一种光活性基团，使其能在更大的层厚下整层固化。另外，这种树脂中加入了一种能减缓聚合速度的聚氨酯二甲基丙烯酸酯，降低了树脂的固化速度，减少树脂的收缩应力[16]。李智等[17]认为这类流动树脂能用于整层充填楔状缺损。临床上充填楔状缺损时应根据各种材料的特点作出正确的选择，才能更好的发挥材料的优势，降低修复失败率。

2.3隔湿处理不好，粘接面被污染

楔状缺损好发部位为牙齿唇颊侧釉牙骨质交界处附近，已经接近龈沟，这个特殊的位置，容易受到龈沟液污染，加上备牙操作时易损伤牙龈形成渗血并刺激龈沟液及唾液的分泌增加，使得粘接面被污染的几率增大。唾液、龈沟液、血液的渗出均会影响充填材料的粘接效果[18]。在这些影响因素中，以血液渗出对粘接面的影响最大。Eiriksson等[19]学者研究发现，酸蚀后的牙本质界面若受到血液污染将会对粘接系统造成较大的影响，令粘接强度降低。这提示临床上在充填楔状缺损时要注意隔湿处理，有条件时尽量在使用橡皮障后再进行充填，或者使用排龈线及排龈膏进行排龈，机械性或化学性分离游离牙龈与牙体组织，不但减少龈沟液对粘接面的污染，还能降低备牙操作时对牙龈的损伤几率[20]。对于一些位于龈下较深的楔状缺损，在排龈效果不理想时，还可以结合高频电刀进行牙龈的修整以充分暴露粘接面，获得更好的操作空间，大大提高充填修复的成功率[21]。

2.4酸蚀方式的选择

根据粘接材料对牙本质玷污层的不同作用机理，粘接系统又分自酸蚀和全酸蚀两大类，全酸蚀粘接系统是使用磷酸同时酸蚀牙釉质及牙本质，完全去除牙本质的玷污层，同时在牙本质表面形成脱矿层，再涂布底胶，改善牙本质表面的湿润性，使粘接剂渗入脱矿的牙本质小管中形成树脂突起提供有效的固位力。自酸蚀粘接系统将酸蚀剂和底胶混合在一起，溶解玷污层内的矿物质但保留了牙本质的玷污层，利用玷污层和树脂单体形成混合层并与底胶结固，成为树脂突的一部分，实现树脂和牙本质的粘接。这两种粘接系统各有优缺点，对于牙釉质粘接来说，全酸蚀系统是最有效的[22]，但全酸蚀系统对于牙本质来说则要求有一定的湿润，在牙本质保持湿润的状态下，胶原纤维才能充分伸展，粘结剂能够渗入胶原纤维之间的空隙，从而形成一定厚度的混合层，增加粘结强度[23]。牙本质过湿会降低粘接剂浓度，过干则会使得胶原纤维塌陷影响粘接剂的渗入，降低粘结效果。而且全酸蚀系统在酸蚀时要求严格控制好时间，时间过短达不到酸蚀目的，时间过长又会使混合层底部未封闭的胶原纤维有更多的暴露而改变了粘接界面，不但会降低粘接强度，还容易引起牙本质过敏现象。自酸蚀系统因为不需要单独进行酸蚀操作，降低了术后敏感的几率，简化了临床操作流程，而且随着材料的发展，自酸蚀系统在牙本质粘接强度上已经和全酸蚀系统差别不大[24]。不过为了保证牙釉质的粘接强度，有学者推荐先对釉质进行预酸蚀[25]，然后再使用自酸蚀系统的粘接剂，这样可以提高临床粘接效果。

2.5树脂聚合收缩

临床上使用的复合树脂在固化时一般会伴有不同程度体积收缩[13]。这种聚合收缩会致使树脂和牙体之间出现裂隙，产生微渗漏，引起边缘着色、牙齿过敏甚至继发龋坏，严重者导致修复失败。树脂聚合收缩主要与树脂的填料含量，c因素及光固化方式有关。其中树脂中的填料含量越高，聚合收缩就越小。而C因素是指充填窝洞的树脂表面粘结面积与非粘结面积的比值, C因素越高, 复合树脂的聚合收缩越大。为了降低C因素，临床上通常使用分层固化的方式来进行充填以减少树脂粘接面积。此外，光固化时光照的模式也被认为对树脂聚合收缩有影响。有学者认为，用两步法进行光固化，先弱光引导，再强光固化能减少树脂的收缩应力[26],但韩冰等[27]认为光照模式对树脂的聚合收缩影响不大，仅对固化后树脂表面硬度有影响。

2.6咬合的调整

众多的研究发现牙合力因素是导致楔状缺损产生的原因之一[28]。天然牙在过大牙合力的作用下会在牙颈部出现张应力的集中，使得釉牙骨质界附近的牙釉质出现表面伸展,造成了牙釉质的变形, 最终致使牙齿颈部出现缺损[29]。由此可见楔状缺损充填修复后对咬合进行调整是必须要考虑的问题。对于楔状缺损修复若只是单纯采取充填的方法而不对咬合进行调整，致病因素将会继续影响修复体，使充填的远期成功率降低。吕冬实[30]的研究表明楔状缺损充填修复后若有咬牙合干扰，其充填脱落率明显高于没有咬牙合干扰的牙齿。这提醒临床上对于楔状缺损患牙的充填，修复后应该适当调整咬合，减少侧向合力，避免出现牙合创伤，才能提高远期修复成功率。

综上所述，楔状缺损充填修复后失败的原因是有多方面的，医生在临床中要综合考虑后对患牙选择合适的材料并进行合理的操作，这样才能最大限度的提高楔状缺损充填修复的远期成功率。

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[编辑]方多

[收稿日期]2016-05-06

[基金项目]广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题(Z2015039)，

[作者简介]李劲(1978-)，男，副主任医师，主要从事口腔科临床工作，123024334@qq.com。

[中图分类号]R782.1

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)24-0089-04

[引著格式]李劲. 楔状缺损充填治疗失败的原因及预防进展[J].长江大学学报(自科版),2016,13(24):89～92.