周露莎，沈鸣雁，卢芳燕，李庆刚

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州　310009)



·个案护理·

自身免疫性胰腺炎合并多系统诺卡菌感染1例的护理

周露莎，沈鸣雁，卢芳燕，李庆刚

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

关键词：自身免疫性胰腺炎；感染；诺卡菌；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.039

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是自身免疫炎症介导，以胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化，影像学检查表现为胰腺肿大和胰管不规则狭窄，血清IgG4水平升高，类固醇激素疗效显著为主要特征的一种特殊类型的胰腺炎[1]。AIP患者自身免疫功能受损，极易并发感染[2]。诺卡菌是一种罕见的真菌，主要通过呼吸道、皮肤黏膜、消化道进入体内发病,病死率高达45%～60%，播散性感染性为30%[3]。2015年1月，本院外科收治1例AIP合并多系统诺卡菌感染患者，入院时病情危重，同时有急性呼吸衰竭、腹腔感染、严重营养不良，经对症治疗和护理，好转出院。现将护理报告如下。

1病例简介

患者，女，61岁。因“反复咳嗽伴咳痰一月余，腹痛、腹胀20余天”于2015年1月17日入院，诊断为I型AIP，符合AIP诊断标准国际共识[4]。患者主诉胸痛、腹痛、膝关节痛，咳嗽剧烈，痰不易咳出，入院查体：体温39.2℃，心率121次/min，血压152/92 mmHg，SpO287%，疼痛评分(数字评分法)5分，双肺可闻及痰鸣音、湿啰音，腹部膨隆，左侧腹部压痛阳性，无反跳痛，双下肢中度凹陷性水肿。血液检查：白细胞18×109/L，C-反应蛋白324.9 mg/L，白蛋白23.7 g/L，血红蛋白70 g/L,pH 7.52，PO250 mmHg，PCO242.5 mmHg，血肌酐120 μmol/L，尿素氮8.9 mmol/L，血IgG4 4.2 g/L，血淀粉酶 498 U/L。腹部CT提示胰腺头部及体尾部多发囊性灶，胸腔彩超报告中等量积液。既往有胃溃疡病史12年，干燥综合征1年。入院后予禁食、补液、抑酶、抗感染、化痰、营养治疗，1月21日行胸腔穿刺引流术。1月22日行胰腺囊肿穿刺引流术。1月25日胰腺囊肿引流液和痰液培养均提示诺卡菌属，予磺胺甲恶唑和亚胺培南-西司他丁二联治疗。治疗期间，护士严密监测病情，加强呼吸道管理，保持胰腺囊肿引流通畅，做好疼痛护理、心理护理和营养支持，患者病情逐渐好转。于2月17日出院。随访3月，恢复良好。

2护理

2.1急性呼吸衰竭护理患者入院时呼吸急促，SpO2为87%，自觉呼吸乏力。干燥综合征会导致呼吸道黏膜干燥，加重痰液黏稠，咳出困难。持续的低氧血症抑制心脏收缩,易诱发低氧性脑病及多器官功能衰竭而死亡[5]。保持呼吸道通畅，改善低氧症状。面罩吸氧8 L/min，严密观察患者心率、血压、呼吸、SpO2等变化，及时送检动脉血气分析，根据氧分压变化调整氧流量。安置患者高半卧位休息，每小时协助翻身叩背，指导深呼吸和有效咳嗽，及时送检痰液标本。遵医嘱输液、解痉、化痰治疗。落实上述措施1 d后，本例患者SpO2进行性上升至95%，呼吸乏力逐渐好转，护士予指导进行缩唇呼吸，增加呼吸肌强度，从而改善通气功能；4 d后,胸腔彩超提示左侧胸腔大量胸腔积液，行左侧胸腔穿刺置管引流，首次放液时密切关注生命体征变化，尤其是SpO2，引出800 ml淡黄色胸水后予夹管，2 h后持续开放引流；6 d后，SpO2上升到97% 以上，咳嗽、咳痰明显减少，肺部体征好转，予双鼻塞2 L/min吸氧，安全度过急性呼吸衰竭期。

2.2胰腺囊肿穿刺引流护理针对本例患者病情，在B超引导下行胰腺囊肿穿刺，置入胰腺囊肿穿刺引流管1根。穿刺完成后，护士及时送检引流液标本，协助医生尽早明确诊断。经皮胰腺囊肿穿刺引流管的特点是管径细、质地硬，局部弯曲折叠后易发生断裂。对此，在穿刺管下方腹壁皮肤上外贴康惠尔透明贴，再用3 M透气薄膜井字抬高法将穿刺管平行固定于透明贴上，有效避免局部皮肤受压。胰腺囊肿引流液为暗褐色脓性粘稠液体，每小时挤压引流管。引流3 d后，护士及时发现引流管内持续4 h无液体引出，报告医生，考虑管道堵塞，予10 ml注射器抽取0.9%氯化钠溶液低压冲管后恢复通畅。引流6 d后，拔除胰腺囊肿穿刺引流管，穿刺点局部用纳米银敷料+灭菌透气薄膜严密覆盖。

2.3用药护理

2.3.1预防肾功能不全磺胺类制剂是治疗诺卡菌感染的首选药物[6]。近年来，诺卡菌对磺胺甲恶唑的耐药率呈上升趋势，耐药率达43%[7]。对此，予磺胺甲恶唑片1.92 g口服+亚胺培南-西司他丁1.5 g静脉滴注联合用药。磺胺甲恶唑是乙酰化代谢物，具有肾毒性，可出现血尿、尿痛、尿闭等[8]。患者入院时存在肾功能轻度受损，用药期间，维持每日入量大于2 500 ml，保持24 h尿量在2 000 ml左右。动态观察肾功能变化，密切关注尿色、尿量。用药14 d后，患者体温从39.3℃下降至38.0℃以下，白细胞下降至11.2×109/L,C-反应蛋白下降至39.6 mg/L，血肌酐和尿素氮无明显上升趋势，未发生肾功能不全。

2.3.2预防消化道出血糖皮质激素是治疗AIP的首选药物，对AIP缓解率高达98%～100%[9]。磺胺甲恶唑会干扰叶酸代谢，导致血小板减少，影响凝血功能。患者既往有胃溃疡病史，此次联合使用甲强龙和磺胺甲恶唑片，警惕患者发生出血，尤其是消化道出血。密切关注患者皮肤黏膜情况、腹部体征、血红蛋白变化、大便颜色。服药第6天，本例患者解咖啡色糊便200 g,粪常规提示大便隐血(+++)，予泮托拉唑钠静脉滴注，改温凉流质饮食，5 d后大便隐血(+)，8 d后大便隐血(-)，未出现其他部位出血。

2.4严密防范诺卡菌播散感染Izawa等[10]发现，诺卡菌侵入人体后有发生播散感染的风险，可经穿刺点发生针道播散，引起皮下结节伴有瘘管形成。本例患者有局部抽血、肌内注射、中心静脉穿刺、胸腔穿刺和胰腺囊肿穿刺，对此，采取针对性的预防性措施。床边张贴“勤洗手”标识，床尾悬挂爱护佳快速手消毒液，医务人员除做好自身手卫生，指导患者及家属掌握7步洗手法。每4 h观察右颈内中心静脉穿刺点、引流管穿刺点周围皮肤有无红肿、疼痛、渗液等情况，出现渗液时及时换药。抽血、肌内注射部位轮换进行，严格按照无菌操作规程，延长按压时间为10 min。干燥综合征使患者口腔唾液腺萎缩，分泌减少，易发生口腔溃疡和真菌感染，每班观察口腔黏膜情况，每天4次口腔护理，保持口腔黏膜湿润和完整。此外，诺卡菌还可通过血行播散转移到脑部引起相应的神经系统症状，一旦发生，死亡率为75%[11]。当患者出现头痛、头晕、呕吐、意识改变、定向力障碍等颅内神经系统症状，护士应考虑到颅内感染的可能性，立即报告医生。本例患者住院期间未发生诺卡菌播散感染。

2.5疼痛护理患者入院时主诉胸痛、腹部胀痛、双膝关节痛，疼痛评分为5分。予做好双膝保暖，早晚使用40～50℃温水足浴，以松弛双下肢肌肉，缓解膝关节不适。遵医嘱每6 h予帕瑞昔布钠注射液40 mg静脉注射，急性呼吸衰竭期避免使用抑制呼吸的阿片类止痛剂。观察腹部体征变化，每天3次予莫沙必利片5 mg+西甲硅油乳剂15滴胃管内注入，改善腹胀情况。10 d后，患者疼痛评分2分，予停用止痛剂，实施音乐疗法，通过播放患者喜爱的越剧片段，转移注意力。

2.6营养支持本例患者机体处于严重免疫力低下及高分解状态。入院时测BMI为18.0,白蛋白23.7 g/L,血红蛋白70 g/L,营养风险筛查2002(NRS 2002)评分[12]为4分，具有高营养风险。营养科医生会诊，制定个性化营养支持方案。禁食期间予静脉高营养联合使用奥曲肽注射液，营养支持的同时减少胰腺外分泌量，有效预防胰腺并发症[13]。入院第7天，予百普力肠内营养混悬液500 ml经鼻胃管内注入，护士评估患者有咳嗽，听诊肠鸣音1～2次/min，存在误吸风险，因此，肠内营养期间，床头抬高大于45°，输注速度从30 ml/h逐步增加到60 ml/h，每2 h检查胃内残留量，如胃内残留量>150 ml予暂停喂养2 h。鼻饲第4天，改低脂半流饮食，患者每餐食稀饭50 g，予联合口服安素肠内营养粉剂营养支持。经过积极干预，患者BMI上升至19.2，白蛋白上升至30.7 g/L，未发生误吸等不良事件。

3小结

AIP合并多系统诺卡菌感染临床罕见，病情重，病死率高。护理上严密观察病情变化，做好呼吸道管理，及时有效逆转呼吸衰竭，保持胰腺囊肿穿刺引流管通畅，规范使用抗诺卡菌药物，做好药物不良反应的观察和护理，严密防范诺卡菌播散感染，结合营养支持，促进患者最终康复。

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作者简介：周露莎(1990-)，女，本科，护师.

收稿日期：2016-01-14

通信作者：沈鸣雁，浙江大学医学院附属第二医院

中图分类号：R473.57

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)06-0609-03