廖 莎，施 倩，马青琳，樊丽花，练 锋

（上海市第七人民医院超声诊断科，上海 200137）

阴道超声对剖宫产疤痕早期妊娠治疗的临床意义

廖 莎，施 倩，马青琳，樊丽花，练 锋

（上海市第七人民医院超声诊断科，上海 200137）

目的：探讨阴道超声对子宫疤痕早期妊娠治疗的临床价值。方法：对停经35～59 d的早孕妇女经阴道超声检查，筛查出疤痕妊娠者，对其孕囊大小、与前壁肌层和浆膜层关系、血流供应情况、以及是否有原始心管搏动做出判断，方便临床选择治疗方案，并跟踪观察治疗过程中孕囊变化。结果：超声诊断疤痕妊娠19例，对停经35～59 d者根据声像图不同采用边缘型、部分型及完全型分法，其中1例完全型疤痕妊娠及2例部分型采用子宫动脉栓塞后超声引导下清宫，14例边缘型及2例部分型行药物流产加清宫术，并于清宫4～14 d后复查观察子宫疤痕情况。结论：阴道超声能清楚显示孕囊与瘢痕关系，及孕囊内结构，对子宫疤痕妊娠早期的诊断目前为首先检查，对治疗方案的选择具有重要参考价值。

瘢痕；妊娠初期；超声检查，产前

剖宫产疤痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产术后子宫疤痕处，是剖宫产的远期潜在并发症，可导致胎盘植入、子宫破裂至孕产妇死亡[1]，但随着剖腹产率的提高，CSP呈上升趋势，而疤痕子宫妊娠中晚期最常见和严重的并发症是子宫破裂，它危及孕妇和胎儿的生命安全，早孕阶段应用阴道超声检查，早期CSP的诊断得到提高，并跟踪其治疗过程，现将我院检查的10 380例早孕受检者中发现的19例CSP进行总结分析，探讨阴道超声对子宫疤痕早期妊娠治疗的临床意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集我院2014年3月—2015年7月我院进行常规早孕检查者的阴道超声检查结果，停经35～59d，年龄26～48岁。

1.2 方法

使用GE公司生产的Voluson 730彩色多普勒超声诊断仪和西门子公司生产的Sonoline G 60S，探头频率7～12 MHz，对停经35～59 d的早孕者进行常规阴道超声检查，首先观察宫腔内有无孕囊，子宫有无疤痕，孕囊距疤痕距离，宫颈形态及回声，初步判断有无CSP，对怀疑CSP者观察孕囊壁与疤痕的关系，是否深入肌层，孕囊的血供，以及是否有心管搏动，距浆膜层厚度，清宫后观察疤痕处是否残留。

2 结果

经阴道超声筛查停经35～59 d早孕者10 380例，共筛查出疤痕妊娠19例，这19例距上次剖腹产1～10年不等，伴或不伴阴道少量流血，平均停经43 d，根据钱鹭葵、陈文龙疤痕妊娠超声图像分法[2]，表现为单纯孕囊型14例，包块型5例，笔者根据孕囊与疤痕（图1）的关系，将孕囊紧贴疤痕者称为边缘型（图2），部分嵌入疤痕、部分位于宫腔内者称为部分型（图3），孕囊完全位于疤痕内的称为完全型疤痕妊娠（图4），CSP分型及孕囊发育情况，治疗方案结果见表1。

图1 正常疤痕声像。 图2 边缘型疤痕妊娠。图3 部分型疤痕妊娠。 图4 完全型疤痕妊娠。Figure 1.Normal type of uterine scar.Figure 2.Margin type of scar pregnancy.Figure 3.Partial type of scar pregnancy.Figure 4.Total type of scar pregnancy.

阴道超声检查筛查10 380例停经35～59 d早孕妇女，共筛查CSP 19例，检出率0.18%，CSP边缘型14例，其中2例发育不良，2例胚胎停止发育伴宫腔积液，血β-HCG介于203.2～28 342.6 mIU/mL之间，平均5 034.2 mIU/mL，均采用药物流产后清宫治疗，愈合情况良好，血β-HCG于清宫后15～42 d降至正常；部分型4例，其中2例可见原始心管搏动，血β-HCG分别为15 000.2 mIU/mL、14 145.5 mIU/mL，使用子宫动脉栓塞术后行清宫术，10 d后复查阴道超声疤痕处未见妊娠物残留，分别于清宫后15、30 d复查血β-HCG正常；另外2例分别孕36、43 d，未见胚芽及心管搏动，血β-HCG分别为1 123.5 mIU/mL、3 323.4 mIU/mL，采用药物流产及清宫术，10 d后复查未见残留，1月后复查血β-HCG正常。1例完全型CSP有心管搏动，血β-HCG为11 026 mIU/mL，使用子宫动脉栓塞术后行清宫术，10 d后复查阴道超声疤痕处未见妊娠物残留，30 d复查血β-HCG正常。

表1 19例疤痕妊娠分型及孕囊发育情况、治疗方案、愈合情况对照（例）

3 讨论

剖宫产手术切口选择子宫下段，子宫下段为宫体与宫颈间最狭窄的部分形成，即子宫峡部，子宫峡部在非孕期长约1 cm，妊娠末期可达7～10 cm，形成子宫下段，宫颈管成年妇女长约2.5～3.0 cm[3]，剖宫产疤痕位于子宫峡部，经阴道超声能清晰显示，阴道超声诊断技术的成熟运用，使CSP能得到早期诊断，并能判断孕囊大小、着床位置，便于临床选择治疗方案。有学者认为CSP的病因可能与剖宫产切口愈合不良有关[4]，剖宫产率的提高，子宫疤痕憩室及子宫疤痕内小囊肿的形成，使孕囊着床具有可乘之机，故剖宫产术者的谨慎操作，缝合以保证切口内膜呈连续性及子宫内膜对合整齐，可降低CSP的发生率，CSP作为较特殊的异位妊娠，现阶段其治疗关键在于早诊断、杀灭胚胎、排除妊娠物、尽量保留患者的生殖功能，尽最大程度减少手术对患者带来的创伤[5]，故早期诊断CSP利于临床医生早定治疗方案，可最大程度减少对患者的创伤，1997年Godin等[6]将CSP分为：①内生型：妊娠囊位于瘢痕处外还有一部分位于宫腔下段，向宫腔或宫颈管内生长，部分可妊娠至分娩，②外生型：即孕囊朝膀胱方向生长，至子宫破裂，危及胎儿及孕妇生命，无论内生型或外生型，均需B超随访观察孕囊生长，以准确掌握最佳治疗时机；根据钱鹭葵等[2]疤痕妊娠超声图像分为单纯孕囊型以及包块型，目前尚没有相关文献比较两者在治疗上有无差异，笔者根据CSP超声图像分为边缘型、部分型及完全型，临床根据分型不同以及血β-HCG水平早期给予不同治疗方案，对于边缘型给予药物流产及清宫术，术后复查阴超，可见愈合良好，对病患的子宫创伤小；对于部分型，根据胚胎停止发育和胚胎具有心管搏动以及血β-HCG＜5 000 mIU/mL、血 β-HCG>5 000 mIU/mL分别给予药物流产加清宫和子宫动脉栓塞术加清宫术，愈合良好；对于完全型CSP，根据孕囊大小可给予子宫动脉栓塞术加清宫术和经腹楔形切除疤痕处妊娠胎块、子宫修补，当剖宫产子宫疤痕妊娠患者的滋养层组织侵入膀胱子宫间隙，阴道大出血难以控制，危及患者生命时也可行子宫切除术[7]，临床随访血β-HCG以及阴超复查子宫疤痕愈合情况以判断疗效。将孕囊紧贴疤痕者归为边缘型可能造成过度诊断，随着时间延长孕囊可能向宫腔内生长而距疤痕有一定距离，可以结合MRI检查，做出判断，或者根据患者意愿，阴超密切随访观察孕囊变化，完全型CSP孕囊亦可向宫腔内发展而成为部分型，故完全型CSP非绝对的，但完全型CSP亦可向浆膜方向发展，而造成子宫破裂，故建议一经诊断，应立即治疗，CSP容易与宫颈妊娠及流产相混淆。宫颈妊娠表现为宫颈管膨大，宫体不大，宫颈内口下方可见孕囊组织，彩色多普勒血流显像可见丰富血流来自子宫颈肌层；难免流产宫体稍大，孕囊形态不规则，有时可观察到妊娠囊向下滑动，可伴宫腔内稍高不均回声团，孕囊周围无彩色血流信号，伴腹痛。

CSP的临床表现无特异性，多数表现为停经后不规则阴道出血，有时伴腹痛，少数患者仅有停经而无阴道流血，经阴道超声诊断子宫疤痕妊娠具有方便、准确、廉价等特点，对于停经35～59 d者，尤其具有剖腹产史，常规采取阴道超声检查，可早期诊断瘢痕妊娠，并可随访治疗后疤痕愈合情况。

[1]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnencies[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[2]钱鹭葵，陈文龙.经腹和经阴道联合彩超检查对剖宫产子宫疤痕妊娠的诊断价值 [J].中国超声医学杂志，2011，27（12）：1138-1141.

[3]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：6.

[4]王世阆.剖宫产疤痕部妊娠 [J].实用妇产科杂志，2009，25（4）：195-196.

[5]孙鸿展，钱华，王华.剖宫产术后子宫疤痕妊娠21例临床分析[J].吉林医学，2014，35（27）：6030-6031.

[6]Godin PA,Bassil S,Donnez XJ.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2): 398-400.

[7]Sugawara J,Senoo M,Chisaka H,et al.Successuful conservative treatment of acesarean scarpregnancy with uterine artery embolization[J].Tohoku J Exp Med,2005,206(3):261-265.

The clinical treatment significance of early pregnancy in cesarean scar by using vaginal ultrasound

LIAO Sha,SHI Qian,MA Qing-lin,FAN Li-hua,LIAN Feng
(Department of Ultrasound Diagnosis,the Seventh People’s Hospital,Shanghai 200137,China)

R714.2；R445.1

B

1008-1062（2016）03-0218-02

2015-08-17；

2015-12-28

廖莎（1984-），女，江西宜春人，主治医师。E-mail：liaosha0813@163.com

施倩，上海市第七人民医院超声诊断科，200137。E-mail：shiqian13@sina.com