韩鹏慧，江魁明，郭庆禄，欧阳春艳，雷 琼，欧娟婷

（广东省妇幼保健院，广东 广州 511400）

超声及MRI在胎盘植入中的诊断价值

韩鹏慧，江魁明，郭庆禄，欧阳春艳，雷 琼，欧娟婷

（广东省妇幼保健院，广东 广州 511400）

目的：对比分析超声、MRI在胎盘植入中的诊断价值；探讨胎盘植入在超声及MRI中的主要影像表现。方法：回顾性分析256例胎盘植入高风险晚期妊娠患者超声及MRI检查的影像资料，根据超声诊断结果及MRI阅片结果，分别与术中临床诊断结果进行比较，对比分析两者在胎盘植入中的诊断价值。结果：256例胎盘植入高风险晚期妊娠患者中共有50例经术中临床诊断为胎盘植入。超声准确诊断50例胎盘植入患者中的32例，敏感性64.0%，特异性99.5%，阳性预测值97.0%，阴性预测值91.9%，而MRI准确诊断50例胎盘植入中的39例，敏感性78.0%，特异性99.5%，阳性预测值97.5%，阴性预测值94.9%。超声及MRI在诊断胎盘植入的敏感性及特异性均无统计学差异（P>0.05）。胎盘植入在超声中的影像表现主要为胎盘后间隙不规则或消失，彩色多普勒示胎盘后或胎盘实质内有较大的血池及增粗的血管；在MRI中最常见的影像表现为胎盘与子宫肌层分界模糊，子宫局部膨出，SSFSE序列图像显示胎盘内和/或胎盘与子宫交界处可见条带状低信号影。结论：超声及MRI对胎盘植入均有较高的诊断价值。胎盘植入在超声及MRI中均存在较为特征性的影像表现。

胎盘疾病；超声检查，多普勒，彩色；磁共振成像

胎盘植入是孕妇围产期死亡的重要原因之一。正常情况下，胎盘底蜕膜将胎盘绒毛与子宫内肌层分隔开来。当底蜕膜损伤时，胎盘绒毛可直接侵入子宫肌层，根据侵入的深度可分为粘连性胎盘植入、植入性胎盘植入和穿透性胎盘植入。导致胎盘植入的高危因素包括前置胎盘、剖宫产史、多次流产和刮宫术等[1]。有研究[2]表明前置胎盘和剖宫产史具有协同作用，前置胎盘合并1次、2次、3次剖宫产发生胎盘植入的风险分别高达11%、40%及61%。产前准确诊断胎盘植入可为产科医生术前准备及评估提供有力的支持，避免产时出血性休克、DIC等严重并发症。

超声是胎盘的常规检查方法，因其检查方便且相对经济而广泛使用。最近，随着MRI技术的发展，快速成像技术已开始应用于胎盘植入的诊断。MRI快速成像技术可不受胎儿运动、孕妇呼吸及胃肠道运动而产生运动伪影。有研究[3]表明，MRI快速成像技术是诊断胎盘植入的有效方法。本研究旨在较大样本量基础上进一步分析超声及MRI在胎盘植入中的诊断价值，探讨胎盘植入在超声及MRI中的主要影像表现。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析广东省妇幼保健院2012年3月—2015年2月256例因前置胎盘合并剖宫产史、宫腔操作史或流产史等胎盘植入高风险晚期妊娠患者超声及MRI影像资料。孕妇年龄23～40岁，中位年龄30岁。患者同期接受超声及MRI检查，两种检查间隔时间不超过3d，并与术中临床诊断结果进行比较。

1.2 检查方法

超声检查应用彩色多普勒超声仪，探头频率3.5 MHz。患者仰卧位，膀胱适当充盈，经腹连续扫查，观察子宫轮廓、胎盘与子宫肌层关系及子宫旁情况，并用彩色多普勒观察胎盘内血流情况。MRI检查采用GE公司Breva型1.5T MRI扫描仪，为清楚显示膀胱底壁，嘱孕妇膀胱部分憋尿。患者仰卧于检查床，足先进，采用SSFSE、FIESTA、T1WI及DWI序列扫描，常规扫描轴位、矢状位及冠状位，对可疑胎盘植入处，在与子宫壁垂直方向加扫SSFSE序列。SSFSE序列扫描参数：TR 4 000，TE：80，FOV：42× 42，层厚7.0 mm；FIESTA序列扫描参数：TR 3.4，TE 1.5，FOV：42×42，层厚7.0 mm；T1WI序列扫描参数：TR 180，TE 2.1，FOV：42×42，层厚：7.0 mm；DWI扫描参数：TR 5400，TE 75，FOV：42×42，层厚7.0 mm，b=1 000 s/mm2。检查时间约20 min。

1.3 图像分析

超声及MRI采用双盲法分别作出诊断。超声检查由高年资的超声科医师操作，并做出诊断。参考俞峥等报道[4]，制定胎盘植入的超声诊断标准为胎盘后间隙不规则或消失，植入部位子宫肌层回声不均，子宫肌层缺失或中断，彩色多普勒可见散在分布的胎盘实质内的血窦，血流紊乱，膀胱子宫陷凹处血流丰富等。MRI影像诊断结果由两名有经验的MRI诊断医师独立阅片，意见不一致时共同讨论后得出一致意见。根据Lax等[5]报道，制定胎盘植入MRI诊断标准为：①胎盘底蜕膜与子宫内肌层分界模糊；②子宫轮廓发生改变，局部子宫膨出；③胎盘信号不均匀，SSFSE序列图像显示胎盘内或胎盘与子宫交界处可见条带状异常信号影；④胎盘内可见粗大且走行扭曲的异常血管影。另在DWI图像中，如胎盘边缘欠光整，子宫肌层不自然变薄，高信号胎盘组织植入子宫肌层则高度怀疑胎盘植入。最终诊断结果依据术中临床诊断结果。

1.4 统计学处理

数据处理采用SPSS 19.0统计软件包进行分析，利用配对资料卡方检验法比较超声及MRI在诊断胎盘植入中的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

256例胎盘植入高风险晚期妊娠患者中共有50例经术中临床诊断为胎盘植入，其中子宫切除者1例，产后出血而行介入下子宫动脉栓塞术者10例。超声及MRI诊断结果详见表1。超声准确诊断50例胎盘植入患者中的32例，敏感性64.0%，特异性99.5%，阳性预测值97.0%，阴性预测值91.9%，而MRI准确诊断50例胎盘植入中的39例，敏感性78.0%，特异性99.5%，阳性预测值97.5%，阴性预测值94.9%。超声及MRI在诊断胎盘植入的敏感性及特异性均无统计学差异，P>0.05。

表1 超声及MRI诊断胎盘植入病例数并与术中临床结果对照

胎盘植入在超声中的主要影像表现为胎盘后间隙不规则或消失，彩色多普勒示胎盘后或胎盘实质内有丰富的血流和血窦，血流紊乱湍急，而胎盘植入在MRI中最常见的影像表现为胎盘与子宫内肌层分界模糊、局部子宫膨出、SSFSE序列图像显示胎盘或胎盘与子宫交界处可见条带状异常信号影，对比观察FIESTA及SSFSE序列图像，可辨别出SSFSE序列图像上哪些条带状异常信号影为扩张迂曲的血管。在DWI序列图像中，当b=1 000 s/mm2，胎盘相对于子宫肌层表现为高信号，如胎盘边缘欠光整，子宫肌层不自然变薄，高信号胎盘组织植入子宫肌层则高度怀疑胎盘植入，如图1。

3 讨论

随着我国开放二胎政策的实施，原本有剖宫产史妇女再次怀孕时导致胎盘植入的发病率增加。胎盘植入是产后大出血的主要原因之一，产前准确诊断胎盘植入显得异常重要，目前主要的影像检查方法有超声和磁共振，本研究通过对比分析显示超声及MRI在诊断胎盘植入的敏感性及特异性方面无明显差异，这与以往报道相同[6-7]，但在某些特定的情况下，MRI较超声有优势，例如当胎盘位于子宫后壁者，因胎体的遮挡影响观察胎盘情况，Levine等[8]报道超声在诊断子宫后壁胎盘植入中较磁共振敏感性差。另外，当孕妇过于肥胖而影响到超声图像的质量，从而影响到胎盘植入的检出，而磁共振不受这些因素影响，故在此情况下，可进一步行MRI检查。

图1 胎盘植入患者，26岁，孕37周，彩色多普勒（图1a）示胎盘后有丰富血流。磁共振DWI图像（图1b）、FIESTA及SSFSE（图1c，1d短箭头）序列矢状位图像均可显示局部子宫肌层变薄，子宫膨出，局部胎盘侵入子宫肌层。FIESTA（图1c，1e长箭头）序列图像显示胎盘内异常粗大且扭曲的高信号血管影，SSFSE序列图像（图1d，1f长箭头）则表现为低信号影。Figure 1.A 26-year-old patient at gestational of 37 weeks with placental implantation.Doppler ultrasound(Figure 1a)shows hypervascularity in uterine and serosa interface.DWI(Figure 1b)Fiesta and SSFSE(Figure 1c,1d short arrow)sagittal plane images all shows the focal thinning of the myometrium,uterine bulging,and parts of the placenta invading into the myometrium.Fiesta images(Figure 1c,1e long arrow) shows the signals of abnormal increase and line distortion vessels in placenta are high.On SSFSE images(Figure 1d,1f long arrow),the signals of vessels are low.

胎盘植入时，超声主要表现为胎盘后间隙消失或不规则，蜕膜下方子宫肌层回声不均，肌层缺失或完全中断，以及CDFI示胎盘后或胎盘实质内有丰富的血流和血窦，血流紊乱湍急[9]。胎盘植入在MRI中主要表现为子宫与胎盘间隙模糊、子宫局部异常膨隆以及SSFSE序列图像显示胎盘内可见条带状低信号影[5]。子宫异常膨隆可能是因为肌层受胎盘绒毛侵入，肌张力减低而导致局部异常膨出。妊娠晚期因胎盘老化，可出现轻度信号不均匀，但在胎盘植入患者中，胎盘信号明显不均匀，SSFSE序列图像中常常可见到条状低信号影，这种条带状低信号影可能为增粗扭曲的血管或异常的纤维素沉着影。当胎盘植入子宫肌层，常伴随着胎盘内出现异常增大的血池或增粗扭曲的血管影，血管影可延伸至子宫肌层，当胎盘剥离时血管破裂导致大出血，超声多普勒可敏感的观察到胎盘内增大的血池及迂曲增粗的血管，表现为一个或多个不规则的低回声腔隙，并可见细密点状回声滚动。同样，MRI也可以在胎盘植入患者中观察到胎盘中异常增粗扭曲的血管及增大的血池。增粗扭曲的血管或增大的血池在SSFSE序列图像上表现为低信号，而在FIESTA图像上表现为高信号，将两者图像对比观察，很容易与可能由纤维素沉积引起的条带状低信号影进行鉴别。Riteau等[10]报道异常增粗扭曲的血管与子宫壁垂直是诊断胎盘植入较特异的影像特征。有研究[11]显示，当胎盘异常增粗的血管内径＞5 mm，诊断胎盘植入的可能性更大，血管异常增粗的程度及血池的大小也可能与胎盘累及的范围及植入的深度有关。Lim等[12]通过在SSFSE序列图像上计算低信号影体积发现胎盘植入患者与正常胎盘孕妇胎盘内低信号体积有明显差异，且在粘连性胎盘植入、植入性胎盘植入及穿透性胎盘植入患者中胎盘低信号影的体积也明显不同。在DWI序列图像中，当b=1 000 s/mm2，胎盘表现为高信号，而子宫肌层信号弱于胎盘，如高信号胎盘边缘欠光整，局部突出，子宫肌层不自然变薄，则高度怀疑胎盘植入。因b=0 s/mm2时胎盘与子宫肌层均表现为高信号，Morita等[13]将b=0 s/mm2与b=1 000 s/mm2两者图像进行融合，观察局部子宫肌层是否变薄及光整，但此方法最大的障碍在于孕晚期子宫肌层通常菲薄，特别是有剖宫产史患者，肌层更薄，很难分辨胎盘植入肌层还是正常肌层。

总之，超声及MRI两种影像检查方法对胎盘植入均有较高的诊断价值。胎盘植入在超声及MRI中均存在较为特征性的影像表现。超声因其经济方便，仍然是产前诊断胎盘植入首选方法，磁共振可作为超声的一种辅助检查手段，两者结合，可进一步提高诊断准确率。

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The value of ultrasonography and MRI in the diagnosis of placenta accreta

HAN Peng-hui,JIANG Kui-ming,GUO Qing-lu,OUYANG Chun-yan,LEI Qiong,OU Juan-ting
(Guangdong Wemen and Children Hospital,Guangzhou 511400,China)

Objective:To compare the value of ultrasonography and MRI in the diagnosis of suspected abnormal placental implantation,and discuss ultrasonography and MRI features in patients with placental invasion.Methods:The sonographic and MRI scan of 256 patients at risk of placenta accreta was reviewed retrospectively.Finding patients of placenta accreta with ultrasound and MRI were compared with clinical findings with delivery,and then compared the value of ultrasonography and MRI in the diagnosis of suspected abnormal placental implantation.Results:Of the 256 patients at risk of placenta accreta, 50 patients were confirmed with abnormal placental implantation by the operative finding.Ultrasonography was correctly identified in 32 of 50 patients with placenta accreta,sensitivity 64.0%,specificity 99.5%,positive predictive value 97.0%,negative predictive value 91.9%.With MRI,abnormal placentations were correctly identified in 39 of 50 patients,with sensitivity 78.0%,specificity 99.5%,positive predictive value 97.5%,and negative predictive value 94.9%.Ultrasonography and MRI showed no statistically difference in identifying patients with abnormal placental implantation(P>0.05).The main features of placental implantation on ultrasonography were intraplacental lacunae and loss of the normal retroplacental clear space,bigger vascular lake and increased vascularization in placenta or uterine and serosa interface.At MRI,blurred of the interface placenta and uterine myometrium,uterine bulging and the presence of dark intraplacental bands on SSFSE images in intraplacental or uterine and serosa interface are of the main features of placental implantation.Conclusion:Both ultrasound and MRI have higher diagnostic value in placental implantation.There are both specific findings in placenta accreta on ultrasonography and MRI.

Placenta diseases;Ultrasonography,Doppler,color;Magnetic resonance imaging

R714.462；R445.1；R445.2

A

1008-1062（2016）03-0194-04

2015-07-28；

2015-09-14

韩鹏慧（1982-），男，江西九江人，主治医师。E-mail：hanpenghui2009@163.com

江魁明，广东省妇幼保健院放射科，511400。E-mail：Kmjiang64@sina.com