无创机械通气治疗慢性阻塞性肺病合并意识障碍Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果与安全性*

2016-03-16孙卫东范波陈艳梅罗璨璟

西部医学 2016年1期

关键词：慢性阻塞性肺病呼吸衰竭

孙卫东　范波　陈艳梅　罗璨璟

(自贡市第四人民医院老年科，四川自贡 643000)

无创机械通气治疗慢性阻塞性肺病合并意识障碍Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果与安全性*

孙卫东范波陈艳梅罗璨璟

(自贡市第四人民医院老年科，四川自贡 643000)

【摘要】目的探讨无创机械通气治疗慢性阻塞性肺病(COPD)合并意识障碍Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果及安全性。方法选取收治的COPD合并意识障碍Ⅱ型呼吸衰竭患者70例，将其分为观察组与对照组，每组35例。对照组给予常规治疗，观察组在常规治疗的基础上给予无创机械通气治疗。观察两组的临床效果、PH值、心率、呼吸频率、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及并发症情况。结果两组治疗前PH、心率、呼吸频率、PaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后PaO2与PH值明显提高，心率、呼吸频率与PaCO2明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组PaO2与PH值提高更显著，心率、呼吸频率与PaCO2下降更显著(P<0.05)。观察组治疗后临床有效率为85.71%，明显高于对照组的62.76%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组有1例停用无创呼吸机，2例转为有创呼吸机辅助通气；对照组9例转为有创呼吸机辅助通气，3例治疗无效死亡。结论无创机械通气治疗COPD合并意识障碍Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果显著、安全可靠，能有效改善患者血气情况，降低并发症的发生。

【关键词】无创机械通气；慢性阻塞性肺病；意识障碍；呼吸衰竭

Clinical effect and safety analysis of the noninvasive positive pressure ventilation on chronic obstructive pulmonary disease with consciousness disorders and type Ⅱ respiratory failure*SUN Weidong, FAN Bo,CHENG Yanmei,etal

(TheFourthPeople’sHospitalofZigong,Zigong643000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of the noninvasive positive pressure ventilation on chronic obstructive pulmonary disease with consciousness disorders and type Ⅱ respiratory failure. Methods70 patients of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with consciousness disorders and type Ⅱ respiratory failure were received from January 2013 to January 2015 in our hospital. They divided into observation group and control group, each group with 35 patients. The clinical effect, PH value, heart rate, breathing rate, arterial blood oxygen partial pressure, arterial blood (PaO2) CO2partial pressure (PaCO2) and its complications were observed. ResultsBefore treatment, the PH, heart rate, breathing rate, PaO2, PaCO2comparative differences had no statistical significance in the two group (P>0.05). Compared with that before treatment, PaO2and PH value significantly increased after treatment, heart rate, breathing rate and PaCO2obviously decreased after treatment (P<0.05). Compared with that the control group, PaO2and PH of observation group prominently increased, the heart rate, breathing rate and PaCO2of observation significantly decreased (P<0.05). The clinical effective rate of observation group and control group were 85.71% and 62.76% (P<0.05). ConclusionFor the patients of COPD with consciousness disorders and type Ⅱ respiratory failure, the noninvasive positive pressure ventilation had obvious effects, which can effectively improve blood gas condition, reduce the occurrence of complications and had satisfactory feasibility and security.

【Key words】Noninvasive mechanical ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Consciousness disorder; Respiratory failure

慢性阻塞性肺病(COPD)表现为不完全的可逆性

气流受限，严重时常并发呼吸衰竭、肺性脑病等，临床通常采取持续低流量给氧、抗感染、支气管扩张剂、呼吸兴奋剂等常规治疗，但效果并不理想，重症患者需要行气管插管等有创机械通气，又会增加多种并发症的发生，如气压伤、呼吸机相关性肺炎(VAP)等，给患者带来极大的痛苦[1，2]。近年来，无创机械通气治疗慢性阻塞性肺病加重伴呼吸衰竭的患者在临床越来越普遍[3]。无创机械通气治疗COPD急性加重患者既可改善呼吸衰竭的临床症状，还能避免气管插管，降低呼吸机相关性肺炎的发生和缩短住院时间[4]。但有研究认为，采用无创机械通气治疗轻、中度呼吸衰竭的禁忌症为合并伴神志障碍呼吸衰竭者[5]。为探讨无创机械通气治疗慢性阻塞性肺病合并意识障碍Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果及安全性，本研究选取我院70例患者进行分组研究，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月~2015年1月收治的70例COPD合并意识障碍Ⅱ型呼吸衰竭患者，入选患者均符合中华医学会制定的COPD诊断标准及临床分级标准[6]，且入院检查时均符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准。意识障碍的定义为不同程度的意识模糊、昏睡、嗜睡、浅昏迷等。纳入标准：①符合COPD诊断标准。②存在意识障碍。③经动脉血气分析符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准。患者排除标准包括：①上消化道出血者。②面部损伤、畸形者。③气道内存在大量分泌物者。④明显躁动不安，不能配合研究者。⑤合并上气道梗阻者。采用随机数字表法将患者随机分为观察组与对照组，每组35例。观察组男23例，女12例，年龄为41~82岁，平均年龄为(62.1±4.6)岁；慢性阻塞性肺病病程为2~24年，平均病程为(8.6±1.6)年。对照组男24例，女11例，年龄为42~86岁，平均年龄为(64.2±5.3)岁；慢性阻塞性肺病病程为3~23年，平均病程为(8.4±1.6)年。对两组患者的性别、年龄、病程等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组患者给予常规治疗，主要包括抗感染、吸痰、支气管扩张剂、解痉平喘治疗、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、加强营养支持等治疗，在必要情况下给予有创机械通气治疗。观察组在给予常规治疗的基础上给予无创机械通气治疗，呼吸机采用飞利浦伟康V60呼吸机，通气模式为自主呼吸/时间控制通气模式，设置参数：备用呼吸频率为10~12次/min，吸气压力从4~8cmH2O开始调起，按照患者的耐受情况逐渐增至合适的治疗水平，常用范围12~24cmH2O，呼气压力从4cmH2O开始调起，常用范围4~6cmH2O，吸氧浓度35%~100%，血氧饱和度应达到90%及以上。在无创机械通气治疗期间，医师应根据患者的实际病情，间歇性的摘除面罩，使用鼻导管吸氧时使其进行咳痰、饮水进食等，在患者病情稳定后逐渐下调参数，除日常护理外，应间断性的延长患者停机时间，直至患者能够自主稳定的呼吸。意识障碍较重的患者常会伴有排痰障碍等，医师可将口咽通气管插入咽部，建立人工吸痰通道，患者在吸痰时可刺激咽喉部及气管致使发生咳嗽反射，促使痰从气管深部咳出进而吸引；意识障碍较轻的患者能够不自主的咳痰，临床上应随时吸引痰液，通气数小时后，患者随着意识转清及呼吸肌疲劳改善，多数能够正常咳痰。患者在意识清楚之前需要有专人进行护理，并避免痰阻而导致窒息的发生。

1.3疗效标准及评定观察两组治疗前、治疗24h后的酸碱度(PH)值、心率、呼吸频率、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)的变化及并发症情况，并对两组的临床效果进行比较。

临床效果判定标准依据慢性阻塞肺疾病治疗指南(2007年修订片)进行判定，有效：患者意识状态与气促改善，心率、呼吸频率等临床症状明显缓解；无效：患者意识状态仍无改善，心率、呼吸频率等临床症状无改善甚至明显恶化。

2结果

2.1两组患者动脉血气改善情况的比较治疗前，两组患者的PH值、心率、呼吸频率、PaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗24h后，两组患者PaO2与PH值明显提高，心率、呼吸频率与PaCO2明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后PaO2与PH值提高更显著，心率、呼吸频率与PaCO2下降更显著，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组患者治疗后的临床效果比较观察组治疗后的临床有效率为85.71%，对照组治疗后的临床有效率为62.86%，观察组治疗后临床有效率明显高于对照组，且住院时间明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者并发症发生情况观察组患者中有2例因为抗感染控制较差，病情恶化进而转为有创呼吸机辅助通气治疗，1例由于气道分泌物较多而停止使用无创呼吸机；对照组患者中有9例因为抗感染控制较差，病情恶化进而转为有创呼吸机辅助通气治疗，3例因治疗无效而死亡。

表1　两组患者动脉血气改善情况的比较±s)

注：对治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

表2　两组患者治疗后的临床效果比较

3讨论

慢性阻塞性肺病(COPD)表现为不完全的可逆性气流受限的效果临床体征与症状，多数是由于肺部有害颗粒及气体的异常炎性反应引发，或是是由于闭塞性的支气管病变作用的结果[8]。临床上，由于某些因素会引起急性病变，出现一些并发症发生，如肺性脑病、呼吸困难、呼吸衰竭等。传统治疗中由于鼻导管吸氧流量过低，无法满足患者的临床需求，而行有创机械通气治疗需要气管切开插管，这会给患者带来了极大的痛苦，同时发生呼吸机相关的并发症较多，如呼吸机相关性肺炎等，易引发患者肺部感染等情况发生，因此在临床治疗中有一定的不足[9]。

无创机械通气早期主要用于睡眠呼吸暂停综合征的治疗，近年来，无创机械通气已广泛应用于多种急慢性呼吸衰竭的治疗。无创机械通气治疗通过增加肺泡通气量，降低呼吸道阻力，进而有效缓解了患者呼吸疲劳，此外，通过及时对通气模式、参数进行调整，能够使患者呼吸功能得到有效改善[10，11]。曾有研究表明，采用无创机械通气治疗慢性阻塞性肺病急性加重其患者，能够有效降低PaCO2，避免了部分患者行气管插管通气，而是通过鼻罩或面罩罩进行机械通气，进而对患者呼吸道的防御功能进行保留，对患者的说话、吞咽、进食及自主咳嗽能力等不会产生影响，吸入气压经上气道温热湿化，同时得到漏气补偿等，进而能满足患者面罩机械通气的需求，能够有效降低呼吸衰竭患者的气管插管率，缩短患者住院时间及降低并发症的发生[12]。

通常情况下，无创机械通气治疗要求患者清醒，能够配合医师的治疗，伴有意识障碍的患者多被列为禁忌症。近年来，已有研究显示[13]，慢性阻塞性肺病患者即使伴有意识障碍，也可采用无创机械通气治疗，对于此类患者，痰液引流不畅发生窒息或疗效不佳而使气管插管的最佳时机受到延误是临床上最担心的。本研究结果显示，观察组35例意识障碍患者中有25例经无创机械通气治疗后好转出院，占71.43%；对照组35例意识障碍患者中有14例经常规治疗后好转出院，占40.00%，观察组较对照组明显提高；治疗前，两组患者的PH值、心率、呼吸频率、PaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义；治疗24h后，两组患者PaO2与PH值明显提高，心率、呼吸频率与PaCO2明显下降，差异均有统计学意义；与对照组比较，观察组治疗后PaO2与PH值提高更显著，心率、呼吸频率与PaCO2下降更显著，差异均有统计学意义，这就表明，及时畅通气道并合理地应用面罩保证有效通气，能够有效纠正呼吸性酸中毒，改善患者的意识障碍，恢复患者咳痰能力。与对照组比较，观察组治疗后临床有效率明显提高，差异有统计学意义，说明无创机械通气治疗的效果较为显著。与临床研究结果较为一致[14,15]。

对于存在意识障碍的患者采取无创机械通气治疗，医护人员需要给予认真的观察及精心的护理，对患者的多项生命体征变化进行密切监测，以便在无创通气治疗无效时及时转为有创通气治疗，一般情况下，浅昏迷患者会伴有呼吸中枢兴奋性低下等，在经过短时的无创通气后，因呼吸中枢刺激因素降低，降低了患者呼吸中枢驱动水平，引发患者自主呼吸减慢或呼吸微弱等，医护人员此时应改变通气模式以保证患者有效的通气量。由于浅昏迷患者痰液不能自主咳出，当患者家属对行气管插管拒绝时，临床医师应及时用口咽通气管建立人工气道吸痰以使气道畅通。浅昏迷患者多数张口进行呼吸，易导致人机不协调，医护人员应使患者的下颌托起，闭合口腔经鼻腔通气，以确保潮气量。通气数小时后，患者的意识障碍逐渐好转，其咳嗽能力与咳痰能力逐渐恢复，进而有助于气道的畅通。患者意识在逐渐转清后应向患者进行无创机械通气治疗意义的讲解，以促进下一步治疗的顺利进行。对于行无创机械通气治疗后最初数小时内意识及血气无改善或恶化者，医师应对其发生原因进行积极寻找，如果依然无效则需进行有创通气治疗，避免抢救时机的延误。

4结论

本文结果显示，慢性阻塞性肺病合并意识障碍Ⅱ型呼吸衰竭采用无创机械通气治疗，可增加患者肺泡通气量，降低呼吸道阻力，缓解呼吸疲劳，能有效改善患者血气情况，降低并发症的发生，临床效果显著，安全可靠。但治疗需要在良好的监护条件及经验丰富的医护人员严密观察下进行，以达到人机协调，提高患者预后效果。

【参考文献】

[1]朱茜文. 无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭41例早期疗效分析[J]. 中外医学研究, 2011, 9(4): 22-24.

[2]罗先海, 陈万. 无创机械通气治疗慢性阻塞性肺病伴意识障碍Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效分析[J]. 西部医学, 2011, 23(1): 59-61.

[3]Carlucci A, Ricchard J C, Wysocki M,etal. Noninvasive mechanical ventilation : an epidemiological survey [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163(4) : 874-880.

[4]Plant P K, Owen J L, Elliot M W. Early use of non-invasive ventilation f or acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trail [J]. Lancet, 2000, 355(9219) : 1931-1935.

[5]蔡映云. 呼吸重症监护与治疗[M]. 第1 版. 北京: 科学技术文献出版社, 2006: 444.

[6]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007 年修订版) [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 55 (1): 8-17.

[7]崔苏敏, 陶立翠. 无创通气治疗慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭的效果观察[J]. 护理实践与研究, 2012, 9(14): 40-41.

[8]孙雪芬. 无创通气治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的临床研究[J]. 医学综述, 2015, 21(2): 369-371.

[9]徐效峰, 李元广, 梁雄.有创-无创序贯机械通气治疗慢性阻塞肺疾病严重呼吸衰竭的观察[J].中国现代医学杂志, 2010, 20(10):1562-1563.

[10] 周小青, 杨彬, 谭翠霞, 等. 无创通气治疗COPDⅡ型呼吸衰竭64 例疗效观察[J]. 四川医学, 2010, 31(4): 483-485.

[11] 朱银喜, 申小青, 李为春, 等. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭34 例临床分析[J]. 海南医学院学报, 2009, 15(2): 148-150.

[12] 李玉. 无创机械通气治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭疗效观察[J]. 中国临床实用医学, 2010, 4(5) : 41-42.

[13] 朱光发. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭伴意识障碍的临床研究[J]. 中华呼吸与危重监护杂志, 2006, 5(5) : 332-336.

[14] 尚愚, 肖金玲, 吕福祯, 等. 无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作合并呼吸衰竭的疗效观察[J]. 哈尔滨医科大学学报, 2012, 46(2): 157-159.

[15] 陈铁虎, 赖玉, 彭林, 等. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的临床疗效研究[J]. 中国实用医药, 2011, 6(4) :117-118.

(收稿日期：2015-06-01；编辑：陈舟贵)