孙　英,杜　英

(1.郑州大学基础医学院，郑州 450000；2.郑州大学基础医学院微免教研室，郑州 450000)



·个案与短篇·

1例血流感染两种形态大肠埃希菌病例报道

孙英1,杜英2

(1.郑州大学基础医学院，郑州 450000；2.郑州大学基础医学院微免教研室，郑州 450000)

关键词:大肠埃希菌；血流感染； 脉冲电场凝胶电泳；同源性

血流感染是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性、持续性存在，对机体造成损害。血培养阳性结果可提供病原学诊断的依据[1]。在革兰阴性杆菌引起血流感染常见病原微生物中大肠埃希菌位居首位，但两种形态大肠埃希菌感染的病例并少见报道，尤其血流感染[2]。并且这两种形态的大肠埃希菌存在耐药性差异，对其进行检测对临床治疗具有重要意义。2015年3月河南省直第三人民医院收治1例患者尿路感染血液标本中分离出两种形态大肠埃希菌的病例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料患者，男，60岁，2015年3月28日“因左侧中腹疼痛6 h”为主诉入院。查体：双侧肾区无隆起，无压痛反跳痛，左侧输尿管走形区伴有叩击痛，左下腹部中部压痛及无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。CT提示左侧输尿管末端结石可能；左侧输尿管扩张，左肾扩张、积水；左肾周间隙模糊，考虑炎性改变；患者血常规提示感染，降钙素原异常增高，患者感染较重，给予抗感染、解痉等对症治疗支持后患者腹部疼痛不适症状未见明显好转，2015年3月29日行左侧输尿管镜钬激光碎石加左侧输尿管支架植入术，术中手术顺利，术后抗炎补液治疗。2015年3月29日患者体温异常，波动在36.5～38.5 ℃，尿液浑浊，血常规、尿常规提示感染，降钙素原异常增高，留取血培养及尿培养。结合相关检查结果提示血流感染大肠埃希菌。

1.2方法

1.2.1血培养及细菌鉴定分别从左上肢静脉及右下肢静脉两部位分别无菌抽取20 mL血液注入血培养瓶，需氧血培养瓶及厌氧血培养各2瓶共两套，放入BECTEC9120(BD)全自动血培养仪，培养48～72 h，左上肢厌氧及需氧，右下肢厌氧先后报阳，在生物安全柜内将血培养阳性瓶培养液转中至巧克力平板、麦康凯、血平板，置35 ℃、5% CO2培养箱培养，同时取阳性瓶培养液涂片革兰染色[3]。将转种后的不同形态细菌分别调制成0.5麦氏单位浊度的菌悬液，接种至DL-96肠杆菌科细菌鉴定药敏卡进行鉴定。

1.2.2同源性分析将3株大肠埃希菌包埋于琼脂块儿中，用适当的内切酶在原位对整个细菌染色体进行酶切，酶切片段在特定的电泳系统中通过电厂方向不断交替变换及合适的脉冲时间等条件下而得到良好的分离。通过电泳图谱的条带数及条带大小判断细菌的同源性。

将转种后的3种不同形态细菌用脉冲电场凝胶电泳方法进行同源性分析。

2结果

2.1实验室结果白细胞16.60×109/L，中性粒细胞百分比96.6%，血红蛋白115 g/L,血小板133×109/L，降钙素原29.45 ng/mL。

2.2细菌培养及鉴定尿液定量培养48 h后，血平板上以黏液型菌落102CFU/L优势生长的两种形态菌落，转种分纯后进行鉴定。血培养报阳后，3瓶血培养阳性培养液涂片革兰染色镜下均为革兰阴性粗大杆菌，转种培养24 h后，左上肢需氧培养瓶和厌氧培养瓶在血平板上为光滑湿润黏液型无溶血灰白色菌落，麦康凯为粉红色菌落。右下厌氧瓶在血平板上为光滑湿润无溶血灰白色菌落，麦康凯为粉红色菌落。氧化酶阴性，吲哚试验阳性赖氨酸试验阳性，枸橼酸试验阴性，苯丙氨酸试验阴性。主要差异药敏：黏液性大肠埃希菌头孢哌酮/舒巴坦最低药物浓度孔16/8 μg/mL为敏感，哌拉西林/他唑巴坦最低药物浓度孔16/4 μg/mL为敏感。普通型大肠埃希菌孢哌酮/舒巴坦最低药物浓度孔16/8 μg/mL为耐药，哌拉西林/他唑巴坦最低药物浓度孔16/4 μg/mL为耐药。

对临床正在使用的抗菌药物头孢哌酮/舒巴坦用头孢哌酮/舒巴坦(OXOID)150微克/片药敏纸片用M-H纸片琼脂扩散法进行药敏试验，黏液型大肠埃希菌抑菌环直径为25 mm，普通型大肠埃希菌抑菌环直径为18 mm。

2.3PFGE检测结果将3株大肠埃希菌包埋于琼脂块儿中，用适当的内切酶在原位对整个细菌染色体进行酶切，酶切片段在特定的电泳系统中通过电厂方向不断交替变换及合适的脉冲时间等条件下而得到良好的分离酶切图谱，有同样的条带数，且相应条带大小相同，具有同源性。

3讨论

大肠埃希菌寄居在人和动物的肠道，是肠道正常菌群，也是医院感染和社区感染的常见致病菌，可引起人体各部位感染，以尿路感染为主，还可引起菌血症、败血症等疾病。此例患者入院时各项检查指标已提示泌尿系感染存在，后又出现体温异常。留取尿培养及血培养，结果同为大肠埃希菌，并以两种形态存在。泌尿系感染引起血流感染可能性大[4-8]。

大肠埃希菌是血流感染常见病原菌，但是血流感染同时存在两种形态大肠埃希菌的病例少见报道。脉冲电场凝胶电泳检测显示此患者感染的两种形态大肠埃希菌具有同源性。但其药敏结果却存在差异性，对其存在不同形态的两种大肠药敏结果差异可导致治疗失败，药敏结果应准确提供不同形态的相应药敏报告，以帮助临床医生用药覆盖两种相态大肠埃希菌的敏感抗菌药物，以避免治疗失败。

对于患者感染两种不同形态大肠埃希氏菌原因分析，患者左侧输尿管及左肾病理改变，可引起输尿管及肾脏周围生态环境发生变化(例如渗透压改变)，致使已存在的感染菌大肠埃希氏菌为适应特殊生存环境部分菌株产生变异。或者在抗菌药物应用过程中诱导部分菌株发生变异，从而导致耐药性相应改变[9]。

头孢哌酮/舒巴坦虽然目前美国临床和实验室标准化协会未给出药敏折点，但是就药敏试验给出的两个浓度存在明显差异，琼脂药敏纸片扩散法抑菌环直径也存在7 mm的明显差异，结合临床使用情况，头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗效果不明显，加用敏感药物左氧氟沙星后，治疗效果显著[10]。因此，即使鉴定结果为同源性大肠埃希菌，对不同菌落形态分别进行药敏试验仍然必要。

参考文献

[1]王辉，任健康，王明贵．临床微生物学检验[M]．北京：人民卫生出版社，2015．

[2]桑福德.热病：桑福德抗微生物治疗指南[M].43版.北京：中国协和医科大学出版社，2013.

[3]约翰．ABX指南:感染性疾病的诊断与治疗[M]．2版．北京：科学技术文献出版社，2012．

[4]米勒.美国微生物学会临床微生物标本送检指南[M]．2版．北京：科技文献出版社，2012．

[5]李小平，殷俊，朱卫平.脓毒症和脓毒性休克的实验室诊断进展[J].现代检验医学杂志，2011，26(2)：139-140.

[6]汪复，张婴元．实用抗感染治疗学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2012：782-790．

[7]Qiao LD,Chen S,Yang Y,et al.Characteristics of urinary tract infection pathogens and their in vitro susceptibility to antimicrobial agents in China:data from a multicenter study[J].BMJ Open,2013,3(12):e004152.

[8]周庭银，倪语星，王明贵．血流感染实验室诊断与临床治疗[M]．上海：上海科学技术出版社，2011．

[9]王爱霞．抗菌药物临床合理应用[M]．北京：人民卫生出版社，2008．

[10]李光辉，朱德妹，汪复，等．2010年中国CHINET血流感染的病原菌分布及耐药性[J]．中国感染与化疗杂志，2012，12(4)：251-258．

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.13.072

文献标识码：C

文章编号：1673-4130(2016)13-1898-02

(收稿日期：2016-03-05修回日期：2016-04-28)