刘丹　黄燚　李为民　朱辉　杨赛　史静宇　罗永霄　韩清兵

(1.四川大学华西医院呼吸与危重症医学科， 四川 成都 610041; 2. 四川省人民医院检验科， 四川 成都 610072)



经纤支镜小样本诊断肺癌组织类型准确性的影响因素分析*

刘丹1黄燚2李为民1朱辉1杨赛1史静宇1罗永霄1韩清兵1

(1.四川大学华西医院呼吸与危重症医学科， 四川 成都 610041; 2. 四川省人民医院检验科， 四川 成都 610072)

【摘要】目的探讨经纤支镜小样本诊断肺癌组织类型准确性的影响因素。 方法收集经术前纤支镜活检、刷片或灌洗确诊或可疑为肺癌的患者114例，通过分析临床及病理特征，采用单因素及多因素分析，研究临床病理特征与纤支镜小样本活检组织类型诊断准确性的相关性。结果术前活检与术后病理组织类型诊断一致94例，病灶平均直径50mm，术后确诊60例鳞癌，32例腺癌，1例小细胞肺癌，1例囊性腺样癌；其中10例患者术前小样本组织行免疫组化染色确定病理类型。术前纤支镜病理活检与术后病理结果矛盾或不完全一致的非一致性病例患者20例，病灶平均直径为40mm，其中 4例纤支镜标本及6例手术标本进行免疫组织化学染色方法进一步确定诊断。经单因素分析结果显示，纤支镜术前诊断与术后标本病理诊断的不一致性仅与肿瘤组织分化程度相关(P=0.006)。 经多因素分析，将性别、年龄、肿瘤大小、原发灶部位、病理组织类型、分化程度、临床病理分期、淋巴结及血管浸润，纳入Logistic回归分析模型，结果显示，分化程度及血管浸润与术前纤支镜诊断及术后病理不一致性相关(P=0.005，OR, 0.300, 95%可信区间, 0.129-0.696; P=0.026, OR, 0.096，95%可信区间，0.012-0.757)，而性别、年龄、肿瘤大小、原发灶部位、病理组织类型、临床病理分期、淋巴结浸润均与不一致性因素无关。 结论肺癌分化程度及血管浸润与经纤支镜小样本活检诊断肺癌组织类型准确性密切相关。

【关键词】肺癌； 纤支镜； 活检； 肺癌病理类型

Analysis of factors influencing the diagnostic accuracy for pathologic type of lung cancer using bronchoscopyLIU Dan1, HUANG Yi2, LI Weimin1,etal

(1.DepartmentofRespiratoryMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;

2.DepartmentofClinicalLaboratory,SichuanAcademyofMedicalScience&Sichuan

ProvincialPeople’sHospital,Chengdu610072,China)

【Abstract】ObjectiveThe pathologic type diagnosis is critical important in strategies-making for treatment options in lung cancer. Here, we identify the clinical and pathologic factors that influence the pathologic diagnostic accuracy using small biopsy via bronchoscope. MethodsWe collected 114 patients diagnosed by performing trasnbronchial lung biopsy or brushing using bronchoscope preoperatively. We assessed the factors influencing diagnostic accuracy of transbronchoscopic examination before surgery. ResultsThe preoperative and postoperative diagnoses corresponded in 94 patients. The median tumor size was 50mm. 60 cases were squamous cell carcinoma. 32 cases were adenocarcinoma.1 case was small cell lung cancer. 10 cases were performed immunohistochemical staining to diagnosis. The preoperative and postoperative diagnoses conflicted in 20 cases. The median tumor size was 40mm, and 4 cases for bronchoscopy and 6 cases for surgery were performed immunohistochemical staining to diagnosis. Using univariate analysis, the tumors were often poorly differentiated in noncorresponding cases than in the corresponding cases (P=0.006). On multivariate analysis, the following variables were included in the Logistic model: sex, age, tumor size, tumor location, histologic type, differentiation grade, stage, lymphatic and vascular invasion. The results showed that tumor differentiation grade and vascular invasion were associated with the noncorresponding cases (P=0.005，OR, 0.300, 95%CI, 0.129-0.696;P=0.026, OR, 0.096，95%CI，0.012-0.757). ConclusionIn our study, tumor differentiation grade and vascular invasion are factors influencing the pathologic diagnostic accuracy for histologic type.

【Key words】Lung cancer; Bronchoscopy; Biopsy; Pathologic histology type

肺癌是恶性肿瘤死亡率最高的肿瘤，约占癌症相关死亡的27%[1]，其5年生存率仅有17%[1]，肺癌严重威胁人类的健康和生命。对于肺癌诊治，关键是早期发现、早期诊断、早期治疗。 因此，尽早获取组织病理确诊，既有利于肺癌早期治疗，也利于避免过度治疗造成患者心理、生理及经济的负担。

不仅如此，自2000年初，仅区分是否为非小细胞肺癌病理分型已无法满足临床治疗策略的需求，更详尽的病理分型及基因诊断，对于肺癌个体化治疗策略的制定极为重要。随着靶向治疗的开展，通过组织基因检测进行个体化靶向药物治疗，能够显著提高患者生存率，这些都依赖于组织活检。目前已有多个前瞻性随机研究显示[2-4]，新化疗方案(如培美曲塞)及分子靶向治疗(如吉非替尼、厄洛替尼、贝伐珠单抗等)药物，对非鳞癌晚期肺癌患者，较传统标准化疗方案能够改善患者生存时间。因此，在肺癌诊治过程中，对于病理的要求日益增长。

纤维支气管镜(纤支镜)技术是肺癌早期诊断的重要手段之一，自1967年应用于临床，已大大提高了肺癌的确诊率[5,6]。不仅能确定病灶部位、肿瘤浸润范围，以细胞类型及分子病理诊断，还对治疗方法的选择，手术方式、制定放化疗方案及分子靶向治疗有重要指导作用。尤其是晚期肺癌患者，已失去手术机会，纤支镜活检或细胞学诊断，往往成为唯一的诊断方法。然而纤支镜活检或刷检标本量小，常难以确诊。 因此，本研究目的，探讨临床及病理特征对于纤支镜活检及细胞学技术诊断肺癌组织类型准确率的影响。

1对象与方法

1.1研究对象共纳入2014年6月~12月四川大学华西医院胸外科术后病理确诊肺癌患者350例中，术前行纤支镜活检或刷片、灌洗的肺癌患者138例，最终筛选经术前纤支镜活检、刷片或灌洗确诊为或可疑为肺癌的患者114例，其中包括87例男性，27例女性，年龄41~62岁，中位年龄57岁。

1.2研究方法经支气管肺活检、刷片或生理盐水肺泡灌洗液确诊为肿瘤的病例，评估术前经纤支镜诊断与术后病理诊断率的一致性。患者组织类型经小样本确诊，并与术后病理组织类型诊断一致的病例，命名为 “一致病例”。患者经纤支镜小样本诊断与术后病理组织类型诊断不一致的病例，命名为“不一致病例”。根据需要，组织必要时行免疫组化分析，常规免疫组化染色包括甲状腺转录因子(Thyroid transcription factor ，TTF-1)、Napsin A、角蛋白(Cytokeratin，CK) 5/6/7/8，TG，P63，P40，CDX2，PCK，EMA，CgA，CK18，CK20，CD31，CD34，CD68，CD56，S-100，Fli-1，PGM-1，PCK, desmin，HMB45，EBER-ISH，Ki-67，Syn，突触素等。所有病理切片均由两位病理科医生判断。

1.3统计学分析采用SPSS 17.0软件进行统计分析。Person2或Fisher’s确切检验用于分析性别、肿瘤位置、组织类型、分化程度、淋巴结浸润、血管浸润及病理分期；年龄及肿瘤大小采用秩和检验分析；OR与95%CI可信区间，采用非条件logistic 回归分析。多元回归分析纳入模型的因素包括，性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤大小、组织类型、肿瘤分化程度、临床病理分期、淋巴结及血管浸润。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一致性病例术前活检与术后病理诊断一致病例94例，其中72例男性和22例女性；中位生存时间为57岁，年龄范围：41~62岁。外科术后标本中，60例鳞癌，32例腺癌，1例小细胞肺癌和1例囊性腺样癌。术前纤支镜活检或刷片小样本组织，共10例行免疫组化染色确定病理类型。术中切除的肿瘤标本中位直径50mm(范围：20~100mm)，根据肿瘤位置，右上叶肺癌32例，右下叶21例，右中叶7例，左上叶22例，左下叶13例。淋巴结及血管浸润各44和23例。根据肿瘤分化程度，低分化32例，中分化54例，高分化2例，未确定分化程度6例；根据肿瘤临床病理分期，Ⅰ~Ⅱ期57例，Ⅲ~Ⅳ期37例。

2.2非一致性病例术前纤支镜病理活检与术后病理结果矛盾或不完全一致患者20例，其中15例男性，5例女性。年龄42~61岁，中位年龄51岁，由于样本组织量小，4例纤支镜标本及6例手术标本进行免疫组织化学染色方法进一步确定诊断，包括甲状腺转录因子(Thyroid transcription factor ，TTF-1)、Napsin A、角蛋白(Cytokeratin，CK) 5/6/7/8/20， 尾型同源转录因子2(caudal type homeobox 2,CDX2)，PCK，P60，P63，P40，EMA，嗜铬蛋白A (Chromogranin A)，突触素(Synaptophysin)，CD34，CD56，PGM-1，肺癌相关抗原(LCA)，CK18、CD31、S-100、desmin、EBER-ISH。其中通过纤支镜小样本活检及细胞学诊断，3例最终诊断为腺癌，1例诊断为鳞癌。相反，术后切除标本中，3例诊断为腺癌，2例诊断为鳞癌，1例诊断为腺鳞癌。

非一致性病例术后切除标本中位直径为40mm(范围10mm~120mm)。根据肿瘤位置，5例位于右上叶，3例位于右下叶，1例位于中叶，左下肺癌6例，左上叶肺癌5例。9例术中发现淋巴结浸润，2例血管浸润。根据肿瘤分化程度，低分化12例，中分化4例，高分化0例，以及4例未确定分化程度；根据临床病理分期，11例Ⅰ~Ⅱ期肺癌，9例Ⅲ~Ⅳ期肺癌，见表1。

表1　术前与术后病理诊断不一致性病例 (n=20)

2.3单因素分析结果显示，纤支镜术前诊断与术后标本病理诊断的不一致性仅与肿瘤组织分化程度相关(P=0.006)。 在非一致性组中，肿瘤直径平均为46.1mm，与一致性组肿瘤的平均直径(49.4mm，P>0.05)无显著差异；早期(Ⅰ+Ⅱ)与晚期 (Ⅲ+Ⅳ)肺癌相比，其不一致比例也无显著差异。而且性别、年龄、原发肿瘤位置 、肿瘤组织类型、淋巴结及血管是否浸润与诊断一致性均未见显著差异 ，见表2。

2.4多因素分析将性别、年龄、肿瘤大小、原发灶部位、病理组织类型、分化程度、临床病理分期、淋巴结及血管浸润，纳入Logistic回归分析模型，结果显示，分化程度及血管浸润与术前纤支镜诊断及术后病理不一致性相关(见表3，P=0.005，OR, 0.300, 95%可信区间, 0.129-0.696;P=0.026, OR, 0.096，95%可信区间，0.012-0.757)， 即低分化、无大血管浸润时，肿瘤术前与术后病理诊断不一致的机率越高。而性别、年龄、肿瘤大小、原发灶部位、病理组织类型、临床病理分期、淋巴结浸润均与不一致性因素无关。

3讨论

随着肺癌发病率及死亡率的逐年增长，靶向药物研究的深入，肺癌组织病理分型也被赋予了及其重要的地位。肺癌病理分型主要按照小细胞肺癌与非小细胞肺癌进行划分。近十年来，随着针对EGFR、ALK基因等靶向药物的发现，NCCN指南对NSCLC的治疗方案也根据病理分型不同发生改变[7]，既往对于晚期肺癌穿刺小标本没有明确要求区分腺癌或鳞状细胞癌，因其治疗模式大致相同，现在肺癌的分子靶向治疗要求更精确的组织学分类，如EGFR/ALK/ROS1等基因活化主要发生在腺癌[8-10]，PD-1单抗Nivolumab仅仅在晚期鳞状细胞癌中获批。因此，对腺癌鳞状细胞癌的区分尤为重要[11]。

表2患者临床特征与病理诊断一致性的相关性

Table 2Association of clinical characteristics with non-corresponding of histologic type diagnosis

临床特征一致性病例组(n=94)非一致性病例组(n=20)P年龄(岁)0.127 中位年龄5851 范围41~6243~61性别0.879② 男性7215 女性225肿瘤大小(mm)0.559 中位值5040 范围20~10020~120肿瘤位置0.505② 左上叶225 左下叶136 右上叶325 右中叶71 右下叶213肿瘤病理组织类型0.104② 鳞癌608 腺癌3211 小细胞肺癌10 其他11淋巴结浸润4490.883大血管浸润2320.235②分化程度0.006①② 低分化3212 中分化544 高分化20 未确定64临床分期0.641 Ⅰ+Ⅱ5711 Ⅲ+Ⅳ379

注：两组比较，①P<0.05; ②Fisher确切概率法

表3　Logistic回归分析模型分析不一致性因素

注：分化程度和血管浸润与术前纤支镜诊断及术后病理不一致性相关，①P<0.05

既往，在小活检标本中，诊断为NSCLC，非特殊型(not otherwise specified，NOS，即组织学亚型不明确)的约占30~50%，随着分子靶向治疗时代对组织学分型的更高要求，WHO推荐应减少NSCLC，NOS诊断[12]。对于分化较好的腺癌或鳞状细胞癌，可以依靠HE染色确诊；而对于低分化肿瘤，需要IHC辅助诊断明确病理类型。目前，诊断腺癌公认的标志物为TTF-1和Napsin-A，鳞状细胞癌常见的标志物为P40，CK5/6，P63。将无明确腺癌、鳞状细胞癌形态特征，且不表达肺癌常见表面标志物的一类肿瘤定义为NSCLC，NOS，此时，需要结合病人的影像学特征，排除肺转移瘤的可能。这种形态学肿瘤，若其TTF-1(或Napsin A)表达阳性，我们称之为NSCC，NOS，倾向于腺癌；若p-40 (或 p63)表达阳性，则称之为NSCC，NOS，倾向于鳞状细胞癌[7, 13]。然而，在我们的研究中，通过纤支镜小样本活检进行免疫组化检测，其结果有可能导致误导，20例小活检组织行免疫组化染色确定组织类型，其中4例染色后，与术后病理组织类型不一致，比如纤支镜小活检标本P63(+/-),TIF-1 (-)，倾向低分化鳞癌，而术后病理诊断为腺癌。除此之外，术前纤支镜活检诊断疑为腺癌，液基细胞学也提示疑癌，但经免疫组化染色， CK7(+)、TTF-1(-)、Napsin A(-)、CDX2(-)、CK20(-)，最终诊断：支气管粘膜上皮增生，肺泡轻度慢性炎，未见癌，而术后切除标本诊断为腺癌且淋巴结已转移，这可能与纤支镜活检组织小，无法完全代表肿瘤整体相关，因此，我们推测，免疫组化结果与临床表现及其他检查密切结合，必要时再次活检或手术确诊。通过小活检标本的诊断率及准确率都很有限，纤支镜作为术前普遍常用的诊断方式，其诊断率受到多重因素影响，本研究目的研究纤支镜诊断与术后诊断一致性的影响因素。通过纳入四川大学华西医院术前经纤支镜活检且术后确诊的肺癌患者138例，分析年龄、性别、原发肿瘤位置、大小、病理组织类型、分化程度、血管淋巴结浸润及临床病理分期与纤支镜小活检诊断率的相关性，我们的结果发现，分化程度与术后病理一致性相关，且为独立的影响因素，这Oikawa 等[14]研究一致，Oikawa研究也提示肿瘤分化程度是病理诊断不一致性的独立的影响因素。这可能与低分化肺癌往往由异质性细胞组成，影响纤支镜术前诊断的准确率 。

在多因素回归分析，提示不仅肿瘤分化程度，大血管浸润也是影响诊断一致性的独立影响因素，这可能与纳入病例均为术后确诊患者，而部分大血管浸润患者已无手术指征，影响纳入样本数量，导致血管浸润在单因素分析结果未见统计学差异。但无论单因素还是多因素分析，我们的研究显示，肿瘤大小、肿瘤类型、临床分期、淋巴结浸润均与不一致性无关。这与 Oikawa 等的研究不同，Oikawa研究提示肿瘤大小也是病理诊断不一致性独立的影响因素，这可能与在他们的研究中采用了导航、EBUS等手段联合获取直径较小肿瘤。 我们的研究提示，术前小样本病理诊断不确切主要与病理分化程度密切相关，而与肿瘤大小无关，这与我们既往的认定想法不同。通过小样本获得的病理诊断，尤其是低分化肿瘤，在指导肺癌患者治疗方案时，需要考虑更全面，警惕病理组织类型判断不确切的可能。因此，我们认为，即使通过小样本获得鳞癌诊断，也应该考虑检测EGFR、ALK等腺癌常规基因检测位点。已有研究发现[15]，即使病理组织类型不同，EGFR基因突变在腺鳞癌中腺癌细胞成分及鳞癌细胞成分中EGFR突变是一致的。 在未来，随着靶向治疗的发展，分子病理分型可能成为主导，获得有限组织样本下鉴定基因突变类型的重要性可能成为分子病理诊断的主要趋势。

4结论

本文研究发现，肺癌分化程度及血管浸润是经纤支镜小样本活检诊断肺癌组织类型准确性的影响因素。在晚期肺癌患者指导肺癌诊治策略时，应充分考虑小样本的病理组织类型不确切的可能，尽量明确分子病理诊断，优化治疗方案，改善患者生存质量及生存时间。

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(收稿日期:2015-10-08； 编辑： 陈舟贵)

通讯作者：李为民，教授，本刊副主编，E-mail:weimi003@yahoo.com

基金项目：国家自然科学基金(81201851);四川省科技厅科技支撑计划(2014SZ023)

【中图分类号】R 734.2

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.009