冯秀君　林雪娟



浅谈郁证的诊治

冯秀君1林雪娟2

1.福建中医药大学中医学院硕士研究生2014级(福州 350122)；2.福建中医药大学中医证研究基地(福州 350122)

摘要：目的探讨郁证的不同辨证角度。方法郁证作为以郁为特征的一类病证，其发病原因多样。郁之初并没有典型临床表现，发病以后甚至还是无证可辨，即使有表现也是百般复杂。在这种情况下，通过大量文献的查阅来总结出各种不同的辨证角度，并且分析各种角度的利弊，最后找出更加准确实用的辨证思路。结果郁证的诊疗应当多角度辨证并且灵活结合运用。结论通过辨脏腑、辨六郁、辨虚实、六经辨证等角度层层递进或者结合运用到郁证的辨证治疗中，从而形成缜密的辨证思路，才可以取得更准确的辨证及治疗。

关键词：郁证；脏腑；六郁；虚实；六经辨证

郁证是由于情志不舒、气机郁滞，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或者咽中有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证[1]。而《类证治裁》云：“七情内起之郁，始而伤气，继降及血，终乃成劳，主治宜苦辛凉润宣通。”[2]这足以说明郁证的起病及后期的发展进程，其发病之缓慢不容易被重视，然到伤气、伤血、成劳之境地才足以显示出它的危害之大。西医则表现在精神疾患上，比如西医的心脏神经官能症、抑郁症、神经衰弱、焦虑症等疾病都属于中医郁证的范畴，这样相对就缩小了中医的郁证范围。在实际临床当中很多时候当患者出现以心悸、气短为主症时，医生则受到西医思维的影响，首先考虑为心血管疾病，往往造成郁证的漏诊，延误了病情。还有相关研究发现，中医中药配合治疗郁证比单纯使用西药疗效明显。因此，中医作为以辨证论治为主体思想的医学模式，无论是郁证的诊断还是治疗较西医都更为有优势。从古代到现代，历代医家关于郁证的认识也逐渐深入，目前辨脏腑、辨六郁、辨虚实、六经辨证都成为了诊断和治疗郁证的主要临床思路。

1　辨脏腑到辨六郁

追溯郁证的发展，最早可以见于《黄帝内经》：“天地有五运之郁……而郁证作矣。”“郁之甚者，治之奈何”，“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也”，还有《素问·举痛论》曰：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”[3]另外张景岳在《景岳全书》中也指出郁与心的关系。可见郁证的发病与心有着密切关系。从心的功能来看，主神志和主血脉，这也不难看出人的情志活动主要是心之功能的体现，而唯有气血正常循环往复于全身才可以保证心功能的正常，才可以有良好的情志活动。故而，郁证与心有着密切联系。

《类证治裁》：“凡上升之气，自肝而出。”[2]肝主疏泄，既能够疏泄无形之气，又能够疏泄有形之气血，通过疏导身体的气、血、津、液，来达到机体的一种平衡状态，通而不滞，散而不郁。况且，肝性喜调达而恶抑郁，长期的精神压力甚者愤怒得不到发泄会导致肝气郁结，肝气郁结又会影响气血津液的运行，从而产生病理产物，比如痰、瘀血等等。

清代的李冠仙认为肝气一动，即乘脾土或者上犯胃土，可见肝气不畅横逆客犯脾土，这就是所谓的木旺克土，而脾土健运失常又会反过来影响肝木的疏泄功能，即所谓的土虚木郁。肝与脾相互影响，关键在于搞清楚先发病之脏腑，并且辨别清楚孰轻孰重，才可以很好的遣方用药。

基于这些对于脏腑的认识，以脏腑为切入点来考虑郁证的诊疗，便成为现代医家的思路，而且辨证更容易被理解。然而，郁证作为一类多因素作用的疾病具有自身的复杂性，这就决定了郁证不可能是单一脏腑受病，而是多脏腑波及，相应的脏腑论治就形成了，这样一来，如果仅仅考虑脏腑的受病而忽略对于病理产物的消散，调节脏腑就显得过于机械。因此，朱丹溪以气血为基础考虑，提出的六郁论治就是对于脏腑论治很好的补充，并且创立了著名的越鞠丸、六郁汤，对于后世郁证的诊疗都起到了相当大的促进作用。从《黄帝内经》基础上发展的五脏郁是以脏腑生理功能为基础，到朱丹溪的六郁以脏腑生理功能失调产生的病理产物出发考虑，二者的目标都是为了恢复脏腑功能，只是出发点略有不同，在当前日渐复杂的临床上如若能够结合两种思路考虑郁证，相信一定会收到意想不到的效果。

2　辨虚实

《黄帝内经》之“五行之郁”及朱丹溪的“六郁”多为郁证诊疗的理论源泉，可能是医家没有领悟其中的真正内涵或者疾病还没有发展至复杂的缘故，医家们多从实邪出发进行论治，而直到明代的张景岳，明确指出了郁证应该有虚实之分，并且将自己的温补思想贯穿于郁证的治疗当中。正是由于张景岳的温补思想极其具有实用性及前瞻性，因此现代对于温补思想的进一步研究仍然大量存在。比如霍云华等[4]通过对李炳文教授的学术思想研究发现，李炳文把郁证范畴的抑郁症归结到了中医的虚劳中，认为抑郁症应该就是虚劳加郁证，治疗上形神兼顾，治养结合，使得脏腑阴阳和调，气血畅通。然而，现代由于西医西药的运用，以至于某些临床症状被掩盖，因此不能很好的辨别虚实，尤其在辨证不清楚之时又简单的以虚实夹杂作为诊断，最后往往收不到明显的治疗效果。

3　六经辨证

中医人所推崇的张仲景在郁证的诊疗方面有没有其特殊贡献呢？回答当然是肯定的了，其中现在大家基本认为《金匮要略》中所记载的妇人脏躁和梅核气均属于郁证范畴。谢胜，韦金秀等[5]通过临床的不断摸索总结，初步总结出了桂枝类、栀子汤、柴胡汤类、四逆辈均可以被运用在治疗郁证当中，疗效显著，具体如何运用六经辨证未作详细说明。可见，张仲景所推崇的六经辨证形成的经方在郁证的辨证治疗方面是有很大优势的。但是在运用仲景的经方之前必须体会其六经辨证的真正内涵，切不可生搬硬套经方，以至于贻误治疗，造成误诊误治。

4　小结

郁证是以郁为特征的一类病，这里的“郁”既可能是有形之郁，也有可能是无形之郁，个体不同，疾病所处阶段不同，因而临床表现千差万别，这就为疾病的诊疗带来极大困难。因此，对于郁证的诊治应当放宽自己的视野，不能仅仅局限在精神疾患方面，而是要牢牢地把握病机，通过辨脏腑、辨六郁、分虚实层层递进或者灵活结合运用，以求得更清楚的认识郁证。甚至，在某些必要的时候融合仲景的经方思路于郁证的诊疗当中，以求得辨证思维上的突破。另外，临床诊疗中不可过度依赖问诊，而应当四诊合参，甄别出有用信息，取得更加准确的辨证论治，以更好地解郁、发郁。

参考文献

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:373.

[2]类证治裁[M].林珮琴编注.北京:中国中医药出版社,1997:196;188.

[3]素问[M].穆俊霞，王平校注.北京:中国医药科技出版社,2011:63.

[4]霍云华，韩笑冰，曹守忠，等.李炳文治疗抑郁症经验[J].世界中西医结合杂志,2012,7(2)：104-106.

[5]谢胜，韦金秀，侯秋科，等.仲景经方治疗郁病初探[J].辽宁中医杂志,2014,41(9)：1984-1986.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.021

文章编号：1003-8914(2016)-10-1394-02

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-06-05)