殷芳　袁喆

(重庆医科大学附属第一医院感染科·重庆市传染病寄生虫病重点实验室,重庆400016)



血培养阳性败血症病原菌分布及耐药性分析*

殷芳袁喆

(重庆医科大学附属第一医院感染科·重庆市传染病寄生虫病重点实验室,重庆400016)

【摘要】目的了解近3年血培养阳性败血症患者病原菌分布及其常见病原菌耐药特点。 方法284例败血症患者血标本在BacT/Alert3D240全自动血培养仪中培养，采用Vitek-2全自动细菌鉴定和药敏系统进行病原菌鉴定，并作药敏分析。 结果284例败血症患者血标本共分离培养出314株病原菌，革兰阴性菌占69.4%，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，分别占30.3%、15.9%、6.7%；革兰阳性菌占29.3%，主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，分别占15.6%、8.9%；真菌占1.3%。药敏结果显示，鲍曼不动杆菌对米诺环素耐药率最低为19.1%，对亚胺培南耐药率达66.7%；肺炎克雷伯菌对除氨苄西林外其它抗菌药物耐药率均小于40.0%；铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率为23.5%；凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替加环素尚未发现耐药菌株。 结论 本研究提示， 败血症病原菌以革兰阴性菌为主，耐药率高，临床需及时掌握败血症的病原菌分布特点及耐药情况，有针对性选择抗菌药物治疗具有重要的临床意义。

【关键词】败血症； 病原菌； 耐药性

Drug resistance of bacteria strains in septicemia patients with positive hemocultureYIN Fang，YUAN Zhe

(DepartmentofInfectiousDiseases，TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Key

LaboratoryofInfectiousandParasiticDiseasesinChongqing，Chongqing400016，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the distribution and their drug resistance of bacteria strains in septicemia patients with positive hemoculture in the late three years. MethodsThe blood samples were cultured by BacT/Alert3D240，using Vitek-2 for identification and drug sensitivity analysis. Results314 bacteria strains were isolated among the 284 septicemia patients. The bacteria strains included Gram-negative bacteria(69.4%), Gram-positive bacteria(29.3%),and fungi(1.3%). Escherichia coli(30.3%), Klebsiella pneumoniae(15.9%) and Acinetobacter baumannii(6.7%) were the mian pathogenic bacteria of Gram-negative bacteria. Coagulase negative staphylococci (15.6%) and Staphylococcus aureu (8.9%) were the main pathogenic bacteria of Gram-positive bacteria. The antimicrobial susceptibility results showed that the resistant rates were as follows: Acinetobacter baumannii had the lowest resistance (19.1%) to minocyline, but imipenem was 66.7%; to Klebsiella pneumoniae, the resistante rate of all antibiotics were lower than 40%, except ampicillin. the resistant rates of Pseudomonas aeruginosa to imipenem was 23.5%；No vancomycin-resistant strains, linezolid-resistant strains and tigecycline-resistant strains were found in Coagulase negative staphylococci and Staphylococcus aureus. ConclusionThe main pathogenic bacteria of septicemia patients was Gram-negative bacteria in our hospital, and the drug resistance was high. Understanding the distribution and drug resistance characteristics of pathogenic bacteria in septicemia has great guiding significance in choosing the appropriate antibiotics.

【Key words】Septicemia； Pathogen； Drug resistance

败血症为常见的严重感染性疾病，目前仍是临床面临的治疗难题，及时诊断、治疗，特别是合理使用抗菌药物可以显著降低败血症患者的死亡率[1]。本文对我院近3年血培养阳性败血症住院患者病原菌分布、耐药性等特点进行了回顾性分析，为临床诊断及治疗提供循证医学参考，指导临床合理使用抗菌药物，现将结果报告如下。

1材料与方法

1.1材料收集纳入重庆医科大学附属第一医院 2011年1月～ 2013年12月血培养阳性的败血症患者304例，筛查其住院期间病历资料，排除血培养污染或一过性菌血症患者，最终284例患者符合败血症诊断标准[2]，获取其血培养及药敏实验结果，同一患者多次分离到的相同菌株不做重复计数。医院感染败血症：入院48小时后诊断的败血症。社区感染败血症：患者住院前或住院48小时内诊断的败血症。医院感染诊断依据原卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[3]。

1.2细菌培养及药敏试验血标本使用BacT/Alert3D240全自动血培养仪培养，采用Vitek-2全自动细菌鉴定和药敏系统进行细菌、真菌培养鉴定及药敏实验。药敏试验采用MIC肉汤稀释法，药敏实验结果严格按照美国临床实验室标准委员会 (CLSI) 2010年判断标准执行。多重耐药菌的判定指对3类或3类以上的抗菌药物不敏感病原菌[4]。

1.3统计学分析对所得数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2研究结果

2.1一般资料及转归284例患者中男性52.8%(150/284)，女性47.2%(134/284)；平均年龄(58.1±18.4)岁， 65岁占60.9%(173/284)，≥65岁占39.1%(111/284)；社区感染败血症占52.1%(148/284)，医院感染败血症占47.9%(136/284)；住院期间284例败血症患者总死亡率为10.9%(31/284)，总死亡率低于国外研究报道[5]；社区感染败血症患者死亡率为6.1%(9/148)；医院感染败血症患者死亡率为16.2%(22/136)，与国内报道相近[6]。

2.2病原菌分布特点284例败血症患者血标本共分离培养出314株病原菌，91.2%(259/284)患者为单数菌感染败血症；7.4%(21/284)患者分离出2种不同病原菌；1.1%(3/284)患者分离出3种不同病原菌；0.3%(1/284)患者分离出4种不同病原菌。314株病原菌中革兰阴性菌218株占69.4%，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，分别占30.3%、15.9%、6.7%；革兰阳性菌92株占29.3%，主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，分别占15.6%、8.9%；真菌4株占1.3%，主要为白假丝酵母菌(见表1)。革兰阴性菌其它类别包括嗜麦芽寡单胞菌、费格森埃希菌、沙门菌属等；革兰阳性菌其它类包括屎肠球菌、粪肠球菌等。社区感染败血症与医院感染败血症革兰阴性菌各自所占比例分别为72.6%、66.5%，两者比较无统计学差异，χ2值为1.420，P=0.233>0.05。

表1社区感染败血症与医院感染败血症的病原菌分布及构成比[n(×10-2)]

Tab 1The distribution and ratios of pathogenic bacteria to community-acquired septicemia and nosocomial septicemia

病原菌社区感染败血症医院感染败血症总计革兰阳性菌41(27.4)51(31.1)92(29.3)凝固酶阴性葡萄球菌17(11.3)32(19.5)49(15.6)金黄色葡萄球菌16(10.7)12(7.3)28(8.9)链球菌属7(4.7)2(1.2)9(2.9)其它1(0.7)5(3.1)6(1.9)革兰阴性菌109(72.6)109(66.5)218(69.4)大肠埃希菌55(36.7)40(24.4)95(30.3)肺炎克雷伯菌27(18.0)23(14.1)50(15.9)鲍曼不动杆菌9(6.0)12(7.3)21(6.7)铜绿假单胞菌5(3.3)12(7.3)17(5.4)阴沟肠杆菌5(3.3)7(4.3)12(3.8)奇异变形杆菌2(1.3)2(1.2)4(1.3)其它6(4.0)13(7.9)19(6.0)真菌0(0.0)4(2.4)4(1.3)总计150(100.0)164(100.0)314(100.0)

2.3药敏结果大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感性为100.0%，对头孢菌素类耐药率为2.1%～64.2%，对哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低为4.2%；鲍曼不动杆菌对所有统计的抗菌药物均有耐药菌株，对米诺环素耐药率最低为19.1% ，对亚胺培南耐药率高达66.7%，对氨基糖苷类耐药率为57.1%～61.9%，对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率分别为71.4%、33.3%，对哌拉西林/他唑巴坦耐药率为57.1%；肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率小于5%，对氨苄西林耐药率为100.0%，其它抗菌药物耐药率小于40%；铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率为23.5%，对抗假单胞菌属头孢菌素类耐药率为35.3%，对阿米卡星耐药率较低为11.8%，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为5.9%，见表2。

凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替加环素尚未发现耐药菌株，但对青霉素G耐药率较高(见表3)。统计大肠埃希菌95株、肺炎克雷伯菌50株、鲍曼不动杆菌21株、铜绿假单胞菌17株这4种临床中常见革兰阴性杆菌的多重耐药菌，分别为75株(78.9%)、20株(40.0%)、16株(76.2%)、8株(47.1%)，金黄色葡萄球菌中46.4%(13/28)为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，凝固酶阴性葡萄球菌中81.6%(40/49)为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative staphylococcus aureus，MRCNS)。

表2　临床分离主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率、中介率、敏感率(×10-2)

表3临床分离主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率、中介率、敏感率(×10-2)

Tab 3The resistance rate，intermediary rate and susceptibility rate to antibacterial agents of main Gram-positive bacteria in clinical isolates

抗菌药物凝固酶阴性葡萄球菌(n=49)耐药中介敏感金黄色葡萄球菌(n=28)耐药中介敏感苯唑西林81.60.018.446.40.053.6青霉素G98.00.02.0100.00.00.0庆大霉素28.614.357.139.33.657.1万古霉素0.00.0100.00.00.0100.0红霉素93.90.06.167.90.032.1四环素42.90.057.132.10.067.9氯洁霉素77.60.022.457.10.042.9替加环素0.00.0100.00.00.0100.0利奈唑胺0.00.0100.00.00.0100.0环丙沙星65.34.130.621.40.078.6左氧氟沙星36.732.730.617.97.175.0莫西沙星12.210.277.67.17.185.8呋喃妥因0.00.0100.00.00.0100.0喹努普汀/达福普汀2.00.098.00.00.0100.0利福平12.32.085.714.30.085.7甲氧苄啶/SMZ51.00.049.032.10.067.9

3讨论

目前败血症患者死亡率较高，而老年人是败血症发病的高危人群，年龄≥65岁占有较大的比例(39.1%)，老年人基础疾病多、免疫功能低下易并发感染且增加败血症的死亡风险[7]，因此当老年人发生感染时，需警惕败血症的发生，及时进行血培养及药敏实验，可经验性使用抗菌药物治疗，待培养及药敏结果出来后调整抗菌药物治疗方案。

近3年，我院败血症以革兰阴性菌感染为主(69.4%)，其次为革兰阳性菌(29.3%)和真菌(1.3%)，与国内研究结果相近[8]，但也有文献报道败血症以革兰阳性菌感染为主[9-10]，这可能与地域及医院之间差异性有关。在社区感染败血症与医院感染败血症病原菌分布中均以革兰阴性菌占主要比例，以大肠埃希菌为主，与国外文献报道结果一致[11]。药敏结果显示，大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对除头孢替坦外的头孢菌素类抗菌药物不敏感，且多重耐药大肠埃希菌占有很高比例(78.9%)，与临床上β-内酰胺类药物使用增加，细菌在持续的各种β-内酰胺类抗生素的选择压力下，被诱导产生活跃及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受第三、第四头孢菌素及单内酰环类抗生素的能力相关[12]。本次药敏结果中大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对酶抑制剂复合物、碳青霉烯类抗生素有良好的敏感性，为临床推荐使用抗菌药物。我院血培养分离出的鲍曼不动杆菌主要来源于医院感染败血症，提示鲍曼不动杆菌败血症主要发生在医院感染，药敏结果中鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药，特别是对碳青霉烯类抗菌药物耐药率高达66.7%，因此多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染需引起高度重视。本次研究结果提示鲍曼不动杆菌对头孢类抗菌药物耐药率高达66.7%～90.5%，国内研究报道大量三代头孢类抗菌药物的使用将诱导多重耐药鲍曼不动杆菌产生[13],因此临床需慎重使用头孢类抗菌药物抗感染治疗。我院鲍曼不动杆菌对米诺环素敏感性较高，也有研究报道多黏菌素对多重耐药鲍曼不动杆菌有良好的抗菌活性[14]，米诺环素与多黏菌素为临床推荐使用抗菌药物。在革兰阳性菌中，凝固酶阴性葡萄球菌所占比率最大，为15.6%，既往认为凝固酶阴性葡萄菌致病能力弱，在临床中常常认为是污染菌或条件致病菌，但越来越多的报道认为凝固酶阴性葡萄球菌在血流感染中占有重要地位[9]，可能与近年广谱抗生素的广泛使用，破坏个体微生物平衡、条件致病菌增殖、细菌耐药性增加相关。本次检测MRSA占有很高比例(46.4%)，虽然未发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，但万古霉素作为治疗金黄色葡萄球菌的最后防线，临床医师需慎重使用。有国外研究报道真菌性败血症呈逐渐上升趋势[15]，我院真菌性败血症以白假丝酵母菌为主，提示治疗常见细菌感染同时，需考虑到合并有真菌感染的可能。

4结论

本文结果显示，近年败血症的病原菌分布以革兰阴性菌占优势，以大肠埃希菌为主，鲍曼不动杆菌耐药率高，需引起高度重视。革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主,未发现葡萄球菌属对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药。临床需及时掌握败血症病原菌分布特点及耐药情况，有针对性选择抗菌药物治疗具有重要的临床意义。

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(收稿日期：2015-02-10; 编辑： 何兴华)

通讯作者：袁喆，教授，本刊审稿专家，E-mail:yuanzhe-1030@163.com

基金项目：国家人事部科研基金(09958013);重庆市自然科学基金(CSTC2009B5061)

【中图分类号】R 515.3

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.015