许颖　王兴刚　柴艳冬　雷旭东　范春玲

·临床药学·

1例导管相关血行感染伴肾功能不全患者的药学监护

许颖王兴刚柴艳冬雷旭东范春玲

通过对1例导管相关血行感染伴肾功能不全的患者进行药学监护，探讨如何依据患者病情制定个体化药物治疗方案。临床药师根据患者肾功能监测指标对患者用药剂量给予建议，并结合患者实际情况给予营养治疗建议，从而提高了药物治疗的安全性和有效性。

药学监护；导管相关血行感染；肾功能不全

导管相关血行感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）指留置中心静脉插管（central venous catheter，CVC）装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。CRBSI不仅与导管类型有关，还与医院规模、置管位置及导管留置时间有关。革兰阳性菌是最主要的病原体［1］。本研究通过对1例导管相关血行感染伴肾功能不全的患者进行药学监护，分析如何结合患者特点、开展针对此类患者的药学监护，为临床药师协助医师制定个体化的给药方案、保障患者的治疗效果及用药安全提供依据。

1　病例资料

患者，男，51岁，体重80kg。因“进行性尿量减少16天”入院。患者于1月前不慎从高处坠落，急诊收住ICU。患者入院诊断为左侧胫腓骨骨折、脑挫伤、蛛网膜下腔出血、右侧肋骨多发骨折、右下肢深静脉血栓，以脱水降颅压、改善微循环、营养脑神经、抗感染等对症支持治疗后患者病情好转转入普通病房治疗。患者于16天前逐渐出现尿量进行性减少，尿色为棕色，全天平均尿量＜800ml，伴有肌酐、肌红蛋白、肌酸激酶进行性升高，以床旁连续性肾脏替代治疗（continu⁃ous renal replacement therapy，CRRT）治疗。患者于此次转入ICU前突发呼吸困难，血氧降低至60%，听诊双肺满布湿啰音，急查血气分析示：氧分压PO244mmHg，乳酸2.4mmol/L，血糖5.6mmol/L，Na+124mmol/L，K+5.1mmol/L，Ca2+1.07mmol/L，血氧饱和度69%，总血红蛋白84g/L。再次转入ICU监护治疗。患者1月内有使用头孢哌酮舒巴坦及氟康唑用药史。

入科查体：神志清，精神差，气管切开处接人工鼻吸氧5L/min，血氧波动于65%～80%。痰液较多，为Ⅱ度黄色粘痰。T 36.5℃，P 130次/分，R 40次/分，BP 185/75mmhg，双肺布满湿啰音，左下肢石膏固定良好，皮温稍高，肌张力不高，足背动脉搏动良好，双下肢肿胀。四肢脊柱发育正常，左下肢石膏固定制动；右下肢肿胀、活动不灵，肌力为1级。入科带入右侧股内静脉穿刺导管（用于CRRT治疗）。实验室检查示：血常规：WBC：26.6×109/L，NEU%：97%，RBC：2.48×1012/L，HGB：86g/L，PLT：461×109/L。血生化：GLU：10.62mmol/L，BUN：17.8mmol/L，CREA：351.9umol/L，UA：674umol/L，K+：5.62mmol/L，Na+：121.7mmol/L，Ca2+：1.89mmol/L，DBIL：9.7μmol/L，γ-谷氨酰基转移酶：167U/L，ALP：205U/L，LDH：350U/L。胸部CT示：右肺上叶空洞形成。入院诊断：1.急性肾衰竭；2.肺部感染；3.胫腓骨干骨折；4.下肢深静脉血栓性静脉炎。

2　治疗过程

患者转入ICU后实验室检查结果显示肌酐及钾离子均高，尿量较少，予以床旁CRRT治疗。患者目前肺部感染诊断明确，转入ICU前痰培养检出肺炎克雷伯菌（产ESBL），考虑患者有头孢哌酮舒巴坦用药史，故根据药敏结果及肌酐清除率，给予美罗培南0.5g，q12h抗感染治疗，另外，患者胸部CT提示右肺上叶空洞形成，疑似真菌感染病灶，加用氟康唑片0.15g qd管饲行抗真菌治疗。

入院第2天，患者夜间发热，体温达38.5℃，痰液较多，呈黄色粘痰，双下肺可闻及湿性啰音，双下肢肿胀。血常规显示：WBC：28.94×109/L，NEU%：98%；白介素-6：1091pg/ml；PCT＞100ng/ml。肾功能检查显示：肌酐：164.1umol/L（CRRT）。治疗方案同前。

入院第3天，患者全天间断发热，最高体温38.1℃。查体时股静脉穿刺处可见环形红斑。血常规示：WBC 46.32×109/L，NE：98%。肾功及离子水平正常（CRRT）。高度怀疑血行感染，送检血培养。

入院第5天，患者间断发热，最高体温39.4℃。血常规示：WBC：13.21×109/L，NEU%：89%。血生化示：CREA：223.1mmol/L，较前无明显增长，暂不行CRRT治疗。患者应用美罗培南后感染控制不佳，考虑患者长期血滤，置管时间长，PCT＞100ng/ml，血行感染可能性大，经验性使用万古霉素0.5g ivgtt q12h抗感染治疗，因患者肾功能不全，药师建议监测万古霉素血药浓度。

入院第7天，患者痰培养显示：鲍曼不动杆菌，抗感染使用停美罗培南，加用头孢哌酮舒巴坦，根据患者肌酐清除率调整剂量为3g q12h。万古霉素血药浓度为11.2mg/L，考虑感染控制有效，不做剂量调整。血常规示：WBC：8.88×109/L，NEU%：79%。肾功示：BUN：29.0mmol/L，CREA：236.8mmol/L。血培养结果回报：检出耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）及少量铜绿假单胞菌。

入院第9天，患者神志清，精神可，未诉明显不适.血常规：WBC：7.37×109/L，NEU%：77%。患者目前体温恢复正常，血象较前期已明显下降，感染得到控制，继续原方案治疗。

入院第13天，目前患者生命体征平稳，转入专科治疗。

3　药学监护点

3.1肾功能不全患者抗生素剂量调整患者入院肺部感染诊断明确，考虑患者此前曾有较长时间的抗生素暴露史，最近一次痰培养结果回报检出肺炎克雷伯菌（产ESBL），且患者目前病情较重，因此临床给予碳青霉烯类抗菌药物美罗培南0.5g ivgtt q12h抗感染治疗。患者入院血生化示CREA：351.9umol/L，根据患者年龄及体重，计算得肌酐清除率为24ml/min，属中度肾功能减退。根据《桑德福抗微生物治疗指南》中肾功能受损成人患者的抗感染药物剂量调整意见，对于行CRRT治疗的患者美罗培南剂量可为1g q12h［2］，且美罗培南为水溶性小分子化合物，部分可经血液透析清除［3］，因此，药师建议美罗培南剂量可调整为1g q12h。

患者经美罗培南抗感染治疗4天后，血象及体温仍居高不下，考虑感染控制不佳，可能为药物未覆盖病原体所致。患者因置管时间较长，PCT＞100ng/ml，血行感染可能性大。依据中华医学会重症医学分会《血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）》，革兰阳性菌是血行感染最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等［4］。鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物，因此使用万古霉素抗感染治疗。根据患者血清肌酐值计算得到其目前肌酐清除率为39ml/min。《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》中推荐，肌酐清除率为40～50ml/min的患者，万古霉素给药剂量为500mg ivgtt q12h［5］。因此，万古霉素给药剂量合理。为确保疗效，降低不良反应，《共识》中推荐，对于肾功能减退的患者应监测血药浓度，建议万古霉素血药谷浓度应保持在10 mg/L以上，对于MRSA引起的复杂感染及重症感染患者，建议将万古霉素血药谷浓度维持在15～20 mg/L［5］。患者万古霉素血药谷浓度为11.2mg/L，考虑感染控制有效，不做剂量调整。

经万古霉素抗感染治疗2天后，患者临床症状及血象均较前明显改善，抗感染治疗有效。《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》中推荐，对于非复杂性血流感染成年患者推荐疗程至少为2周，因此建议继续目前抗感染治疗方案。此时，患者血中检出铜绿假单胞菌，因数量较少，考虑为污染所致，暂不予处理。痰培养结果回报检出鲍曼不动杆菌（MDR），该菌为条件致病菌，且在ICU检出率较高，故需判定其为定植菌还是致病菌。结合患者病史及用药史，患者感染多药耐药的革兰氏阴性菌可能性较大，给予美罗培南后治疗效果欠佳，患者目前肺部感染仍然存在，故判定鲍曼不动杆菌可能为致病菌，因此，将美罗培南调整为头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。

3.2重症感染患者的营养支持患者入院后存在诸多营养风险，如重症感染、血液透析及机械通气等，给予肠内及静脉营养支持。《危重病人营养支持指导意见（2006）》指出，经胃肠道途径供给营养是重症病人首先考虑的营养支持途径［6］。因为它可获得与PN相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较TPN更具有优势，还有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性。对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当增加，目标喂养可达30～35 kcal/（kg·d），否则将难以纠正病人的低蛋白血症。该患者体重约80kg，每日需要约2500kcal热量。该患者每日管饲1500ml瑞素提供约1500 kcal热量，剩余热量由静脉营养提供。患者静脉给予250ml中长链脂肪乳（20%）提供约480Kcal热量，葡萄糖提供约500 Kcal热量，患者所需热卡基本足够。患者伴有急性肾功能衰竭，急性肾衰时由于肾脏排泌蛋白代谢副产物-氮的能力减低，体内大多数必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高。另外，肾功能衰竭时组氨酸合成也减少，会引起体内酶缺乏，血清白蛋白、免疫球蛋白和补体成分均下降，无法进行正常生理活动，而氨代谢产物也大量蓄积体内引起恶性循环，使尿毒症加重。必需氨基酸疗法（EAA疗法）是肾功能衰竭患者主要的营养支持［7］。复方氨基酸9AA渗透压相对较低，必需氨基酸/非必需氨基酸（EAA/NEAA）比值较高，主要包括8种EAA和组氨酸。因此，药师建议应用肾病氨基酸（复方氨基酸9AA）行静脉营养支持。

4　讨论

危重病人发生导管相关感染后，易导致感染性休克或加重器官功能损害，早期的经验性药物治疗就显得很有必要。导管相关感染的初始抗生素应用通常起始于经验性治疗，而初始抗生素药物的选择则需要参照病人疾病的严重程度、可能的病原菌以及当时当地病原菌流行病学特征。该患者怀疑导管相关血行感染时，根据导管相关感染病原微生物的流行趋势及当时当地病原菌流行病学特征对患者可能感染的病原体做出正确判断，及时给予正确的抗菌药物是保证有效治疗的前提。

感染病人特别是重症感染病人的营养支持是目前临床营养支持领域的难题之一。在这类病人，由于感染持续存在，应激亦呈持续状态，蛋白质、糖与脂肪代谢紊乱持续并不断加重，病人始终处于分解代谢状态，一般营养支持方法很难达到改善营养状态的目的。因此，抗感染专业临床药师不能只关注患者的感染症状，应密切观察病情变化，辨证分析不同阶段营养支持的目的，适时调整营养支持方式、营养素给予途径、营养底物需要量和特殊营养底物的供给，以保证重症感染患者的营养需要，促进病情转归。

［1］齐洪武，王政刚，樊丰势，等.中心静脉导管相关血行感染的研究进展［J］.实用医院临床杂志，2009，6（6）：119-121.

［2］桑福德.抗微生物治疗指南［M］.第42版.北京：中国协和医科大学出版社，2013：203-206.

［3］汪复.实用抗感染治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：285-287.

［4］中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）［J］.中国实用外科杂志，2008，28（6）：413-421.

［5］佚名.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）［J］.中国新药与临床杂志，2011，（8）：561-573.

［6］中华医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见（2006）［J］.中国实用外科杂志，2006，26（10）：721-732.

［7］吴肇汉.实用临床营养治疗学［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：395-399.

A

1004-2725（2016）10-0782-03

730050甘肃兰州，甘肃省肿瘤医院药学部（许颖、柴艳冬、雷旭东、范春玲）；730046甘肃兰州，兰州市肺科医院药械科（王兴刚）

柴艳冬，E-mail：121352880@qq.com