万启南　潘　外　李彦祎



益气养阴、化痰活血解毒法论治老年冠心病

万启南1潘外2△李彦祎2

1.云南省中医医院老年病科(昆明 650021)；2.云南中医学院临床医学院硕士研究生2013级(昆明 650000)

摘要：随着社会经济的发展，生活方式等的改变，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率日趋上升，其证型较以往有所不同，其机制主要是在气阴两虚基础上，产生痰浊、瘀血等，若痰浊及瘀血等消除不及时，时间久之则二者互化互结，阻于冠脉而导致胸痹的发生，而毒邪则是在痰瘀互结的基础上产生的，其与冠脉血管内皮炎症反应密切相关，是多数难治性冠心病的突破口，临床冠心病的治疗，应当扶正与祛邪并举，综合运用益气养阴、化痰活血、解毒之法，方能收到满意疗效。

关键词：冠心病；胸痹；益气养阴；化痰活血；解毒

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心[1]。胸痹主要与现代医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病关系密切。胸痹的病机总属本虚标实，临床胸痹的发生多在气阴两虚的基础上，夹杂有痰浊、瘀血及痰瘀所化之毒邪，临床治疗当采取益气养阴、化痰活血、解毒之法，方能收到满意疗效。

1　气阴两虚是胸痹发生的内在病理基础

1.1气虚与胸痹气是运行于人体内的精微物质，是构成并维持人体生命活动的基本物质之一，人体的正常运行，与气的升降出入运动息息相关，人体的整个生命状态是否良好与气是否充足、运行是否通畅密不可分。《难经·八难》中认为气是人体根本之所在，《类经·摄生类》中所说：“人之有生，全赖此气”均说明了气对于人体生命的维系具有决定性的作用。人体之气的生成依赖于各脏腑的协调合作，主要由肾所储藏并化生的先天之气、脾胃运化所得水谷之气及肺所吸入自然界的清气三者共同构成，正所谓肾为生气之根，脾胃为生气之源，肺为生气之主，无论哪一脏或腑出现了问题，则气的生成必然受到影响。年老患者肺、脾胃、肾等脏器功能均逐渐衰退，因此气的化生也必然不足。气的不足既是全身脏腑功能减退的主要表现之一，同样也是老年人发病的主要原因之一。《灵枢·天年》中认为人的一生从五十岁肝气衰、目不明，六十岁心气衰、七十岁脾气虚等等以致百岁出现五脏皆虚，神气皆去，这些皆说明了人体之气随着年龄的增长渐少是自然界不变的规律，这与现代医学所说的年老者生理、免疫功能等逐渐减退也是相互吻合的。气不足则病始生矣，《黄帝内经》中曾言“邪之所凑，其气必虚”，《素问》中有“正气存内，邪不可干”的论述。老年患者，整体或局部气虚均可致病，且常常合并多个脏腑的病变，即使同一脏同一腑也存在多种疾病。老年人冠心病是由于整体气虚长期存在，心气不足则导致瘀血、痰浊等阻滞心脉、遂而发病，而且冠心病患者常常伴有各种心律失常、高脂血症、高血糖等等多种疾病，可见气虚贯穿于冠心病发生发展的全程。

1.2阴虚与胸痹在冠心病的发生发展过程中，心阴不足是其中很重要的一个环节。心阴主要包括心之津液、营血、阴精。老年人阴液的不足是内外各因素综合作用的结果，内因主要是老年人各脏腑功能减退，精血阴液的生成较年轻时骤降, 加之外界因素如思虑过度、感受温热之邪等耗伤阴液，最终导致阴虚的发生。《素问·阴阳应象大论》中曾说:“年四十而阴气自半也，起居衰也”，就说明了人体之阴液随着年龄的增长而逐渐衰少。朱丹溪在《格致余论》中对精血的损耗也有过详细描述，其认为年龄到了六十、七十的阶段，普遍存在精血亏损的现象，并且也很容易出现阴虚的临床表现。

阴液具有濡养、滋润人体各脏腑组织的功能，阴虚则五脏失于濡养,而导致一系列疾病的发生。心阴耗损，心脉失养，心脏正常功能受限，容易导致冠心病的发生。阴不制阳，虚热内生，多表现出心率增快、口干、难于入睡等症状，这都与心失去阴液滋养、濡润密切相关，同时也与现代医学所说的冠心病患者交感神经兴奋性增高是一致的。而补充人体损失之阴液，心脏得以濡养，心脏兴奋的一面得以抑制，心率则会减慢，心肌氧耗量也相应降低，如此则胸痹得治也。

1.3气阴两虚与胸痹综上对冠心病患者气虚、阴虚两方面的论述，同时也结合临床对老年冠心病患者的观察，单纯表现为气虚或阴虚的患者，少之又少，而多表现为气阴两虚。气阴二者互生互化，气不足久则导致阴不足，而阴不足亦可导致气的不足，若病情缠绵不愈，则终致气阴两虚，气血运行受阻，同时可因虚致实，最终导致血瘀、痰浊等有形之邪的形成，以致心脉痹阻，发为胸痹。因此，气阴两虚是冠心病的重要发病基础，心之气阴不足是全身气阴不足在局部的临床表现之一，临床冠心病的治疗，需本着治病求本的原则，即益气养阴是冠心病治疗的基础。

2　痰瘀互结为胸痹的关键环节

2.1痰浊与胸痹痰浊是人体水液代谢障碍所形成的病理产物，其产生主要是由于脏腑功能失调,气化不利导致气血、津液、水湿等运行消长障碍而致。人体水液代谢主要与肺、脾、肾、肝密切相关，年老之人脏器功能减退，或肺失宣降，聚水成痰；或脾失健运，凝聚生痰；或肾阳不足，津停生痰；或肝失疏泄，郁滞成痰。体内痰的生成与消除是一个动态平衡的过程，若二者维持平衡则人体相安无事，若平衡过程一旦被打破，痰邪在体内积聚，则百病来矣。痰之为物,可随人体气血之运行到达周身各处，而且危害甚广，《杂病源流犀烛·痰饮源流》中曾说：“其为害，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。痰浊之邪一旦聚于心脉，致使血运受阻，心脏氧供不足，则产生胸闷胸痛等，由于其性黏腻，不易祛除，久聚则胸痹产生矣。痰邪分为有形之痰与无形之痰两种，因此阻于冠脉之痰邪亦可分为有形与无形两种，所以胸痹的治法，见痰则化痰是也，未见痰也未必不可化痰也。

2.2瘀血与胸痹血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一，循脉道周流全身，为脏腑、组织、器官提供营养物质，是人体生命活动得以维持与运转的重要保障。血液在脉道中能否正常运行是其发挥营养功能的基本前提，其正常运行与心气的推动、肺气的宣发肃降及肝气的疏泄密切相关，其中任何一个环节出现问题，则血液的运行必然受阻，概而论之瘀血的形成多由气虚、气滞所引起。其中气虚是老年人中普遍的现象，《医门补要》中有“人至老年，未有气血不亏者”的描述，气虚则血液推动无力，血停而化瘀，王清任在《医林改错》中所说的：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，即所谓的“气虚血瘀”。气滞血瘀，主要是由于老年人肝气郁结所致，随着现代社会的发展，老年人焦虑和抑郁的人群越来越多，特别对于冠心病患者表现得尤为明显，长期焦虑烦躁伤肝、伤脾，使气机抑郁不舒，遂而形成血瘀，导致冠心病的发生，即所谓“气滞血瘀”，或者是患者冠心病发生之前未有焦虑、抑郁等，待冠心病产生以后，心绞痛等冠心病的表现长期反复发作，困扰患者，时间一长，便产生焦虑、抑郁等气滞表现，更加重了瘀血的发生。

胸痹患者常发生心绞痛，这多是由于血脉瘀滞，脉络不通，心肌氧供不足所致，因此，冠心病的治疗，活血化瘀之法必不可少。活血化瘀法源远流长，最早可追溯到《黄帝内经》，其中所说的“血实宜之”“疏其血气，令其调达，而致和平”就是冠心病活血化瘀之法运用的具体方法，唐容川《血证论》中则指出“心瘀血，急以祛瘀为要”。值得指出的是老年人本身就存在瘀血的病理基础，临床对于冠心病患者，即便在辨证时未见到瘀血的具体表现，但瘀血对于胸痹患者确实存在，因此活血化瘀之法应当贯穿于冠心病治疗的始终。

2.3痰瘀互结与胸痹痰瘀互结源于中医学的“津血同源”学说，痰源于津，瘀源于血。痰瘀均是人体津血运行、代谢失常所形成的病理产物，二者要到达互结的病理状态，在人体之中需要一个过程，痰或瘀消除不及时，积累到一定阶段时则二者可互化，痰瘀的形成分为由痰致瘀与由瘀致痰两种。《诸病源候论》中曾说:“诸疾者,此由血脉壅塞,饮水结聚而不消散,故成痰也”，即说明了痰瘀互为因果,相互转化而恶化，形成病理上的“痰瘀同病”。

历代医家对“痰瘀致病”的观点早有论述，《灵枢经》中就有“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”的记载；朱丹溪则指出:“痰挟瘀血遂成窠囊”；明代秦景明在《证因脉治》中对胸痹的成因进行了详细的描述，其认为:“心痹之因……痰凝血滞。” 清·曹仁伯在《继志堂医案》中认为:“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血交阻膈间，其直接提出痰瘀为胸痹的致病因素，对后世研究冠心病的成因及治疗影响深远。因此，对于胸痹的治疗，应当采取化痰与活血并治之法，去除病理产物，方能收到良效。张仲景在《金匮要略》中将胸痹进行分证论治，其中的瓜蒌薤白白酒汤就是采取痰瘀并治之法的具体运用。

现代许多医家对痰瘀并治之法也颇为推崇。邓老[2]总结多年临床经验，提出冠心病“痰瘀相关”理论，认为冠心病患者多成痰为先，后痰化不及时则由痰致瘀，其提倡痰瘀同治，并以化痰为主，其创制的“邓氏冠心胶囊”即是痰瘀同治之方，临床运用取得良好疗效。韩学杰[3,4]临床对辨证为痰瘀互结证的冠心病患者，分别随机采用单纯化痰法、单纯祛瘀法及痰瘀同治之法进行比较研究，发现采取痰瘀同治之法较单纯化痰及单纯祛瘀组均能较好降低患者TC、TG及低密度脂蛋白，且痰瘀同治方能升高高密度脂蛋白，同时对血管内皮也具有保护作用。张伯礼教授[5,6]则根据多年临床实践经验，从张仲景“血不利则为水”之说提出“水不利亦可为瘀”，认为在冠心病的发生发展过程中，痰瘀互化互结是很重要的一个病理过程，临床应当采取痰瘀并治之法，方能达到事半功倍的效果。

现代许多临床研究证实[7～9]：辨证为痰瘀互结证的冠心病患者大多数在机体内存在血液流变学异常、微循环障碍、血脂代谢紊乱等病理变化，这与冠心病的患者大多数存在代谢综合征等变化是一致的，也更进一步说明痰瘀互结在冠心病发病中的重要性。

3　痰瘀致毒是胸痹发生发展的重要转归

“毒”有内毒与外毒之分，冠心病的发生发展过程中，主要与内毒密切相关。内毒，顾名思义，指来源于体内之毒，姜良铎[10]认为内毒的形成主要是指机体代谢失常导致废物蓄积，或是正常生理物质超出人体需要量或是其在机体存在部位发生变化均可化为毒邪，《金匮要略心典》中曾说:“毒邪气蕴结不解之谓，”毒邪形成后则会给机体带来不良影响或危害。

在痰瘀互结的冠心病患者中，“毒”来源于痰瘀，而又高于痰瘀，其是痰瘀交阻所化生的产物。痰毒、瘀毒在人体之中“上行极而下，下行极而上”，对各级脏腑组织造成损害。毒邪在冠心病的发生发展过程中所扮演的角色与现代医学所说的“内皮损伤炎症反应学说”类似，即动脉粥样硬化病变的形成是动脉对内膜损伤作出的炎症-纤维增生性反应的结果，毒邪应该与其中的炎症反应密切相关。现代医学对于动脉粥样硬化形成过程中炎症这一作用环节尚缺乏有效的干预手段，而这正是中医药治疗冠心病的突破口，即在辨证论治的基础上适当选取清热解毒的中药，可以达到保护血管内皮功能、抑制炎症反应、稳定动脉粥样硬化斑块、清除自由基等作用[11,12]，这与目前冠心病的现代医学治疗也是相吻合的，同样也说明毒邪是冠心病的一个很重要的致病因素。

4　胸痹的综合治疗

综上之所述，冠心病的发生常常是在气阴两虚基础上，兼夹有痰瘀、毒邪，其治疗应当是益气养阴、化痰活血、解毒三者并举。益气养阴的方药中常宜选用西洋参、太子参、红景天、黄芪等补益心肺之气，当归、何首乌、白芍等养血活血，麦冬、天冬、黄精、石斛、五味子等护一身之元阴，以达益气养阴之功。老年人大多脾胃运化功能减弱，要考虑到益气养阴药滋腻之性易伤及脾胃，在辨证论治时要重视对脾胃的调护，补气养阴时辅以少量厚朴、香橼、砂仁、枳壳、木香之类以行气导滞。痰瘀二者同源而互化,治疗上采取痰瘀同治之法，临床常选用丹参、赤芍、益母草、川芎、红花、牛膝、郁金等活血化瘀，瓜蒌皮、陈皮、半夏、胆南星、石菖蒲等化痰，并佐以蒲公英、连翘、豨莶草、玄参等清热解毒之品，如此则心之气阴得补，痰瘀可消，毒邪可解,以达到尽可能减轻患者心绞痛的发作次数、降低心肌梗死的发生率，提高病人生存质量的目的。

参考文献

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通讯作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.002

文章编号：1003-8914(2016)-10-1355-04

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-08-11)

Benefiting Qi for Nourishing Yin and Resolving Phlegm for Promoting Blood Circulation and Detoxication Method in the Treatment of Senile Coronary Heart Disease

WAN Qinan1PAN Wai2△LI Yanyi2

(1.Department of Geriatrics, Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yunnan, Kunming 650021, China;2.Grade 2013 Graduate, School of Clinical Medicine, Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Yunnan, Kunming 650000, China)

Abstract：With the development of society economy, life style, the incidence of coronary heart disease is increasing. The traditional Chinese medicine syndrome types are different than in the past. The mechanism is mainly based on the inclusion in the qi and yin deficiency, so producing phlegm and blood stasis, toxic.If not promptly eliminate phlegm and blood stasis, with the progress of the course of the disease, the two are mutually oriented. If the two blocked coronary artery, coronary heart disease happens. The toxic comes on the basis of the two, the toxic closely related to inflammatory reaction. Clinical treatment of coronary heart disease is supplementing qi and nourishing yin, meanwhile promoting blood flow and eliminating phlegm, clearing toxicity. So the disease was cured.

Key words：Coronary heart disease; Chest discomfort; Benefiting qi for nourishing yin; Resolving phlegm for promoting blood circulation; Clearing toxicity