韦天全　廖滔

分娩镇痛及高危妊娠的研究现状

韦天全廖滔

分娩镇痛是利用恰当的方法减轻或消除产妇在分娩过程中的疼痛感，恰当的分娩镇痛与产科管理结合能增加自然分娩的比例，降低剖宫产率和分娩并发症的可能。本研究从规范化分娩镇痛及高危妊娠分娩管理操作方法对临床医学的意义上进行阐述，从而为这一领域的研究与探索提供参考。

产妇；分娩镇痛；VBAC；妊娠高血压

分娩时紧张、疼痛导致产妇交感神经的兴奋，儿茶酚胺类物质释放增加，使宫缩抑制和子宫血管收缩，宫缩不协调，使产程延长甚至难产以及其他母儿并发症和产后抑郁症发生率增高［1］，故分娩疼痛增加自然分娩失败，导致剖宫产率增高，对分娩安全造成威胁。目前医学技术的发展，无痛分娩技术和产科助产技术已有很大提高，但如何有效地解决分娩疼痛，同时减少分娩并发症成为临床研究的热点，现综述如下。

1　分娩镇痛研究进展

分娩镇痛起源于1847年，詹姆士·杨·辛普森等首次将三氯甲烷成功地应用于无痛分娩。1992年美国妇产科学院分娩镇痛委员会提出了理想的分娩镇痛要求［2］。1993年以来推崇“可行走性硬膜外分娩镇痛”。上世纪末，美国麻醉医师协会（ASA）制定了“产科麻醉临床实践指南”［3］，在麻醉方法的选择上，由硬膜外注入低浓度局麻药物阻滞传入神经纤维从而阻断疼痛产生路径，抑制或消除疼痛刺激所导致的应激反应，抑制产程中应激激素的分泌。联合阿片类药物芬太尼减少局麻药物的使用量，增加镇痛效果，同时减少局麻药物对运动神经元的阻滞作用［4］。在上世纪末期，英国对临产妇实行硬膜外分娩镇痛的比例达25%以上［5］。90年代后，我国也逐步提倡开展分娩镇痛。美国与加拿大的剖宫产比例低于1/5，欧洲大约在1/10～1/7左右，日本甚至低于1/10，而我国产妇的剖宫产比例高达一半以上，与WHO推荐的低于15%的标准还有较大差距［6］。

2　分娩镇痛的意义

产程潜伏期疼痛主要以副交感神经区域出现疼痛，如下腹部与腰背部等部位，由于牵拉而引起的内脏痛。产程活跃期主要疼痛部位会集中出现于耻骨联合部位，定位明显，疼痛剧烈，无法控制，体表出汗，心跳加快，血氧含量会减少，出现酸中毒，同时伴有血压升高等可见性变化。由于疼痛的持续性，在心理上产妇容易产生恐惧与焦虑，严重时甚至导致产后抑郁与精神损伤。分娩镇痛能减少产妇在生产时的疼痛与恐惧感，避免疼痛带来的各种不利影响［7］，同时提高自然分娩率，减少剖宫产和提高分娩过程的母婴安全性。分娩镇痛也是现代优生医学的发展方向，具有很好的临床意义和推广价值。分娩镇痛中应遵循安全、有效、迅速、灵活的准则。

3　分娩镇痛的方法

在产妇分娩过程中，分娩镇痛的方法分为非药物性、药物性镇痛两大类，不同方法的镇痛效果也不尽相同。

3.1非药物性分娩镇痛非药物性的分娩镇痛方法主要包括持续分娩支持、穴位按摩和针刺镇痛法、水中分娩法等。虽然非药物性的分娩镇痛有诸多的优点，但是，由于产妇对该方法的认识不足，医疗人力资源的欠缺，导致其在临床上应用较少，甚至无法持续下去［8］。

3.2药物性分娩镇痛药物性镇痛有局部药物浸润、笑气吸入镇痛、静脉注射镇痛、椎管内阻滞麻醉镇痛法等。局部麻醉药浸润镇痛法无法全产程镇痛，宫颈旁注射药物将导致子宫肌张力增加，引起血管收缩，使胎盘血流灌注减少，引发胎儿心率减缓［9］。笑气吸入镇痛适用量少，其镇痛效果不好。目前公认的分娩镇痛方法是硬膜外阻滞麻醉，其镇痛效果良好且对母婴影响较小。早期的分娩镇痛仅用单次硬膜外腔或鞘内注入局麻药，镇痛时间较短。目前连续硬膜外阻滞主张使用低浓度的局麻药，能满足分娩全过程的镇痛要求。自控镇痛泵（PCEA）根据患者的个性化需求连续而低浓度的给药，更能满足产妇生产过程中的镇痛需求［10］。PCEA已得到美国妇产科和新生儿护士协会的认可［11］。分娩镇痛应该减轻对产妇运动神经元的阻滞，保留下肢活动的能力。因此，有效地“可行走的分娩镇痛”已成为众多临床专家的共识。目前常用的麻醉镇痛药物有以下几种。

3.2.1盐酸罗哌卡因。纯左旋体长效酰胺类局部麻醉药物，脂溶性较低，血浆清除率较高而半衰期较短，既能作为麻醉药物在临床上使用，又有镇痛效果。一般大剂量时用于手术麻醉剂，小剂量时用于临床镇痛且对运动神经阻滞作用较小。因其对心血管系统和中枢神经系统毒性低，从而更加适用于显著减轻疼痛而又不影响下肢活动的分娩镇痛［12］。

3.2.2阿片类镇痛药。阿片类镇痛药可以与不同部位神经元的阿片受体结合而镇痛。有研究表明，人体内的阿片受体分类、分布与作用机制和实验动物十分相近［13］。芬太尼是人工合成的强效麻醉性镇痛药物，作用机制与吗啡相似，但作用强度要远高于吗啡，它渗透硬脊膜后激动脊髓相应节段的阿片受体，提高了痛阈。该药作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，使用小剂量的芬太尼硬膜外注射用于分娩镇痛对胎儿心率、新生儿呼吸几乎没有影响［14］。

3.2.3盐酸罗哌卡因与芬太尼的联用。两种药物的联合使用，镇痛起效时间更快、效应更强，可以减少各自的使用剂量，降低不良反应的发生。研究发现，低浓度的盐酸罗哌卡因辅以镇痛药用于硬膜外分娩镇痛，镇痛效果理想，各产程时间无明显变化，亦不增加不良反应［14］。但高浓度的盐酸罗哌卡因可能导致运动神经元阻滞，影响产妇的下肢活动能力。1995年，Co⁃lumb等在产科分娩镇痛研究的基础上，采用序贯增减法得到半数镇痛有效的麻醉药物浓度（半数有效浓度，EC50），并提出最低麻醉药浓度（MLAC）的新概念。1999年，McClellan等［15］认为阿片类药复合局麻药，可增强后者在硬膜外镇痛中的效果。如何才能达到两者最佳的配比，这也将是今后试验的一个目标。

4　剖宫产术后阴道分娩（VBAC）

4.1VBAC的概念1926年Kerr推出子宫下段横切口的剖宫产术，这种术式大大降低了产妇子宫破裂的比例，因而支持VBAC的临床医生迅速增多。1978年维尔和吉布斯报道，德州大学圣安东尼奥分校（UTSA）对有剖宫产史再次妊娠的产妇进行阴道试产，成功率超过4/5。自1980年美国提出VBAC的概念，1982年的VBAC率仅为3.5%，1993年VBAC的成功率已经超过1/4［16］。临床数据表明，VBAC成功率为85.0%～87.5%［17］。但疤痕子宫属于一种病理状态，阴道试产的风险较高。目前相对安全的对策为，严格执行VBAC的适应征，产程中进行分娩镇痛并严密监护，随时处理存在问题，必要时行急症剖宫产.

4.2VBAC的影响因素

4.2.1子宫下段疤痕愈合情况。有文献报道，子宫下段横切口剖宫产术后，再次妊娠经阴道试产子宫破裂的概率约为1.5%［18］，下段纵切口和传统切口剖宫产术后，再次妊娠经阴道试产时子宫破裂的比例相对较高。前次剖宫产手术中缝合操作的熟练程度对切口的愈合影响较大，切口不齐或过长、缝合时松密程度不一、手术操作时间过长、子宫下段过薄等均不利于切口愈合。子宫下段切口的愈合还与前次手术时间间隔长短相关，Hasbargen等利用MRI影像学技术，观察剖宫产术后子宫切口的愈合情况，发现剖宫产术后子宫切口愈合最佳时期是2～3年。

4.2.2宫颈成熟度。如果子宫颈处于成熟状态，规则的子宫收缩与子宫颈的扩张同步进行，这可显著降低子宫颈扩张的阻力，降低子宫下段疤痕拉长变薄的风险，避免宫颈撕裂伤、疤痕子宫破裂及产后出血等严重并发症的发生。

4.2.3胎儿大小。亚当弩等人的研究表明，骨盆正常的产妇，当胎儿体重大于3.7kg时，经阴道试产的成功率要降低一半，所以选择经阴道试产的胎儿体重最好要小于3.5kg。

4.2.4剖宫产次数。塔赫辛等人的［19］研究提示，有一次剖宫产史的再次妊娠，经阴道试产成功比例要明显高于有过二次剖宫产史的产妇，但发生疤痕子宫破裂的概率会明显降低。考伊等人的［20］研究也表明，剖宫产次数大于两次的再次妊娠产妇，子宫破裂发生的概率要明显高于一次剖宫产史。

4.2.5既往经阴道分娩史。莫法特等人［21］对有经阴道分娩史和有剖宫产史的再次妊娠孕妇行经阴道试产进行对比研究，结果表明，有阴道分娩史者试产的成功率较高，子宫破裂发生的概率降低（0.2%VS 1.1%）。

4.2.6孕妇体重。卡罗尔等认为，以90kg为分界值，体重大的阴道试产者，其阴道自然分娩的成功率明显低于体重小的产妇，且产后切口感染发生的可能性随体重增加而增加，严重影响到子宫切口的愈合，同时也增加了妊娠期糖尿病、巨大儿和头盆不称的发生概率［22］。

4.2.7先露头高低。先露头高，头盆不称的几率就大，手术的可能越大。因此，选择足月妊娠经阴道分娩的胎头要入盆。

4.2.8使用米索前列醇和前列腺素类药物。有研究表明，使用前列腺素类药物会促进宫颈成熟，使子宫破裂的概率增加约1/40，比择期再次剖宫产术发生子宫破裂的风险增加了14倍

5　妊娠高血压综合征（妊高征）

妊高征是以高血压、蛋白尿、浮肿为主要症状的妊娠期特有疾病。重度妊高征可导致肾功能障碍、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓等严重妊娠合并症的发生，严重影响母婴的健康，是孕产妇和围产儿死亡的主要原因，我国妊高征的发生率约为9.4%，国外文献报道7%～12%。妊娠高血压综合征的病因仍不清楚。妊高征的孕产妇经系统的治疗后，如果仍然无法控制病情，这时就应及时终止妊娠、娩出胎盘，避免出现更严重的结局。关于妊高征终止妊娠的方式目前仍有争议，有学者对妊高征的患者实施分娩镇痛的尝试，但因进入产程后血压可能出现剧烈波动，所以有些学者建议直接行剖宫产手术终止妊娠。近年来，有些学者认为妊高征患者产程进展较快，增加剖宫产并无必要，原因在于：虽然中度妊高征孕妇的胎盘灌流减少，可能导致养分供给不足造成胎儿发育滞后，但在经阴道分娩的过程中，母体的宫缩挤压胎儿胸廓造成被动的收缩和扩张，有助于胎儿呼吸运动的建立，有效排出胎儿呼吸道内的羊水，并减少新生儿吸入性肺炎的发生，这些对于新生儿来说是大有裨益的。

6　小结

如何有效减轻产妇的分娩疼痛，减少产妇分娩风险、有效保证新生儿的健康，是目前产科研究的热点。因此，相信随着临床药物的研发，诊疗手段的进步，疤痕子宫妊娠、妊高征患者的分娩镇痛和安全分娩必将成为一项适宜的临床技术。

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A

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545001广西柳州，广西科技大学附属柳州市妇幼保健院麻醉科

韦天全，E-mail：doctorwtq@163.com