康振朝　朱晓梅　赵文永　高德玉　谢福琴　庞永亮　田永开　陈晓慧　王伟

再程超分割放疗联合高频热疗及毫米波治疗局部复发食管癌近期疗效观察

康振朝朱晓梅赵文永高德玉谢福琴庞永亮田永开陈晓慧王伟

目的：观察再程超分割放疗联合高频热疗及毫米波治疗局部复发食管癌近期疗效。方法：38例食管癌放疗后复发患者接受再程超分割放疗联合高频热疗及毫米波治疗，再程放疗采用三维适形超分割，6MV-X线，4～5个共面或非共面适形照射野，每次1.2Gy，每日两次，两次间隔6小时，总剂量DT36～60Gy/3～5周。两次放射治疗期间，采HG-2000Ⅲ体外高频热疗机胸部加温，治疗温度42～45℃，每次持续30分钟，每周2～3次热疗。采用IZL-2003Ⅱ毫米波治疗仪上、下午各1次，每次不低于30分钟，14天1疗程，间隔14天再行第2疗程。结果：38例患者均顺利完成预定治疗计划，治疗后3个月评价近期疗效：CR 8例（21%），PR 25例（65.8%），PD 5例（13%），CR+PR 33例（86.8%）。1年生存率为68.4%。未发生严重毒副反应。结论：再程超分割放疗联合高频热疗及毫米波治疗局部复发食管癌近期疗效明显，无严重毒副反应。值得临床推广应用。

食管癌；超分割放疗；热疗；毫米波治疗；近期疗效

放射治疗是食管癌的主要治疗手段，首程放疗后约88.9%患者会出现复发，复发后再治疗是一个较为棘手的临床难题，本研究对食管癌放疗后复发的患者行再程超分割放疗联合高频热疗及毫米波治疗，取得了较好的临床疗效，现将结果汇报如下。

1　材料和方法

1.1一般资料选取我院2012年2月至2014年6月食管癌放疗后复发住院患者，全组38例，男28例，女10例，年龄43～69岁，平均年龄54岁。病变部位：胸上段12例，胸中段18例，胸下段8例。病变长度＜5cm 22例，＞5cm 16例。初程放射剂量DT45～66Gy。再程放疗间隔时间最短的8个月，最长9年。全组病例均无恶病质及远处转移。38例患者复发症状均以吞咽情况恶化为主，其中8例伴有轻度胸骨后疼痛。X线表现为不规则充盈缺损、狭窄，部分病例可见小毛刺改变。38例病例均经纤维胃镜检查，活检病理证实，36例为鳞癌，2例为腺癌。

1.2治疗方法

1.2.1三维适形超分割放疗。三维适形超分割放疗是治疗的最重要环节。临床靶体积（clinical target volume，CTV）根据肿瘤不同部位，CTV应在GTV的基础上，上下扩展30 mm，四周扩展5～8 mm，外放后按解剖屏障包括在内时需做调整，计划靶体积（planning target volume，PTV）在CTV的基础上三维外扩5 mm。根据正常组织耐受量（折算首次放疗正常组织耐受量），设3～5野共面或非共面照射，使用剂量体积直方图及登记量曲线优化治疗方案，保证95%等剂量曲线包绕PTV，正常组织在安全剂量范围内，距第1次根治性放疗时间＜12个月的患者平均脊髓剂量＜10Gy，大于12个月的患者平均脊髓剂量10～20Gy。通过医师方向观视（REV）和射野方向观视（beam's eye view，BEV）确定分次及各野权重。累计剂量DT 36-60Gy/3-5周，采用ELEKTA 6MV X照射，每次1.2Gy，每日两次，两次间隔6小时。

1.2.2体外高频热疗及毫米波治疗。两次放射治疗期间，采HG-2000Ⅲ体外高频热疗机胸部加温，治疗温度42～45℃，每次持续30分钟，每周2～3次热疗。采用IZL-2003Ⅱ毫米波治疗仪上、下午各1次，每次不低于30分钟，14天1疗程，间隔14天再行第2疗程。

1.3治疗效果评价及评价标准治疗期间每周复查血常规，每两周复查食管钡餐检查，治疗结束后每3个月复查胸部CT、食管钡餐、肿瘤标志物等检查，评价症状改善及肿瘤消退情况。毒副反应参照2002年国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）的放射性毒副作用标准（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）。疗效评价参照万钧1989年提出的食管癌放射治疗后近期疗效评价标准。完全缓解（CR）：肿瘤完全消失，食管片边缘光滑，钡剂通过顺利，但管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，粘膜基本恢复正常或增粗。部分缓解（PR）：病变大部分消失，无明显的扭曲或成角，无向腔外溃疡，钡剂通过尚顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈缺损及/或小龛影，或边缘虽光滑，但管腔有明显狭窄。无缓解（NR）：放疗结束时，病变有残留或看不出病变有明星好转，但仍明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重。

2　结果

2.1治疗情况本组患者完成50～60Gy25例，13例因治疗毒副反应明显，完成40～50Gy。全组均完成预定热疗及毫米波治疗计划。

2.2近期疗效本组均获随访，末次随访时间为2015年6月。治疗后3个月评价近期疗效：CR 8例（21%），PR 25例（65.8%），PD 5例（13%），CR+PR 33例（86.8%）。1年生存率为68.4%。

2.3毒副反应放射性肺炎1+2级6例（15.8%），3级以上1例（2.6%）；放射性食管炎1+2级35例（92.1%），3级以上3例（7.8%）；骨髓抑制1+2级22例（57.8%），3级以上2例（5.2%）。治疗中均未出现出血和穿孔。均未出现2级以上心脏、脊髓损伤。

3　讨论

我国是食管癌高发国家之一，大多数患者发现时已经是中晚期，失去手术机会，部分早期食管癌患者因心肺疾患或患者及家属拒绝手术治疗，放疗成为食管癌患者的主要治疗方式［1］。随着医学影像学和计算机技术的发展，食管癌的放疗技术有显著的改进和提高，但放疗的总体疗效仍不满意，放疗5年生存率10%左右，首程放疗后约88.9%患者会出现复发，甚至远处转移，根治性放疗后多数患者在1～2年内复发。复发后再治疗是一个临床难题，治疗较为棘手。目前临床上常用的肿瘤治疗手段如手术、放疗及化疗等，在食管癌放疗后复发的再治疗中，由于患者的身体原因放化疗抗拒等难以取得较好的疗效，魏世鸿等采用三维适形精确放疗治疗食管癌放疗后复发患者1、2、3年生存率分别为56.5%、47.8%、13%［2］。罗宏涛等采用三维适形放疗联合化疗治疗食管癌放疗后复发患者，1、2和3年生存率分别为56.5%，47%，21.7%［3］。本研究显示超分割放疗联合高频热疗及毫米波治疗可使局部复发食管癌的1年生存率达到68.4%。

肿瘤细胞加速再增殖是常规分割放疗局部失败的主要原因之一，因此克服肿瘤细胞加速再增殖是提高肿瘤放疗局部控制率的关键，根据放射生物学研究，减低放疗的每次分割剂量能显著减低正常组织器官后期放射性损伤。肿瘤热疗是利用生物热效应治疗肿瘤，一般认为肿瘤细胞的热敏感高于正常细胞，而且正常组织细胞和肿瘤组织的血管结构及微循环存在差异，加热时肿瘤内温度高于周围正常组织3～7℃，由此，热疗杀灭肿瘤细胞的同时不损伤周围正常组织。食管癌放疗后由于瘤体中心部分乏氧细胞的存在，造成肿瘤细胞对射线的抗拒，热疗可以通过杀伤对放疗不敏感时相的肿瘤细胞，影响DNA损伤修复，促进肿瘤细胞的凋亡［4］。毫米波治疗通过极高频电磁波、声波等多种物理因子对机体免疫器官，免疫细胞成熟分化的途径进行局部照射治疗，全方位、多层次协同刺激，实现群体水平调节免疫系统，强化机体正常的免疫监视、防御、自稳能力，实现免疫应答，从而减少肿瘤复发、转移几率，保证放化疗进程，改善患者生活质量［5］。

研究采用超分割放疗联合高频热疗及毫米波治疗局部复发食管癌38例，全组患者均能耐受治疗，无严重毒副反应发生，近期疗效明显，1年生存率略高于文献报道结果。但因随访时间较短，尚不能明确超分割放疗联合高频热疗及毫米波治疗在局部复发食管癌远期价值，我们将继续扩大样本量，延长随访时间，深入该领域的研究。

［1］殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学［M］.第4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008：574

［2］魏世鸿，罗宏涛，王小虎，等.食管癌放疗后复发三维适形再程放疗的价值探讨［J］.中国社区医师，2010，12（235）:32-33

［3］罗宏涛，魏世鸿，王小虎，等.食管癌放疗后复发再程三维适形放疗同步化疗的临床观察［J］.中华肿瘤防治杂志，2013，20（5）：371-373

［4］李征，米登海.放疗联合热疗治疗食管癌的Meta分析［J］.中华肿瘤防治杂志，2012，19（9）:671-675

［5］谌龙，马春峰，孙娟，等.食管癌放疗联合体外高频热疗40例疗效观察［J］.中国煤炭工业医学志，2012，15（9）：1348-1349.

A

1004-2725（2016）04-0301-03

733000甘肃 武威，武威市凉州医院放疗科（康振朝、谢福琴、田永开、陈晓慧、王伟），泌尿肛肠外科（朱晓梅、赵文永），肿瘤中心（高德玉），影像科（庞永亮）

康振朝，E-mail：15339752756@189.cn